韓登俊 梁 勇 黃鳳鳴 曽 翔 付光慶

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院泌尿外科，自貢市 643000，E-mail：handengjun@163.com)

臨床創(chuàng)新

經(jīng)腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除治療上尿路移行細(xì)胞癌的效果觀察

韓登俊 梁 勇 黃鳳鳴 曽 翔 付光慶

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院泌尿外科，自貢市 643000，E-mail：handengjun@163.com)

目的 探討經(jīng)腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除治療上尿路移行細(xì)胞癌的技術(shù)要點(diǎn)，并評(píng)價(jià)其療效。方法 15例上尿路移行細(xì)胞癌患者，均施行經(jīng)腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)，觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥情況。結(jié)果 15例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；手術(shù)時(shí)間130～210 min，平均155 min；術(shù)中出血量20～70 ml，平均30 ml；平均住院時(shí)間5.5 d；術(shù)后組織病理檢查結(jié)果均為尿路上皮癌。15例患者均好轉(zhuǎn)出院，無(wú)死亡病例。平均隨訪(fǎng)9個(gè)月，術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行彩超及膀胱鏡檢查，均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)表現(xiàn)。結(jié)論 經(jīng)腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除治療上尿路移行細(xì)胞癌是一種安全有效的微創(chuàng)方法，具有良好的應(yīng)用前景。

上尿路移行細(xì)胞癌；輸尿管腫瘤；腎盂腫瘤；腹腔鏡；腎輸尿管切除術(shù)

上尿路移行細(xì)胞癌(upper urinary tract transitional cell carcinoma，UUT-TCC)是指起源于腎盂和輸尿管移行上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其中腎盂癌約占尿路上皮腫瘤的5%，輸尿管癌約1%～2%，腎盂癌及輸尿管癌90%以上為移行性細(xì)胞癌。由于輸尿管和腎盂壁薄，血運(yùn)豐富，易浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移，約20%～50% 的上尿路腫瘤伴發(fā)膀胱癌[1]。上尿路腫瘤治療以手術(shù)為主，常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)方式需腹腔鏡切除腎臟，然后再于患側(cè)下腹開(kāi)放切口或經(jīng)尿道電切的方法進(jìn)行膀胱袖狀切除。隨著近年來(lái)腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已成為治療上尿路移行細(xì)胞癌安全、有效、常規(guī)的手術(shù)操作方式[2]。本研究對(duì)15例上尿路移行細(xì)胞癌患者行經(jīng)腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組15例上尿路移行細(xì)胞癌患者，均為我院2012年6月至2014年12月收治患者，其中男11例，女4例，年齡41～77(59±18)歲，其中輸尿管癌9例，腎盂癌6例，左側(cè)7例，右側(cè)8例。10例因無(wú)痛性肉眼血尿就診，4例因腰痛就診，1例因體檢發(fā)現(xiàn)腎積水就診。所有患者均行泌尿系彩超檢查、增強(qiáng)CT及尿路成像檢查，其中4例行逆行上尿路造影檢查。所有患者均行膀胱鏡檢查以排除膀胱腫瘤，10例患者行腎動(dòng)態(tài)顯像、腎小球?yàn)V過(guò)率測(cè)定顯示對(duì)側(cè)腎功能正常。所有患者均行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，其中2例尿液中發(fā)現(xiàn)移行細(xì)胞腫瘤。9例輸尿管腫瘤均行輸尿管鏡檢查，其中7例成功活檢證實(shí)為移行細(xì)胞癌，2例在輸尿管鏡下發(fā)現(xiàn)輸尿管占位但未能活檢；1例腎盂腫瘤行輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)腎盂簇狀新生物。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除膀胱腫瘤和泌尿道以外的器官轉(zhuǎn)移腫瘤的病例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械：德國(guó)KARL STORZ高清腹腔鏡、強(qiáng)生超聲刀(型號(hào)：GEN11)、吸引器、持針器、分離鉗。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前行CT、尿路造影等檢查了解腫瘤位置，臨近組織器官毗鄰關(guān)系，增強(qiáng)CT或腎動(dòng)態(tài)顯像了解對(duì)側(cè)腎功能情況。

1.2.3 手術(shù)方法：15例患者術(shù)前均留置尿管及胃腸減壓管，氣管插管全身麻醉，取患側(cè)抬高70°斜臥位，常規(guī)消毒鋪巾。臍下緣處切開(kāi)皮膚，穿刺氣腹針，充注二氧化碳?xì)怏w建立氣腹，穿刺置入腹腔鏡，直視下于臍與肋弓中點(diǎn)連線(xiàn)的中外l/3處和臍與髂前上棘連線(xiàn)的中外1/3處置入trocar，放入操作器械。用超聲刀切開(kāi)升(降)結(jié)腸旁溝的側(cè)腹膜，找到輸尿管，切開(kāi)范圍從結(jié)腸肝曲(脾曲)至髂血管，游離輸尿管至髂血管處(阻斷腎動(dòng)脈后及時(shí)夾閉輸尿管，避免腫瘤種植)。右側(cè)沿下腔靜脈外側(cè)緣剪開(kāi)，清除右側(cè)生殖靜脈外側(cè)的脂肪結(jié)締組織及下腔靜脈外側(cè)脂肪結(jié)締組織，在Gerota筋膜后葉與背部肌肉間隙游離，顯露出右腎蒂；左側(cè)沿腹主動(dòng)脈旁游離 ，清除左側(cè)生殖靜脈外側(cè)脂肪結(jié)締組織，沿左側(cè)生殖靜脈游離，顯露出左腎蒂。先游離出腎動(dòng)脈，使用Hem-o-lock夾閉腎動(dòng)脈(近心端2枚，遠(yuǎn)心端1枚)，剪斷腎動(dòng)脈；在髂血管處使用Hem-o-lock夾閉輸尿管。游離腎靜脈，使用Hem-o-lock夾閉腎靜脈(近心端2枚，遠(yuǎn)心端1枚)，剪斷腎靜脈。改平臥位，并使頭低腳高，常規(guī)消毒鋪巾，直視下于臍下5 cm雙側(cè)腹直肌外側(cè)緣穿刺另2個(gè)操作鞘，置入操作器械，游離輸尿管下段至壁內(nèi)段。經(jīng)尿管行膀胱注水，待膀胱充盈后，沿輸尿管周?chē)虚_(kāi)膀胱漿膜層和肌層，見(jiàn)到膀胱黏膜，經(jīng)尿管放出膀胱內(nèi)液體，待膀胱肌肉松弛后，牽拉輸尿管使輸尿管開(kāi)口及周?chē)螂尊つけ┞?，使用Hem-o-lock夾閉暴露的輸尿管開(kāi)口及膀胱黏膜，在Hem-o-lock以下切斷膀胱黏膜，使用2-0可吸收線(xiàn)分層縫合膀胱，重新行膀胱注水確認(rèn)是否漏尿。于患側(cè)下腹切開(kāi)皮膚、皮下組織，打開(kāi)腹膜，將切除標(biāo)本完整取出體外，創(chuàng)腔留置盆腔引流管及腎周引流管固定，分層縫合切口，紗布覆蓋。

1.3 觀察項(xiàng)目 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等情況。

2 結(jié) 果

15例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)，術(shù)后組織病理檢查結(jié)果均為尿路上皮癌。手術(shù)時(shí)間130～210 min，平均155 min。術(shù)中出血量20～70 ml，平均30 ml，均未輸血。患者術(shù)后1 d開(kāi)始飲水并拔除胃管，2～3 d開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食并下床活動(dòng)，3～4 d拔除創(chuàng)腔引流管，術(shù)后平均住院時(shí)間5.5 d。15例患者均好轉(zhuǎn)出院，無(wú)死亡病例，術(shù)后均無(wú)腸梗阻、腸粘連并發(fā)癥發(fā)生?；颊咝g(shù)后平均隨訪(fǎng)9個(gè)月，術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行彩超及膀胱鏡檢查，均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

3 討 論

傳統(tǒng)開(kāi)放腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)是治療上尿路移行細(xì)胞癌的金標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)采用腰部切口切除腎臟，下腹部切口切除輸尿管，膀胱袖狀切除。該手術(shù)方式手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥較多。隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的逐步成熟，腔鏡手術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)成為主流。Clayman等[3]于1991年首次報(bào)道腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，該術(shù)式可減少術(shù)中出血、減輕術(shù)后疼痛、降低圍術(shù)期并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，并且術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀，使得腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)在一些大型的醫(yī)療中心成為上尿路移行細(xì)胞癌治療的新標(biāo)準(zhǔn)。Rassweiler等[4]對(duì)比分析了1991至2004年間MEDLINE收錄的1 365例腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)治療腎盂或輸尿管移行細(xì)胞癌，顯示腔鏡組手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于開(kāi)放組，術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但腔鏡組術(shù)中出血量和術(shù)后康復(fù)時(shí)間顯著少于開(kāi)放手術(shù)組。Favatetto等[5]也指出上尿路移行細(xì)胞癌行開(kāi)放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)在膀胱內(nèi)腫瘤的復(fù)發(fā)方面無(wú)差異。Gill等[6]報(bào)告腹腔鏡下根治性腎輸尿管全切術(shù)與開(kāi)放手術(shù)療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)中出血、術(shù)后進(jìn)食、鎮(zhèn)痛用藥、術(shù)后活動(dòng)及住院時(shí)間等方面明顯優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，因而有望取代開(kāi)放手術(shù)。

上尿路移行細(xì)胞癌的腹腔鏡手術(shù)方法較多，區(qū)別主要在于手術(shù)入路、腎蒂處理方式、輸尿管末端處理等方面的不同。腹腔鏡手術(shù)中使用直線(xiàn)切割器(Endo-GIA)處理腎蒂血管操作較方便，但Chan等[7]對(duì)565例行腹腔鏡腎切除術(shù)時(shí)用直線(xiàn)切割器處理腎蒂，發(fā)現(xiàn)1.7%的患者出現(xiàn)大出血等意外，且直線(xiàn)切割器費(fèi)用較高。在處理輸尿管末端的方法上，既往均在腹腔鏡下游離末端后行壁段切除，優(yōu)點(diǎn)在于切除腎盂輸尿管完全在閉合下進(jìn)行，無(wú)尿液外流及盆腔腫瘤種植發(fā)生，但由于操作相對(duì)盲目，局部切除不徹底，影響療效[8]。在腎盂腫瘤行腎臟切除后，離斷輸尿管，將輸尿管導(dǎo)管置入遠(yuǎn)心端輸尿管進(jìn)入膀胱，將輸尿管和導(dǎo)管緊密捆綁，換截石位，膀胱鏡鏡下?tīng)坷斈蚬軐?dǎo)管，將遠(yuǎn)心端輸尿管拖入膀胱，經(jīng)尿道行輸尿管口袖狀切除，將遠(yuǎn)心端輸尿管(包括輸尿管壁內(nèi)段及輸尿管口周?chē)つ?經(jīng)尿道牽拉出。此種方式不適用于輸尿管腫瘤，且有切除不完全的可能，此外若輸尿管內(nèi)有腫瘤病灶，則易導(dǎo)致腫瘤種植。陳策等[9]先取截石位，膀胱鏡下從患側(cè)輸尿管開(kāi)口插入輸尿管導(dǎo)管，在導(dǎo)管的指引下用電切環(huán)處理輸尿管口周?chē)陌螂尊つぃ@輸尿管導(dǎo)管切除輸尿管末端，拔除輸尿管導(dǎo)管，撤出電切鏡，留置尿管，再取健側(cè)臥位，行腎臟及輸尿管切除。此手術(shù)方法需從截石位到側(cè)臥位，重新消毒鋪巾，耗時(shí)長(zhǎng)，且術(shù)中沖洗液外滲易增加腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)。Xylinas等[10]報(bào)告輸尿管遠(yuǎn)端切除經(jīng)膀胱內(nèi)途徑、開(kāi)放膀胱外途徑和內(nèi)鏡下途徑治療上尿路移行細(xì)胞癌，顯示三種途徑在生存時(shí)間方面無(wú)明顯差異，但內(nèi)鏡下途徑行輸尿管遠(yuǎn)端切除有膀胱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。Macejko等[11]研究指出，上尿路移行細(xì)胞癌手術(shù)中因膀胱袖狀切除不徹底，導(dǎo)致術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30%～64%。因此，對(duì)于輸尿管遠(yuǎn)端的有效切除是必要的[12-13]。經(jīng)腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)術(shù)前留置胃管，避免胃腸脹氣影響手術(shù)視野；(2)切口小，且腹腔鏡的放大作用使手術(shù)操作更精細(xì)，術(shù)中出血少，副損傷幾率低，并發(fā)癥少，且能降低圍術(shù)期并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀；(3)經(jīng)腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)無(wú)尿液溢漏，避免了腫瘤種植；(4)手術(shù)在密閉的腹腔中進(jìn)行，僅在取腎時(shí)打開(kāi)腹腔，內(nèi)臟暴露時(shí)間短，對(duì)內(nèi)環(huán)境干擾小且胃腸未暴露于體外，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快。

本研究在手術(shù)過(guò)程中有如下體會(huì)：(1)手術(shù)開(kāi)始時(shí)取患側(cè)抬高70°斜臥位，將健側(cè)下腹一并消毒，避免變更為平臥位時(shí)二次消毒鋪巾，節(jié)約時(shí)間，切除輸尿管末端時(shí)取平臥位，并使頭低腳高，使盆腔暴露充分；(2)夾閉并剪斷腎動(dòng)脈后，在髂血管處使用Hem-o-lock夾閉輸尿管，避免腫瘤種植；(3)剝離膀胱黏膜層前，經(jīng)尿管行膀胱注水，膀胱充盈保持膀胱張力，有利于沿輸尿管周?chē)虚_(kāi)膀胱漿膜層和肌層；(4)打開(kāi)膀胱漿膜層和肌層后，經(jīng)尿管釋放膀胱內(nèi)液體，膀胱肌肉松弛，膀胱黏膜張力下降，顯露出的輸尿管開(kāi)口及膀胱黏膜在牽拉輸尿管時(shí)使用Hem-o-lock夾閉、切斷，使用2-0可吸收線(xiàn)縫合膀胱，可降低術(shù)后腫瘤膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)；(5)未使用金屬吻合釘閉合膀胱，避免了金屬吻合釘導(dǎo)致形成結(jié)石；(6)分層縫合膀胱后經(jīng)尿管膀胱注水，未見(jiàn)漏尿，確保膀胱縫合可靠。經(jīng)腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)的難點(diǎn)在于輸尿管末端處理方式上。由于膀胱黏膜層較薄，切開(kāi)膀胱漿膜層和肌層易損傷膀胱黏膜，膀胱內(nèi)液體滲漏，從而導(dǎo)致腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn)。因此不能將輸尿管開(kāi)口周?chē)螂尊つこ浞钟坞x暴露，只能夾閉切斷膀胱黏膜和部分膀胱肌肉。若保留膀胱肌肉層過(guò)多，可能出現(xiàn)Hem-o-lock不能滿(mǎn)意夾閉暴露出的輸尿管開(kāi)口及膀胱黏膜?？p合膀胱時(shí)，如果出現(xiàn)膀胱黏膜和肌層界限不清，可在保障膀胱黏膜對(duì)合的情況下，行膀胱全層縫合，另在膀胱肌層適量加固縫合，膀胱注水后觀察有無(wú)漏尿。

經(jīng)腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除治療符合微創(chuàng)手術(shù)治療上尿路移行細(xì)胞癌的需求，短期隨訪(fǎng)效果好，是一種安全有效的方法，具有良好的應(yīng)用前景，其長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步隨訪(fǎng)驗(yàn)證。

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韓登俊(1982～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系腫瘤的診治。

梁勇(1963～)，男，本科，主任醫(yī)師，研究方向：泌尿系腫瘤的診治，E-mail：liangyong6619@126.com。

R 737.13

B

0253-4304(2016)05-0729-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.40

2015-12-01

2016-02-28)