秦海燕

(青海省交通醫(yī)院耳鼻喉科，西寧市 810008，E-mail：1041431397@qq.com)

論著·臨床研究

支撐喉鏡下聲門暴露困難的影響因素分析

秦海燕

(青海省交通醫(yī)院耳鼻喉科，西寧市 810008，E-mail：1041431397@qq.com)

目的 探討支撐喉鏡下聲門暴露困難的影響因素。方法 選擇行支撐喉鏡下喉手術的87例患者，根據(jù)術中聲門暴露分級將患者分為觀察組(聲門暴露困難組)和對照組(非聲門暴露困難組)，比較兩組患者的年齡、性別、身高、體重指數(shù)、頸周長、頭頸最大仰伸度、張口度、舌骨-下頜骨頦下角距離、胸骨上窩-頦下角距離、甲狀軟骨上切跡-下頜骨頦下角距離(TMD)、上切牙-甲狀軟骨距離，上切牙-胸骨距離和Friedman舌根(FTP)分級，采用logistic回歸分析篩選聲門暴露困難的影響因素。結果 聲門暴露困難9例，聲門暴露不困難78例。觀察組的張口度、最大仰伸度及TMD小于對照組(P<0.05)，而FTP分級高于對照組(P<0.05)。Logistic回歸分析結果顯示，F(xiàn)TP分級Ⅲ、Ⅳ級為聲門暴露困難的獨立危險因素，而TMD則為保護因素(P<0.05)。結論 術前測量患者的TMD和進行FTP分級，對預測患者是否為支撐喉鏡下聲門暴露困難有重要意義。

聲門暴露；支撐喉鏡；影響因素；甲狀軟骨上切跡-下頜骨頦下角距離；Friedman舌根分級

由于咽喉部的外科手術部位深在，常規(guī)的暴露手段難以清晰顯露術野，容易導致術中、術后并發(fā)癥的發(fā)生率升高[1]。良好的術野暴露有利于減少手術創(chuàng)傷，使手術順利進行，更有助于操作的深入及細致化。支撐喉鏡能夠提供清晰立體的手術視野，是暴露術野的良好方法。但是，在臨床應用過程中，部分患者因為種種原因，出現(xiàn)聲門暴露不佳甚至暴露困難。因此，術前預測支撐喉鏡下聲門暴露的程度，對喉科醫(yī)師選擇手術方法、評估預后及預測術中及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥等有重要意義。本研究擬探討影響支撐喉鏡下聲門暴露的因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2015年6月我院收治的需要行支撐喉鏡下喉部手術的患者。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)無嚴重器官衰竭的患者；(3)知情并自愿加入本研究的患者。排除標準：(1)有頸部創(chuàng)傷、燒傷史的患者；(2)頸部瘢痕異常增生者；(3)頸部嚴重感染者；(4)上切牙缺失者；(5)顳下頜關節(jié)功能紊亂者。共87例患者納入研究，其中男33例，女54例，年齡27～77(47.7±17.6)歲。87例患者中，聲帶息肉76例，聲帶囊腫6例，聲帶息肉并聲帶肥厚3例，喉癌2例。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的收集： 在進行支撐喉鏡下喉顯微手術之前，收集所有可能影響支撐喉鏡暴露的因素，包括：年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、頸周長、頭頸最大仰伸度(即最大限度的屈頸到伸頸的活動度，正常值≥90°，從中立位到最大后仰位可達35°)、張口度(即最大張口時上下門齒之間的距離，正?！? cm或兩橫指)、舌骨-下頜骨頜下角距離(hyoid-mental distance，HMD；頭部取最大程度后仰伸位時)、胸骨上窩-頦下角距離(sternum-mental distance，SMD；頭部取最大程度后仰伸位時)、甲狀軟骨上切跡-下頜骨頜下角距離(thyroid-mental distance，TMD；頭部取最大程度后仰伸位時)、甲狀軟骨-上切牙距離(thyroid-upper-incisor distance，UITD；即兩上切牙頂端中點與甲狀軟骨上切跡距離)，胸骨-上切牙距離(sternum-upper-incisor distance，UISD；即上切牙頂端中點與胸骨上切跡間距離)、Friedman 舌根(Friedman tongue position，F(xiàn)TP)分級(分為Ⅰ～Ⅳ級)[2]。

1.2.2 術中聲門暴露分級：患者取仰臥位，肩下墊枕，頭下墊圈，術者將患者頭頸擺放成Boyce-Jackson體位(胸頸關節(jié)屈曲，寰枕關節(jié)仰伸)，靜脈給藥全身麻醉成功、肌肉完全處于松弛狀態(tài)下，必要時在喉外甲狀軟骨下部施加適度壓力時，觀察在支撐喉鏡下術中聲門的暴露程度。依據(jù)Hsiung等[3]對聲門暴露的定義，對聲門暴露程度進行分級為：(1)在自然或有外力作用于喉部的情況下，僅可暴露聲帶后1/3而聲帶前2/3無法暴露時屬Ⅳ度；(2)在有外力作用于喉部的情況下，僅可暴露聲帶后2/3時屬Ⅲ度；(3)在有外力作用于喉部的情況下，僅聲帶前聯(lián)合無法暴露屬Ⅱ度；(4)在自然或有外力作用于喉部的情況下，聲門可完整暴露屬Ⅰ度。本研究以Ⅲ度和Ⅳ度定為聲門暴露困難。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；多因素分析采用非條件logistic回歸分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 聲門暴露情況 87例患者中，78例患者無聲門暴露，其中聲門暴露分級Ⅰ度60例，Ⅱ度18例，均納入對照組；9例患者存在聲門暴露困難，其中聲門暴露分級Ⅲ度6例，Ⅳ度3例，均納入觀察組。

2.2 兩組相關指標比較 觀察組的張口度、最大仰伸度及TMD小于對照組(P<0.05)，觀察組的FTP分級高于對照組(P<0.05)；兩組間年齡、性別、BMI、頸周長、HMD、SMD、UISD和UITD比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組相關指標比較

2.3 聲門暴露困難影響因素的logistic回歸分析 將2.2中有統(tǒng)計學意義的4項指標納入logistic回歸分析，以是否存在生門暴露作為因變量進行分析，變量的賦值情況見表2。結果顯示，F(xiàn)TP分級Ⅲ、Ⅳ級為聲門暴露困難的獨立危險因素，而TMD則為保護因素(P<0.05)。見表3。

表2 4項指標及因變量的賦值情況

表3 聲門暴露困難影響因素的多因素logistic回歸分析

3 討 論

隨著科技與微創(chuàng)醫(yī)學的不斷進步，支撐喉鏡下微創(chuàng)手術對鏡下視野的要求較高，不良的視野暴露可能會造成漏診、誤傷重要器官，影響患者的術后恢復。影響支撐喉鏡下聲門區(qū)暴露的因素有手術時患者體位、手術器械、麻醉后患者的肌肉松弛程度及患者頸部的解剖結構等[4]。本研究中，所有患者取相同的體位，均選用支撐喉鏡、并在患者肌肉充分松弛的狀態(tài)下進行喉部手術，因此患者間最大的區(qū)別即為不可改變的頸部解剖結構。

在經口入喉的過程中，對于口咽部相關的任何解剖部位存在阻礙，均可能會影響聲門暴露。在經口入喉的通路中，與之相關的骨性結構包括聲門所在位置的甲狀軟骨、頰突所在的下頜骨、門齒所在的上頜骨、舌體附著的舌骨等。目前，大多麻醉方面的文獻報告仰伸位體表測量的TMD是影響聲門暴露的主要因素[5-6]，其可作為聲門暴露困難的預測指標[7]，本研究結果顯示，TMD為聲門暴露困難的保護因素(P<0.05)，即TMD越大，聲門暴露越容易。TMD是頭部取最大程度后仰伸位時甲狀軟骨上切跡至下頜骨頦下角距離，其因測量方便簡單，歷來被作為聲門暴露研究的影響因素被研究。Roh等[8]報告TMD與聲門暴露程度有關，TMD的臨界值為5.5 cm，這一研究結果小于其他很多相關研究報告的結果，原因是其所測得的TMD為患者處于自然位時的臨界值，而絕大部分預測困難插管的TMD臨界值則是在最大仰伸位時獲得。王敏等[9]進行了關于聲門暴露困難的研究后認為，TMD的臨界值為7.15 cm，患者的TMD大于這個臨界值時，發(fā)生聲門暴露困難的風險較低。為提高測量的精確度，王吉選等[10]采用ROC曲線方法，確定TMD的最佳臨界值為7.35 cm。本研究將7 cm作為臨界值，結果顯示，TMD≥7 cm時，聲門暴露困難的發(fā)生率降低。

聲門暴露困難時，即使在有外力作用于喉部的情況下，僅能暴露聲門后2/3部分，而有病變的聲門前中1/3部分常無法暴露，因而容易導致手術因病變部位的不完全暴露而無法精細進行，造成正常組織損傷等手術并發(fā)癥的發(fā)生Friedman等[2]認為，舌根過高或者舌體肥厚都會阻礙麻醉氣管插管時的聲門暴露，而舌體的大小也直接影響著患者睡眠時口咽平面氣道的通暢程度，因此其從喉科角度對MMT進行改良，形成了更適合用于預測支撐喉鏡下聲門暴露困難的喉科評價的舌根高度的分級即Friedman分級。FTP分級分為Ⅰ～Ⅳ級，當患者FTP分級為Ⅲ、Ⅳ級時，有很大可能出現(xiàn)聲門暴露困難。本組FTP分級Ⅲ級7例、Ⅳ級3例患者中，有7例患者出現(xiàn)了聲門暴露困難，發(fā)生率為70.0%。而本研究結果亦顯示，F(xiàn)TP分級Ⅲ、Ⅳ級為聲門暴露困難的獨立危險因素(P<0.05)，即FTP分級越大，越容易發(fā)生聲門暴露困難。

總之，臨床醫(yī)師在術前測量患者的TMD和FTP，對預測患者是否為聲門暴露困難有重要意義，并可提出針對性的解決措施，減少患者的術中及術后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者的術后恢復。由于本研究的樣本量有限，所以結果還需大量樣本的研究驗證。

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Analysis on influencing factors for difficult glottic exposure under suspension laryngoscope

QINHai-yan

(DepartmentofOtorhinolaryngology,JiaotongHospitalofQinghaiProvince,Xining810008,China)

Objective To explore the influencing factors for difficult glottic exposure under suspension laryngoscope.Methods Eighty-seven patients received laryngeal microsurgery under suspension laryngoscope were divided into observation group(with difficult glottic exposure) and control group(without difficult glottic exposure) according to the intraoperative grading of glottis exposure.The age,gender,height,weight,body mass index,neck circumference,the angel of neutral-to-extension,the size of full mouth opening,hyoid-mental distance,sternum-mental distance,thyroid-mental distance(TMD),thyroid-upper-incisor distance,sternum-upper-incisor distance and the Friedman tongue position(FTP) grade were compared between the two groups.The factors influencing difficult glottic exposure were screened using logistic regression analysis.Results Difficulty in glottic exposure was found in 7 patients and no difficulty in glottic exposure was found in 78 patients.The size of full mouth opening,the angel of neutral-to-extension and TMD in the observation group were smaller than those in the control group(P<0.05).The result of logistic regression analysis showed that grade Ⅲ or Ⅳ of FTP grade was the independent risk factors and TMD was the protective factor for difficult glottic exposure(P<0.05).Conclusion Preoperative measurement of TMD and FTP grading have important significance to predict whether the difficult glottic exposure occurs in patients.

Glottic exposure,Suspension laryngoscope,Influencing factor,Thyroid-mental distance,Friedman tongue position scale

秦海燕(1971～)，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：耳鼻喉頭頸外科。

R 767.91

A

0253-4304(2016)12-1708-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.22

2016-06-17

2016-09-27)