王 波 潘朝暉 趙玉祥 李洪飛

(1 濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，濰坊市 261021，E-mail：916745431@qq.com；2 中國人民解放軍第89醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所，濰坊市 261021)

臨床創(chuàng)新

脛距關(guān)節(jié)內(nèi)固定與非內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)脫位的療效對比分析

王 波1潘朝暉2趙玉祥2李洪飛2

(1 濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，濰坊市 261021，E-mail：916745431@qq.com；2 中國人民解放軍第89醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所，濰坊市 261021)

目的 對比脛距關(guān)節(jié)內(nèi)固定與非內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法 踝關(guān)節(jié)脫位患者122例，給予脛距關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療85例，非內(nèi)固定治療37例。對比兩組美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會踝與后足功能評分(AOFAS)、踝關(guān)節(jié)功能、踝關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位情況、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 兩組AOFAS評分、踝關(guān)節(jié)功能、踝關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位情況、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 在治療踝關(guān)節(jié)脫位中，脛距關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療與脛距關(guān)節(jié)非內(nèi)固定治療效果相似，沒有必要對踝關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行脛距關(guān)節(jié)內(nèi)固定。

踝關(guān)節(jié)脫位；脛距關(guān)節(jié)；內(nèi)固定；非內(nèi)固定

踝關(guān)節(jié)脫位是臨床常見的脫位類型，多伴有骨折[1]。50%以上踝關(guān)節(jié)脫位是開放性的，一般是由交通事故、運(yùn)動等高能量損傷所致，主要臨床表現(xiàn)為畸形、局部腫脹、壓痛以及功能障礙等[2]。對于單純非開放的踝關(guān)節(jié)脫位，傳統(tǒng)的治療方法為非手術(shù)治療，包括復(fù)位、石膏托外固定等；對于開放的踝關(guān)節(jié)脫位，常用治療方法為手術(shù)治療，包括清創(chuàng)、復(fù)位、內(nèi)固定、韌帶修復(fù)、石膏托外固定等[3]。但學(xué)者們對于踝關(guān)節(jié)脫位是否需要脛距關(guān)節(jié)內(nèi)固定一直存在異議。本文對比脛距關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療與脛距關(guān)節(jié)非內(nèi)固定治療治療踝關(guān)節(jié)脫位的療效，旨在探討踝關(guān)節(jié)脫位脛距關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療的必要性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年7月至2014年7月我院收治踝關(guān)節(jié)脫位患者127例，診斷均符合《骨與關(guān)節(jié)損傷》中關(guān)于踝關(guān)節(jié)脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。復(fù)雜踝關(guān)節(jié)脫位122例。隨機(jī)分為內(nèi)固定組85例和非內(nèi)固定組37例。內(nèi)固定組男53例，女36例，年齡(39±7)歲，體重指數(shù)(27.3±4.5)kg/m2，均未合并其他骨折，病程6～9 d；非內(nèi)固定組男26例，女12例，年齡(43±4)歲，體重指數(shù)(29.3±7.5)kg/m2，均未合并其他骨折，病程6～9 d。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、病程等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者知情同意。

1.2 分型、入選及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)分型標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《骨與關(guān)節(jié)損傷》中關(guān)于踝關(guān)節(jié)脫位的分型標(biāo)準(zhǔn)[4]，可分為單純踝關(guān)節(jié)脫位(不伴有踝關(guān)節(jié)骨折的踝關(guān)節(jié)脫位)和復(fù)雜踝關(guān)節(jié)脫位(伴有踝關(guān)節(jié)骨折的踝關(guān)節(jié)脫位)。(2)入選標(biāo)準(zhǔn)：① 單純閉合的踝關(guān)節(jié)脫位；② 單純開放的踝關(guān)節(jié)脫位；③ 復(fù)雜閉合的踝關(guān)節(jié)脫位；④ 復(fù)雜開放的踝關(guān)節(jié)脫位；⑤ 接受內(nèi)固定或非內(nèi)固定治療的患者。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：如存在下列任何一項(xiàng)則予以排除：① 合并其他部位損傷；② 開放傷口不能一次性縫合，需要后期處理；③ 懷疑存在病理性骨折；④ 踝關(guān)節(jié)陳舊性脫位；⑤ 有其他慢性疾??；⑥ 無法隨訪。

1.3 治療方法

1.3.1 內(nèi)固定組：采用硬膜外麻醉或全身麻醉，止血帶止血，常規(guī)消毒，鋪巾，開放脫位，徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)后給予3～5 L生理鹽水沖洗傷口及關(guān)節(jié)。探查周圍血管、神經(jīng)損傷情況，合并踝關(guān)節(jié)骨折的踝關(guān)節(jié)脫位，給予骨折復(fù)位并內(nèi)固定治療，脫位的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，3.0 mm克氏針以足跟為起點(diǎn)貫穿跟骨、距骨至脛骨固定脛距關(guān)節(jié)(如圖1)，縫合破損韌帶、關(guān)節(jié)囊，逐層縫合至皮膚，石膏托外固定。術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療3 d，術(shù)后6周拔出固定踝關(guān)節(jié)的克氏針，踝關(guān)節(jié)有骨折者，骨折愈合后，取出內(nèi)固定物。

1.3.2 非內(nèi)固定組：手術(shù)前段過程(麻醉、清創(chuàng)、探查等)與內(nèi)固定組相同。脫位的踝關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位后，不用克氏針對脛距關(guān)節(jié)固定，縫合破損韌帶、關(guān)節(jié)囊，逐層縫合至皮膚(如圖2)，石膏托外固定，術(shù)后給予抗生素治療3 d，踝關(guān)節(jié)有骨折者，骨折愈合后，取出內(nèi)固定物。

圖1 踝關(guān)節(jié)脫位脛距關(guān)節(jié)內(nèi)固定圖2 踝關(guān)節(jié)脫位脛距關(guān)節(jié)非內(nèi)固定

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：術(shù)后8個月，根據(jù)美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)踝與后足功能評分[5]評價患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。AOFAS評分包括疼痛(40分)、功能(50分)、對線(10分)，其中功能包括后動受限、需要輔助支撐、最大步行距離(街區(qū))、行走地面、步態(tài)異常、矢面運(yùn)動(屈曲加背伸)、后足運(yùn)動(內(nèi)翻加外翻)、踝與后足的穩(wěn)定性(前后、內(nèi)外翻)。按AOFAS總得分，將踝關(guān)節(jié)功能分為優(yōu)秀(90～100分)、良好(80～89分)，一般(70～79分)、差(≤69分)。

1.4.2 骨折脫位復(fù)位情況：術(shù)后8個月，根據(jù)放射學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)[6]，采用 X線檢查，評價治療后踝關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位情況，分為解剖復(fù)位、復(fù)位可、復(fù)位差。

1.4.3 并發(fā)癥：術(shù)后8個月，包括術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛、手術(shù)傷口感染、延遲愈合、畸形愈合、骨折不愈合、關(guān)節(jié)功能障礙等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組AOFAS評分、踝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間為8～13個月，平均10.8個月。兩組AOFAS評分、踝關(guān)節(jié)功能比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組AOFAS評分、踝關(guān)節(jié)功能比較

2.2 兩組踝關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位情況 兩組踝關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位情況比較(n，%)

2.3 并發(fā)癥 治療后內(nèi)固定組發(fā)生并發(fā)癥5例(5.9%)，其中術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛4例、手術(shù)傷口感染1例。治療后非內(nèi)固定組發(fā)生并發(fā)癥2例(5.4%)，其中術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛1例、手術(shù)傷口感染1例。兩組均無延遲愈合、畸形愈合、不愈合、關(guān)節(jié)功能障礙病例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.102，P=0.987)。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重的最大的關(guān)節(jié)，站立行走時全身重量均落在該關(guān)節(jié)上。踝關(guān)節(jié)由骨和韌帶結(jié)構(gòu)組成，其穩(wěn)定性也是骨與韌帶系統(tǒng)共同支撐的。骨性結(jié)構(gòu)由脛、腓骨遠(yuǎn)端與距骨組成。踝關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)主要包括兩個韌帶復(fù)合體，分別為下脛腓復(fù)合體及內(nèi)外側(cè)副韌帶系統(tǒng)[7]。踝關(guān)節(jié)脫位主要由暴力造成踝關(guān)節(jié)脫離正常位置，常伴有踝關(guān)節(jié)骨折，不伴有踝關(guān)節(jié)骨折的單純踝關(guān)節(jié)脫位很少見。正是這個原因使踝關(guān)節(jié)脫位以手術(shù)治療為主，手術(shù)時首先對患者進(jìn)行清創(chuàng)，清除壞死和挫傷的組織以及污染物，踝關(guān)節(jié)骨折伴有脫位常常需要對踝關(guān)節(jié)骨折進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定[8]。閉合的踝關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)切開復(fù)位治療可以很好清除關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫及骨碎片，對撕裂的韌帶進(jìn)行修復(fù)，不僅利于脫位的復(fù)位，還能防止炎癥的發(fā)生，促進(jìn)恢復(fù)。踝關(guān)節(jié)脫位者治療后需要制動6周，內(nèi)固定治療可以很好地制動，還可以為復(fù)位、愈合、功能恢復(fù)提供有利的生物學(xué)基礎(chǔ)，患者傷口愈合速度穩(wěn)定。但是內(nèi)固定治療也存在一些不足，如可能刺激關(guān)節(jié)引起炎癥反應(yīng)，在一定程度上破壞了關(guān)節(jié)面，可能增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險，手術(shù)過程中有可能造成骨折，造成二次傷害，也有可能損傷血運(yùn)[9]。

近年來，脛距關(guān)節(jié)非內(nèi)固定治療越來越多。脛距關(guān)節(jié)非內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)脫位不會損傷關(guān)節(jié)面，減少了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，避免了內(nèi)固定物對骨質(zhì)造成的傷害，但不能給予踝關(guān)節(jié)很好的制動，容易導(dǎo)致再次脫位，關(guān)節(jié)在關(guān)節(jié)囊中可以活動不能以穩(wěn)定的速度愈合[10]。

本文結(jié)果顯示，兩組AOFAS評分、踝關(guān)節(jié)功能、踝關(guān)節(jié)骨折脫位復(fù)位情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。內(nèi)固定組并發(fā)癥發(fā)生率稍高于非固定組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能是與內(nèi)固定對骨質(zhì)破壞而引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。但非固定組也有并發(fā)癥的發(fā)生，可能是因?yàn)闆]有對關(guān)節(jié)進(jìn)行打開后清理，沒有進(jìn)行韌帶的修復(fù)導(dǎo)致[11]。

隨著踝關(guān)節(jié)脫位研究的深入，學(xué)者們對踝關(guān)節(jié)脫位的認(rèn)識更趨于科學(xué)、理性。本文結(jié)果提示，踝關(guān)節(jié)脫位，對脛距關(guān)節(jié)采取克氏針內(nèi)固定沒有必要，這與國外學(xué)者[12]的觀點(diǎn)相符，因?yàn)榭耸厢槂?nèi)固定對踝關(guān)節(jié)有一定的損傷。國外有學(xué)者[12]認(rèn)為不需要對受損的韌帶進(jìn)行修復(fù)。在國外，這種對踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面損傷較大而且費(fèi)用較高的內(nèi)固定治療方法已經(jīng)逐漸被淘汰[13]。筆者建議對于踝關(guān)節(jié)脫位行石膏外固定即可，不需要對脛距關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)固定治療。

綜上所述，在治療踝關(guān)節(jié)脫位中脛距關(guān)節(jié)內(nèi)固定治療與脛距關(guān)節(jié)非內(nèi)固定治療效果相似，沒有必要對踝關(guān)節(jié)脫位者進(jìn)行脛距關(guān)節(jié)內(nèi)固定。

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王波(1988～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：創(chuàng)傷骨科及骨腫瘤。

潘朝暉(1971～)，男，博士，教授，研究方向：創(chuàng)傷骨科和腫瘤，E-mail：prub003@163.com。

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10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.33

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2016-06-01)