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        脛距關(guān)節(jié)內(nèi)固定與非內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)脫位的療效對(duì)比分析

        2016-02-17 06:35:29潘朝暉趙玉祥李洪飛
        廣西醫(yī)學(xué) 2016年8期
        關(guān)鍵詞:踝關(guān)節(jié)韌帶關(guān)節(jié)

        王 波 潘朝暉 趙玉祥 李洪飛

        (1 濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院,濰坊市 261021,E-mail:916745431@qq.com;2 中國(guó)人民解放軍第89醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所,濰坊市 261021)

        臨床創(chuàng)新

        脛距關(guān)節(jié)內(nèi)固定與非內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)脫位的療效對(duì)比分析

        王 波1潘朝暉2趙玉祥2李洪飛2

        (1 濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院,濰坊市 261021,E-mail:916745431@qq.com;2 中國(guó)人民解放軍第89醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所,濰坊市 261021)

        目的 對(duì)比脛距關(guān)節(jié)內(nèi)固定與非內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法 踝關(guān)節(jié)脫位患者122例,給予脛距關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療85例,非內(nèi)固定治療37例。對(duì)比兩組美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)踝與后足功能評(píng)分(AOFAS)、踝關(guān)節(jié)功能、踝關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位情況、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組AOFAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)功能、踝關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位情況、并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 在治療踝關(guān)節(jié)脫位中,脛距關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療與脛距關(guān)節(jié)非內(nèi)固定治療效果相似,沒有必要對(duì)踝關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行脛距關(guān)節(jié)內(nèi)固定。

        踝關(guān)節(jié)脫位;脛距關(guān)節(jié);內(nèi)固定;非內(nèi)固定

        踝關(guān)節(jié)脫位是臨床常見的脫位類型,多伴有骨折[1]。50%以上踝關(guān)節(jié)脫位是開放性的,一般是由交通事故、運(yùn)動(dòng)等高能量損傷所致,主要臨床表現(xiàn)為畸形、局部腫脹、壓痛以及功能障礙等[2]。對(duì)于單純非開放的踝關(guān)節(jié)脫位,傳統(tǒng)的治療方法為非手術(shù)治療,包括復(fù)位、石膏托外固定等;對(duì)于開放的踝關(guān)節(jié)脫位,常用治療方法為手術(shù)治療,包括清創(chuàng)、復(fù)位、內(nèi)固定、韌帶修復(fù)、石膏托外固定等[3]。但學(xué)者們對(duì)于踝關(guān)節(jié)脫位是否需要脛距關(guān)節(jié)內(nèi)固定一直存在異議。本文對(duì)比脛距關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療與脛距關(guān)節(jié)非內(nèi)固定治療治療踝關(guān)節(jié)脫位的療效,旨在探討踝關(guān)節(jié)脫位脛距關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療的必要性。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選取2012年7月至2014年7月我院收治踝關(guān)節(jié)脫位患者127例,診斷均符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》中關(guān)于踝關(guān)節(jié)脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。復(fù)雜踝關(guān)節(jié)脫位122例。隨機(jī)分為內(nèi)固定組85例和非內(nèi)固定組37例。內(nèi)固定組男53例,女36例,年齡(39±7)歲,體重指數(shù)(27.3±4.5)kg/m2,均未合并其他骨折,病程6~9 d;非內(nèi)固定組男26例,女12例,年齡(43±4)歲,體重指數(shù)(29.3±7.5)kg/m2,均未合并其他骨折,病程6~9 d。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、病程等資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且患者知情同意。

        1.2 分型、入選及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)分型標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)《骨與關(guān)節(jié)損傷》中關(guān)于踝關(guān)節(jié)脫位的分型標(biāo)準(zhǔn)[4],可分為單純踝關(guān)節(jié)脫位(不伴有踝關(guān)節(jié)骨折的踝關(guān)節(jié)脫位)和復(fù)雜踝關(guān)節(jié)脫位(伴有踝關(guān)節(jié)骨折的踝關(guān)節(jié)脫位)。(2)入選標(biāo)準(zhǔn):① 單純閉合的踝關(guān)節(jié)脫位;② 單純開放的踝關(guān)節(jié)脫位;③ 復(fù)雜閉合的踝關(guān)節(jié)脫位;④ 復(fù)雜開放的踝關(guān)節(jié)脫位;⑤ 接受內(nèi)固定或非內(nèi)固定治療的患者。(3)排除標(biāo)準(zhǔn):如存在下列任何一項(xiàng)則予以排除:① 合并其他部位損傷;② 開放傷口不能一次性縫合,需要后期處理;③ 懷疑存在病理性骨折;④ 踝關(guān)節(jié)陳舊性脫位;⑤ 有其他慢性疾?。虎?無(wú)法隨訪。

        1.3 治療方法

        1.3.1 內(nèi)固定組:采用硬膜外麻醉或全身麻醉,止血帶止血,常規(guī)消毒,鋪巾,開放脫位,徹底清創(chuàng),清創(chuàng)后給予3~5 L生理鹽水沖洗傷口及關(guān)節(jié)。探查周圍血管、神經(jīng)損傷情況,合并踝關(guān)節(jié)骨折的踝關(guān)節(jié)脫位,給予骨折復(fù)位并內(nèi)固定治療,脫位的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位,3.0 mm克氏針以足跟為起點(diǎn)貫穿跟骨、距骨至脛骨固定脛距關(guān)節(jié)(如圖1),縫合破損韌帶、關(guān)節(jié)囊,逐層縫合至皮膚,石膏托外固定。術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療3 d,術(shù)后6周拔出固定踝關(guān)節(jié)的克氏針,踝關(guān)節(jié)有骨折者,骨折愈合后,取出內(nèi)固定物。

        1.3.2 非內(nèi)固定組:手術(shù)前段過程(麻醉、清創(chuàng)、探查等)與內(nèi)固定組相同。脫位的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位后,不用克氏針對(duì)脛距關(guān)節(jié)固定,縫合破損韌帶、關(guān)節(jié)囊,逐層縫合至皮膚(如圖2),石膏托外固定,術(shù)后給予抗生素治療3 d,踝關(guān)節(jié)有骨折者,骨折愈合后,取出內(nèi)固定物。

        圖1 踝關(guān)節(jié)脫位脛距關(guān)節(jié)內(nèi)固定圖2 踝關(guān)節(jié)脫位脛距關(guān)節(jié)非內(nèi)固定

        1.4 觀察指標(biāo)

        1.4.1 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況:術(shù)后8個(gè)月,根據(jù)美國(guó)足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝與后足功能評(píng)分[5]評(píng)價(jià)患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。AOFAS評(píng)分包括疼痛(40分)、功能(50分)、對(duì)線(10分),其中功能包括后動(dòng)受限、需要輔助支撐、最大步行距離(街區(qū))、行走地面、步態(tài)異常、矢面運(yùn)動(dòng)(屈曲加背伸)、后足運(yùn)動(dòng)(內(nèi)翻加外翻)、踝與后足的穩(wěn)定性(前后、內(nèi)外翻)。按AOFAS總得分,將踝關(guān)節(jié)功能分為優(yōu)秀(90~100分)、良好(80~89分),一般(70~79分)、差(≤69分)。

        1.4.2 骨折脫位復(fù)位情況:術(shù)后8個(gè)月,根據(jù)放射學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6],采用 X線檢查,評(píng)價(jià)治療后踝關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位情況,分為解剖復(fù)位、復(fù)位可、復(fù)位差。

        1.4.3 并發(fā)癥:術(shù)后8個(gè)月,包括術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛、手術(shù)傷口感染、延遲愈合、畸形愈合、骨折不愈合、關(guān)節(jié)功能障礙等。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié) 果

        2.1 兩組AOFAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后兩組患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間為8~13個(gè)月,平均10.8個(gè)月。兩組AOFAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)功能比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

        表1 兩組AOFAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)功能比較

        2.2 兩組踝關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位情況 兩組踝關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

        表2 兩組踝關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位情況比較(n,%)

        2.3 并發(fā)癥 治療后內(nèi)固定組發(fā)生并發(fā)癥5例(5.9%),其中術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛4例、手術(shù)傷口感染1例。治療后非內(nèi)固定組發(fā)生并發(fā)癥2例(5.4%),其中術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛1例、手術(shù)傷口感染1例。兩組均無(wú)延遲愈合、畸形愈合、不愈合、關(guān)節(jié)功能障礙病例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.102,P=0.987)。

        3 討 論

        踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重的最大的關(guān)節(jié),站立行走時(shí)全身重量均落在該關(guān)節(jié)上。踝關(guān)節(jié)由骨和韌帶結(jié)構(gòu)組成,其穩(wěn)定性也是骨與韌帶系統(tǒng)共同支撐的。骨性結(jié)構(gòu)由脛、腓骨遠(yuǎn)端與距骨組成。踝關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)主要包括兩個(gè)韌帶復(fù)合體,分別為下脛腓復(fù)合體及內(nèi)外側(cè)副韌帶系統(tǒng)[7]。踝關(guān)節(jié)脫位主要由暴力造成踝關(guān)節(jié)脫離正常位置,常伴有踝關(guān)節(jié)骨折,不伴有踝關(guān)節(jié)骨折的單純踝關(guān)節(jié)脫位很少見。正是這個(gè)原因使踝關(guān)節(jié)脫位以手術(shù)治療為主,手術(shù)時(shí)首先對(duì)患者進(jìn)行清創(chuàng),清除壞死和挫傷的組織以及污染物,踝關(guān)節(jié)骨折伴有脫位常常需要對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定[8]。閉合的踝關(guān)節(jié)脫位,手術(shù)切開復(fù)位治療可以很好清除關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫及骨碎片,對(duì)撕裂的韌帶進(jìn)行修復(fù),不僅利于脫位的復(fù)位,還能防止炎癥的發(fā)生,促進(jìn)恢復(fù)。踝關(guān)節(jié)脫位者治療后需要制動(dòng)6周,內(nèi)固定治療可以很好地制動(dòng),還可以為復(fù)位、愈合、功能恢復(fù)提供有利的生物學(xué)基礎(chǔ),患者傷口愈合速度穩(wěn)定。但是內(nèi)固定治療也存在一些不足,如可能刺激關(guān)節(jié)引起炎癥反應(yīng),在一定程度上破壞了關(guān)節(jié)面,可能增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)過程中有可能造成骨折,造成二次傷害,也有可能損傷血運(yùn)[9]。

        近年來(lái),脛距關(guān)節(jié)非內(nèi)固定治療越來(lái)越多。脛距關(guān)節(jié)非內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)脫位不會(huì)損傷關(guān)節(jié)面,減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,避免了內(nèi)固定物對(duì)骨質(zhì)造成的傷害,但不能給予踝關(guān)節(jié)很好的制動(dòng),容易導(dǎo)致再次脫位,關(guān)節(jié)在關(guān)節(jié)囊中可以活動(dòng)不能以穩(wěn)定的速度愈合[10]。

        本文結(jié)果顯示,兩組AOFAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)功能、踝關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位情況比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。內(nèi)固定組并發(fā)癥發(fā)生率稍高于非固定組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可能是與內(nèi)固定對(duì)骨質(zhì)破壞而引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。但非固定組也有并發(fā)癥的發(fā)生,可能是因?yàn)闆]有對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行打開后清理,沒有進(jìn)行韌帶的修復(fù)導(dǎo)致[11]。

        隨著踝關(guān)節(jié)脫位研究的深入,學(xué)者們對(duì)踝關(guān)節(jié)脫位的認(rèn)識(shí)更趨于科學(xué)、理性。本文結(jié)果提示,踝關(guān)節(jié)脫位,對(duì)脛距關(guān)節(jié)采取克氏針內(nèi)固定沒有必要,這與國(guó)外學(xué)者[12]的觀點(diǎn)相符,因?yàn)榭耸厢槂?nèi)固定對(duì)踝關(guān)節(jié)有一定的損傷。國(guó)外有學(xué)者[12]認(rèn)為不需要對(duì)受損的韌帶進(jìn)行修復(fù)。在國(guó)外,這種對(duì)踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面損傷較大而且費(fèi)用較高的內(nèi)固定治療方法已經(jīng)逐漸被淘汰[13]。筆者建議對(duì)于踝關(guān)節(jié)脫位行石膏外固定即可,不需要對(duì)脛距關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)固定治療。

        綜上所述,在治療踝關(guān)節(jié)脫位中脛距關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療與脛距關(guān)節(jié)非內(nèi)固定治療效果相似,沒有必要對(duì)踝關(guān)節(jié)脫位者進(jìn)行脛距關(guān)節(jié)內(nèi)固定。

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        王波(1988~),男,在讀碩士研究生,研究方向:創(chuàng)傷骨科及骨腫瘤。

        潘朝暉(1971~),男,博士,教授,研究方向:創(chuàng)傷骨科和腫瘤,E-mail:prub003@163.com。

        R 684.77

        B

        0253-4304(2016)08-1162-03

        10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.33

        2016-02-29

        2016-06-01)

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