張 晴 王 凱 林蘇杰 張 輝 楊俊玲

(吉林大學第二醫(yī)院1 呼吸內(nèi)科，2 肝膽內(nèi)科，長春市 130000，E-mail：1284958766@qq.com)

臨床創(chuàng)新

肺肉瘤樣癌4例臨床報道并文獻復習

張 晴1王 凱2林蘇杰1張 輝1楊俊玲1

(吉林大學第二醫(yī)院1 呼吸內(nèi)科，2 肝膽內(nèi)科，長春市 130000，E-mail：1284958766@qq.com)

目的 分析肺肉瘤樣癌(PSC)的診斷、治療及預后。方法 報告4例PSC患者，結(jié)合相關(guān)文獻，分析其臨床表現(xiàn)、診斷、治療方案及預后。結(jié)果 4例PSC患者中，男性3例，且均有長期吸煙史。4例PSC患者臨床癥狀不典型，均為原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移灶引起的相關(guān)表現(xiàn)，影像學表現(xiàn)無明顯特異性，通過病理檢查及免疫組化確診。2例患者行手術(shù)聯(lián)合放、化療，恢復良好，其余2例因遠處轉(zhuǎn)移未進一步臨床治療而死亡。結(jié)論 PSC的臨床及影像學表現(xiàn)無特異性，目前主要通過病理及免疫組化技術(shù)確診，手術(shù)切除為其主要治療方法，聯(lián)合放化療及生物靶向治療的有效性尚未明確。

肺肉瘤樣癌；診斷；治療；預后

肉瘤樣癌是一組含有肉瘤或肉瘤樣[梭性和(或)巨細胞]分化的原發(fā)性惡性腫瘤，可以發(fā)生在人體許多組織或器官，如食管、小腸、直腸、肝臟、腎、膀胱、皮膚、骨骼等[1]。原發(fā)于肺部的SC在臨床上少見，且一直以來對于其組織起源、病理類型等存在爭議。2004年世界衛(wèi)生組織在肺腫瘤分類中將肺肉瘤樣癌(pulmonary sarcomatoid carcinoma，PSC)定義為一類含有肉瘤細胞成分或肉瘤樣分化的低分化非小細胞肺癌，包括多形性癌、梭形細胞癌、巨細胞癌等多個亞型[2]。本文就我院近3年來收治的4例 PSC患者的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻，對該病的診斷、治療及預后進行分析。

1 臨床資料

病例1，患者男，62歲，因間斷咳嗽咳痰10余年，加重伴發(fā)熱、憋喘3周于2014年3月15日入院?；颊?0年前出現(xiàn)晨起、睡前咳嗽、咳痰癥狀，咳黑色黏痰，常年發(fā)作，近3周上述癥狀加重，并出現(xiàn)憋喘、發(fā)熱，服用退熱藥物可暫緩，同時伴有腰骶部劇烈疼痛，無法緩解，夜間不能平臥入睡，10 d前發(fā)現(xiàn)腹部黃豆大小無痛性皮下結(jié)節(jié)2個。哥哥患有肺癌，吸煙史40余年，平均40支/d，未戒煙，入院前數(shù)日體重下降約5 kg。入院查體：觸診胸部右側(cè)語顫增強，聽診右肺可聞及少量干濕啰音；觸及左側(cè)外側(cè)腋窩淋巴結(jié)質(zhì)硬，直徑1 cm，有壓痛及粘連；腹部觸及多個腫大淋巴結(jié)，直徑1～2 cm，有壓痛及粘連；肝區(qū)叩擊痛陽性。胸部CT提示：右肺占位，右肺阻塞性肺炎，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)大，不除外轉(zhuǎn)移。超聲檢查提示：雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，皮髓質(zhì)界限不清，肝內(nèi)及左腎多發(fā)占位。腰椎MRI檢查提示多發(fā)脊柱轉(zhuǎn)移瘤。纖維支氣管鏡病理結(jié)果顯示：支氣管黏膜下見癌細胞浸潤，考慮為鱗狀細胞癌。腹部皮下組織病理結(jié)果顯示：纖維脂肪組織中見多灶瘤狀細胞巢，細胞異型性明顯，核大、泡狀，核仁易見，核分裂像多見，胞漿豐富、透明，間質(zhì)見多量薄壁血管。低分化惡性腫瘤，傾向肉瘤樣癌。腹部皮下組織病理免疫組化：CK(+)、波形蛋白(+)、TIF-1(-)、NapsinA(-)、CK7(-)、CK5/6(-)、P40(-)、CD56(-)。腹部皮下組織標本基因檢測：表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因未檢測到突變基因，K-ras，p21基因不存在體細胞突變，棘皮動物微管相關(guān)樣蛋白4/間變性淋巴瘤激酶(echinoderm microtubuleassociated protein-like 4 gene and the anaplastic lymphoma kinase gene，EML4-ALK)融合基因為陰性。由于患者病情危重，無法耐受化療，建議口服?？颂婺嶂委?，患者家屬要求自動出院，未治療，回訪1月內(nèi)死亡。

病例2，患者男，67歲，因間斷咳嗽、咳痰伴進行性加重胸痛3個月于2014年11月9日入院。患者3個月前開始出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰伴胸痛，多為白色黏痰，胸痛進行性加重，深吸氣時明顯。既往：吸煙史50年，約20支/d，未戒煙，短期內(nèi)體重下降約3 kg。入院查體：全身未觸及明顯腫大淋巴結(jié)，聽診雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音及胸膜摩擦音。胸部CT提示右肺上葉尖段團塊影，大小為5.7 cm×4.5 cm，CT值約28 HU，邊緣毛糙，可見毛刺征，局部與胸膜粘連，增強顯示不均勻強化，惡性可能性大，右肺中葉左肺舌葉慢性炎癥可能，縱隔內(nèi)、雙側(cè)腋窩可見多發(fā)小淋巴結(jié)。骨顯像檢查顯示左側(cè)第10側(cè)肋、胸骨轉(zhuǎn)移。入院后于2014年11月15日行開胸右肺上葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果提示：(右肺上葉)低分化惡性腫瘤，腫瘤異型性明顯，部分呈梭形，可見瘤巨細胞，廣泛壞死，間質(zhì)血管侵犯，免疫組化結(jié)果：CK(+)、波形蛋白(+)、CK7(-)、CK5/6(-)、TIF-1(-)、NapsinA(-)、P63(-)、癌胚抗原(-)、AB-PAS(-)、(456)ELASTIC(+)，考慮肉瘤樣癌。術(shù)后采用多西他賽+奈達鉑方案化療4個周期。目前患者一般狀況可，復查胸部CT無新發(fā)病灶及進展跡象，患者術(shù)后1年仍存活，現(xiàn)定期復查。

病例3，患者女，48歲，因咳嗽、咳痰伴發(fā)熱20 d于2015年5月23日入院。入院前咳黃白黏痰，偶有痰中帶血，伴發(fā)熱，偶有胸痛，曾抗感染治療16 d癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，短期內(nèi)體重下降約10 kg。無吸煙史。入院查體：兩肺未見明顯陽性體征。胸部增強CT提示右肺占位，考慮惡性病變可能性大。行CT引導下經(jīng)皮胸部穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果顯示：右下肺送檢組織中可見異型細胞巢，細胞排列呈實性，異型性明顯，細胞黏附性差，核漿比增大，分化差的惡性腫瘤，結(jié)合免疫表型考慮為肉瘤樣癌。術(shù)前未進行放化療，于2015年5月30轉(zhuǎn)入外科在全麻下行開胸右全肺切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后腫物病理檢查結(jié)果顯示，腫瘤組織呈灶性呈腺性分化，免疫組化：CK(+)、波形蛋白(+)、TIF-1(+)、癌胚抗原(少量弱+)、CK5/6(-)、P63(散在弱+)、NapsinA(少量弱+)、CK19(+)、P40(-)、SMA(-)、S100(-)、(28)ELASTIC(+)，考慮為肉瘤樣癌。術(shù)后患者存在嚴重心肺功能不全、呼吸衰竭，患者家屬要求自動出院，患者出院后1周后因呼吸、循環(huán)衰竭死亡。

病例4，患者男，48歲，因頭痛進行性加重伴惡心2個月于2015年10月11日入院?；颊咦允?個月前無誘因出現(xiàn)頭痛，多為脹痛，呈進行性加重，伴惡心，病程中體溫正常，無頭暈及意識障礙，偶有少量咳痰，無明顯胸痛不適。吸煙史20年，約20支/d，未戒煙。入院查體：查雙肺無明顯陽性體征。入院行頭部MRI，結(jié)果提示顱內(nèi)占位性病變，不除外腦轉(zhuǎn)移瘤；胸部CT提示左肺占位性病變，不除外惡性腫瘤。常規(guī)降顱內(nèi)壓治療后于2015年10月28日在全麻行下左枕開顱、左枕葉腫瘤顯微切除、去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示：(顱內(nèi)腫物)腫瘤組織由大小不等的細胞組成，胞漿豐富，可見大量巨核細胞及多核細胞，細胞異型性明顯，結(jié)合病史考慮肺源性肉瘤樣癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，免疫組化：CK20(-)、波形蛋白(+)、TIF-1(+)、前列腺特異性抗原(prostatic specific antigen，PSA)(-)、CK7(+)、CK5/6(-)、P63(-)、CD56(-)。顱內(nèi)腫物組織基因檢測：EGFR基因未檢測到突變基因。術(shù)后患者行為狀況評分標準評分1分，行頭部放療、吉西他濱化療5周期后，復查胸部CT提示左肺上葉惡性占位較前變化不大?，F(xiàn)已術(shù)后半年，患者仍存活，定期復查。

2 討 論

PSC是一種發(fā)生率低較低的惡性腫瘤，Yendamuri等[3]在對878 810肺癌患者中的研究中發(fā)現(xiàn)，僅有0.4%的患者被診斷為PSC，且其預后差于其他非小細胞肺癌。PSC患者男女性別比例約為4 ∶1，平均診斷年齡為65～75歲。本組4例患者中男性3例，但患者平均年齡56歲低于文獻報告的年齡，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。大部分患者有長期大量吸煙史[3]，吸煙可能與腫瘤的形成相關(guān)，但有學者認為吸煙史對PSC患者的總體生存期并無明顯影響[4-5]。本組4例患者中共3例有吸煙史，其預后考慮與吸煙史無明顯相關(guān)，與文獻報告相符。此外，有學者認為暴露于石棉及肺部其他惡性腫瘤的放療也可影響PSC的發(fā)生發(fā)展[5-6]。

與其他類型肺癌相比，PSC患者的臨床癥狀并無明顯特異性，癥狀主要與原發(fā)病灶位置及轉(zhuǎn)移病灶位置有關(guān)，如為支氣管內(nèi)腫瘤可引起阻塞性肺炎，可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱等；若腫瘤侵犯周圍肺組織通常癥狀不典型；PSC晚期患者的轉(zhuǎn)移可發(fā)生在全身各處，如皮膚、胃腸道、腦、骨骼、心臟等，可出現(xiàn)相應癥狀。Hansen等[7]認為盡管其他類型的肺癌常伴有副癌綜合征，但在PSC患者中卻很少出現(xiàn)，本組4例患者均未發(fā)生。胸部平片及CT平掃可用于PSC定位，但難以用于其定性診斷，增強CT對于PSC與肺癌的鑒別有一定的價值，早期易誤診為肺炎、肺結(jié)核、肺曲霉球、肺膿腫等，晚期易誤診為肺癌、胸膜間皮瘤等，影像學表現(xiàn)介于肉瘤和肺癌之間，既有肉瘤直徑大、邊緣光滑等特征，又有肺癌的分葉、支氣管截斷及壞死的特征[8]。有學者總結(jié)了PSC的CT特點：周圍型多見，體積較大，中央常有壞死，常侵及胸壁及胸膜，極少鈣化；增強CT顯示腫瘤中央?yún)^(qū)域并無明顯強化而周圍呈現(xiàn)不規(guī)則片狀或環(huán)形強化，可有遠處轉(zhuǎn)移[9]，與本組患者的影像學表現(xiàn)相符，因此對于一般抗感染治療效果不明顯的患者應警惕肺惡性疾病的存在。

PSC定義為一類含有肉瘤細胞成分或肉瘤樣分化的低分化非小細胞肺癌，一般認為只有當肉瘤樣組織比例≥50%時考慮診斷為PSC，而當上皮成分占優(yōu)勢時診斷為癌[10]。結(jié)合鏡下病理及免疫組化結(jié)果，目前將PSC分為多形性癌、梭形細胞癌、巨細胞癌、癌肉瘤、肺母細胞瘤5種亞型。Li等[4]認為PSC中的上皮與間質(zhì)成分間存在移行過渡區(qū)，并通過上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化實現(xiàn)癌與肉瘤之間的表型轉(zhuǎn)換，這種轉(zhuǎn)化使PSC各亞型之間可能成為一組有交叉的連續(xù)病變，同時導致腫瘤細胞擺脫細胞間連接的束縛，增強了其侵襲性，對PSC的浸潤和轉(zhuǎn)移起著至關(guān)重要的作用。多形性癌既含有鱗狀細胞癌、腺癌或大細胞癌成分，又含有惡性梭形細胞和(或)巨細胞成分，其中后者成分必須>10%；鏡觀梭形細胞呈束狀或席紋狀排列，核分裂活躍，癌細胞形態(tài)可呈上皮樣、間質(zhì)細胞樣；免疫組化結(jié)果通常提示，在鱗癌及腺癌中TTF-1、Napsin、CK7、CK5/6、p63(p40)、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen，EMA)不同程度表達，在肉瘤樣成分中，波形蛋白恒定表達，Desmin、SAM、Myogenin、MyoD1、S-100不表達，因此，本組病例2、3、4考慮為多形性癌。梭形細胞癌僅含有惡性梭形細胞成分，癌細胞呈巢狀及不規(guī)則的束狀結(jié)構(gòu)，核多形深染，核仁明顯，常伴淋巴細胞浸潤；免疫組化見CK7、CK18、波形蛋白、P53(+)，TTF-1、CK5/6、Desmin、SAM、Myogenin、MyoD1、S-100(-)，因此病例1考慮為梭形細胞癌。巨細胞癌由高度多形性的多核或單核巨細胞構(gòu)成，癌細胞大，細胞間黏附性差，瘤內(nèi)常見壞死，瘤細胞內(nèi)部及周圍可見中性粒細胞，較為典型。癌肉瘤由非小細胞肺癌成分及真性肉瘤成分如軟骨肉瘤、骨肉瘤或橫紋肌肉瘤組成，鱗癌、腺癌相關(guān)免疫表型陽性表達，肉瘤樣成分波形蛋白、橫紋肌肉瘤標志物Myogenin、軟骨肉瘤標志物 S-100免疫表型陽性。肺母細胞瘤是一種雙向分化腫瘤，含類未成熟上皮和( 或) 間葉組織，形態(tài)學類似胎兒肺組織，上皮成分CK、EMA、CEA(+)，肉瘤成分Vim、SAM、Desmin S-100 可(+)，生殖細胞AFP、PLAL可(+)[11]。

PSC預后較其他非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)患者預后差，Martin等[12]對63例PSC患者與1 133例其他NSCLC患者進行研究后發(fā)現(xiàn)，兩者5年生存率分別為 24.5%及46.3%，中位生存期分別為11.3個月及61.4個月。有學者認為腫瘤的大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響預后的獨立危險因素[13]，血管入侵也是一個導致肺肉瘤樣癌的預后不良因素[14]。目前針對PSC的治療與其他類型的NSCLC無顯著差別，采用外科手術(shù)治療為主、放化療為輔的綜合治療，化療方案與NSCLC類似，如吉西他濱聯(lián)合順鉑或紫杉醇聯(lián)合順鉑的化療方案，但輔助化療是否有效尚不明確，Xiong等[15]報告了32例PSC患者接受化療GP或TP方案治療，結(jié)果顯示化療后患者整體中位生存期為14個月，無進展生存期為5個月，緩解率為21.9%。但也有學者認為全身化療通常是無效的[16]。靶向EGFR藥物成為腫瘤治療的熱點，國內(nèi)有研究表明，患者應用埃羅替尼、吉非替尼等進行靶向治療的療效尚可，認為對于不能手術(shù)切除的晚期PSC患者，靶向治療或許可以作為一種較好選擇[17-18]。本文中3例患者手術(shù)治療，有2例術(shù)后聯(lián)合化療恢復良好，1例死于術(shù)后呼吸、循環(huán)衰竭，手術(shù)聯(lián)合化療仍是治療PSC的主要方法，與文中描述相符。有2例患者進行基因檢測，但結(jié)果均為陰性，未行靶向治療，靶向藥物對于PSC患者治療是否有效尚需大量的循證醫(yī)學證據(jù)。

綜上所述，PSC的臨床及影像學表現(xiàn)無特異性，易于誤診，病理及免疫組化檢查為確診PSC的主要方法，手術(shù)切除為其主要治療方法，仍需大樣本的研究評估聯(lián)合放化療及生物靶向治療的有效性。

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張晴(1991～)，女，本科，住院醫(yī)師，研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病。

楊俊玲(1964～)，女，博士，主任醫(yī)師，研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病，E-mail：junling@163.com。

R 734.2

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0253-4304(2016)12-1771-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.12.41

2016-07-04

2016-09-20)