王華杰 謝曉紅 蘇 醒 麥 葉

(1 海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，?？谑?570311，E-mail：whjhhk@163.com；2 海口市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海口市 570301)

論著·臨床研究

甘露醇葡萄糖注射液對心肺復(fù)蘇術(shù)后并發(fā)急性顱內(nèi)高壓危重休克患者血流動力學(xué)及預(yù)后的影響

王華杰1謝曉紅1蘇 醒2麥 葉1

(1 海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，?？谑?570311，E-mail：whjhhk@163.com；2 ?？谑腥嗣襻t(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，?？谑?570301)

目的 探討甘露醇葡萄糖注射液對心肺復(fù)蘇術(shù)后并發(fā)急性顱內(nèi)高壓危重休克患者血流動力學(xué)及預(yù)后的影響。方法 選取心肺復(fù)蘇術(shù)后并發(fā)急性顱內(nèi)高壓危重休克患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。對照組采用常規(guī)救治方法，觀察組在常規(guī)救治方法基礎(chǔ)上給予甘露醇葡萄糖注射液。檢測用藥前(T0)、用藥1 h后(T1)、用藥2 h后(T2)和用藥4 h后(T3)患者大腦中動脈收縮峰值血流速度(Vp)、舒張期末血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)以及搏動指數(shù)(PI)，對比兩組治療轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 兩組的Vp、Vd、Vm及PI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T1-3時刻觀察組Vp、Vd、Vm均高于對照組，PI低于對照組；隨觀察時間延長，兩組Vp、Vd、Vm均升高，PI降低(P<0.05)。觀察組6～24 h內(nèi)清醒者及治愈者比例高于對照組(P<0.05)，而并發(fā)多器官功能障礙綜合征、存在后遺癥及死亡者比例低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 對心肺復(fù)蘇術(shù)后并發(fā)急性顱內(nèi)高壓危重休克患者采用甘露醇葡萄糖注射液治療可以改善血流動力學(xué)指標(biāo)和轉(zhuǎn)歸情況。

急性顱內(nèi)高壓；休克；心肺復(fù)蘇；甘露醇；葡萄糖注射液；血流動力學(xué)；預(yù)后

急性顱內(nèi)高壓合并休克是心肺復(fù)蘇術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重威脅患者的生命。研究表明，單純改善組織氣體交換和恢復(fù)血壓并不能提高心肺復(fù)蘇術(shù)后并發(fā)急性顱內(nèi)高壓危重休克患者的生存率，還需要明確病因并進(jìn)行緊急救治[1]。在短時間內(nèi)使用高滲藥物進(jìn)行靜脈注射，可以增加血液滲透壓使腦組織內(nèi)腫脹的細(xì)胞水分迅速進(jìn)入血液，進(jìn)而縮小腦組織體積，最終達(dá)到減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓的目的。本研究采用分組對照、前瞻性的研究方法，整體選取我院收治的60例心肺復(fù)蘇術(shù)后并發(fā)急性顱內(nèi)高壓危重休克患者，探討甘露醇葡萄糖注射液對此類患者血流動力學(xué)及轉(zhuǎn)歸的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2011年1月至2015年1月收治的心肺復(fù)蘇術(shù)后并發(fā)急性顱內(nèi)高壓、危重休克患者60例。其中男36例，女24例，年齡36～75(53.0±6.3)歲；病毒性腦炎12例、腦干出血15例、中毒性腦病17例、大面積腦梗死12例、其他4例。急性顱內(nèi)高壓和危重休克分別參照《現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)》[2]和《2014年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會休克及血流動力學(xué)監(jiān)測共識》[3]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均存在心臟驟停史，并行心肺復(fù)蘇術(shù)救治成功；(2)存在有明確的急性腦卒中史或急性危重腦外傷史；(3)頭顱CT掃描檢查結(jié)果顯示存在有腦出血、腦水腫、腦梗死或腦室受壓等表現(xiàn)；(4)休克并存在腦疝，兩側(cè)瞳孔明顯不等大，并且伴隨光反射消失或者散大固定；(5)所有患者家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未經(jīng)救治死亡者；(2)存在其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病可能影響本研究結(jié)果者；(3)存在研究相關(guān)藥物禁忌證者；(4)患者家屬不同意本研究實(shí)驗(yàn)者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例，兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論并通過。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 藥品及儀器 葡萄糖注射液(20 ml：10 g)購自山西晉新雙鶴藥業(yè)有限公司(國藥準(zhǔn)字H14022409)，地塞米松(規(guī)格：0.75 mg)購自廣東三才石岐制藥有限公司(國藥準(zhǔn)字H44024276)， 維生素E(規(guī)格：5 mg)購自青島雙鯨藥業(yè)有限公司(國藥準(zhǔn)字H37023084)，甘油果糖(規(guī)格：250 ml，含甘油25 g及果糖12.5 g)購自安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司(國藥準(zhǔn)字H20063882)，呋塞米(規(guī)格：2 ml：20 mg)購自上海禾豐制藥有限公司(國藥準(zhǔn)字H31021063)，甘露醇(規(guī)格：250 ml：50 g)購自湖南科倫制藥有限公司(國藥準(zhǔn)字H43020481)。DOP-P型彩色經(jīng)顱多普勒儀(transcranial Doppler，TCD)購自德國DWL公司。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：采用常規(guī)救治方法，具體操作方法如下：(1)脫水治療：給予10%甘油果糖250 ml靜脈滴注，于1～1.5 h內(nèi)滴注完畢，2次/d，可根據(jù)癥狀減量，呋塞米每次0.5～1.0 mg/kg靜脈注射，3～5次/d；(2)若患者屬于失血性休克，給予全血救治；(3)待顱內(nèi)高壓糾正后改用地塞米松0.75～3 mg/次，3次/d，維生素E 5 mg/次，1次/d；(4)如發(fā)現(xiàn)腦出血病灶，根據(jù)患者病情及時行對應(yīng)手術(shù)治療，主要包括切除顱內(nèi)占位病變、去顱骨瓣減壓術(shù)和腦脊液引流術(shù)。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合采用甘露醇葡萄糖注射液(甘露醇和葡萄糖注射液質(zhì)量比為1 ∶4，終濃度為20%)治療，具體操作方法如下：(1)甘露醇葡萄糖注射液的劑量為每次1.5～2.0 g/kg，于30～40 min內(nèi)靜脈滴注完畢，每4～6 h需要再次給藥，若患者存在心肺功能障礙，則給藥劑量可以酌情減少，滴注速度也需調(diào)慢；(2)呋塞米每次0.5～1.0 mg/kg靜脈注射，3～5次/d；(3)其余均參照對照組(2)～(4)。

1.4 血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測方法 使用TCD檢測患者大腦中動脈相關(guān)參數(shù)。將低頻探頭(頻率為2.0 Hz)放置在右顴弓上方、耳和眼眶外緣的顳窗，然后調(diào)整探頭的位置，以獲得最佳的血流信號，觀察并記錄兩組患者在用藥前(T0)、用藥1 h后(T1)、用藥2 h后(T2)和用藥4 h后(T3)的頻譜形態(tài)、收縮峰值血流速度(Vp)、舒張期末血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)以及搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)。

1.5 觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn) (1)記錄并對比兩組患者T0、T1、T2和T3時刻的Vp、Vd、Vm以及PI。(2)統(tǒng)計(jì)兩組治療轉(zhuǎn)歸情況：治療后6～24 h清醒的患者例數(shù)，均跟蹤隨訪3個月，記錄并發(fā)多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[4]、治愈、后遺癥、死亡情況。治愈定義為意識清醒，顱內(nèi)壓及其他各項(xiàng)生命體征均恢復(fù)正常，死亡定義為呼吸和心跳消失。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料比較采用重復(fù)測量方法分析；以P<0.05為差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)變化情況 兩組的Vp、Vd、Vm及PI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Vp：F組間=13.692，P組間<0.001；Vd：F組間=15.876，P組間<0.001；Vm：F組間=12.514，P組間<0.001；PI：F組間=14.175，P組間<0.001)，T1-3時刻觀察組Vp、Vd、Vm均高于對照組，PI低于對照組；隨觀察時間延長，兩組Vp、Vd、Vm均升高，PI降低(Vp：F時間=12.587，P時間<0.001；Vd：F時間=9.314，P時間<0.001；Vm：F時間=13.029，P時間<0.001；PI：F時間=14.218，P時間<0.001)；4項(xiàng)指標(biāo)的分組及時間均有交互效應(yīng)(Vp：F交互=10.875，P交互<0.001；Vd：F交互=6.832，P交互<0.001；Vm：F交互=7.286，P交互<0.001；PI：F交互=6.351，P交互<0.001)，見表2。

表2 兩組患者各時刻血流動力學(xué)指標(biāo)比較(x±s)

續(xù)表2

2.2 兩組患者治療轉(zhuǎn)歸情況 觀察組中有1例發(fā)生MODS，1例發(fā)生智力、肢體、語言功能障礙后遺癥，5例死亡，死于MODS 1例，死于腦疝4例。對照組患者有10例發(fā)生MODS，6例發(fā)生智力、肢體、語言功能障礙后遺癥，14例死亡患者，其中死于MODS 10例，死于腦疝4例。觀察組6～24 h內(nèi)清醒及治愈比例高于對照組(P<0.05)，而并發(fā)MODS、存在后遺癥及死亡比例低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療轉(zhuǎn)歸比較(n，%)

3 討 論

急性顱內(nèi)高壓是一組由多種病因引起的臨床癥候群，其病情較為嚴(yán)重，具有較高的死亡率，臨床表現(xiàn)主要為嘔吐、彌漫性鈍痛性頭痛、意識障礙、視力障礙等，嚴(yán)重者甚至并發(fā)休克，具有較高的死亡率和致殘率[5-6]。隨著顱內(nèi)壓的增高，患者腦灌注壓會呈現(xiàn)下降趨勢，最終導(dǎo)致腦血流減少，引發(fā)嚴(yán)重后果。大腦中動脈是顱內(nèi)動脈的直接延續(xù)，主要為大腦半球提供所需血流量，作為靶血管在TCD監(jiān)測顱內(nèi)血管血流動力學(xué)指標(biāo)中發(fā)揮重要作用[7]。而通過對Vp、Vd、Vm以及PI監(jiān)測，可以判斷機(jī)體血流動力學(xué)變化，并對預(yù)后效果的評估具有指導(dǎo)作用。相關(guān)研究資料表明，Vp、Vd、Vm值和顱內(nèi)壓變化呈現(xiàn)負(fù)向相關(guān)性，而PI值和顱內(nèi)壓呈現(xiàn)顯著正相關(guān)[8]。病變早期，Vp、Vd、Vm下降，而TCD頻譜呈現(xiàn)高阻波形，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，各指標(biāo)水平和TCD頻譜均趨于正常[9]。

急性顱內(nèi)高壓臨床治療主要取決于發(fā)病原因、病情嚴(yán)重程度、發(fā)病時間以及顱內(nèi)病變部位和范圍等。急性顱內(nèi)高壓的治療應(yīng)以控制顱內(nèi)壓在300 mmH2O以下、維持適宜的平均動脈壓、保證腦部正常生理活動并避免促發(fā)或加重病情的一切不利因素為基本原則，以達(dá)到降低死亡率、改善轉(zhuǎn)歸的目的[10-11]。因此，脫水治療是急性顱內(nèi)高壓危重患者治療中的重要環(huán)節(jié)。但是休克的基本治療方法是液體治療，需要快速補(bǔ)充足夠的液體，這在同時存在急性顱內(nèi)高壓和休克患者的治療中出現(xiàn)矛盾[12-13]，而兩種疾病均比較危急，給臨床治療的 藥物選擇帶來一定難度。當(dāng)休克威脅到患者生命時，應(yīng)在治療腦水腫的基礎(chǔ)上進(jìn)行擴(kuò)容治療。在選用擴(kuò)容藥物時，應(yīng)該考慮到對腦水腫細(xì)胞同時具有脫水作用為最佳。羅開源等[14]對95例創(chuàng)傷致休克并發(fā)急性顱內(nèi)高壓患者進(jìn)行分組治療，其中治療組給予地塞米松加葡萄糖溶液，并和同等體積的膠體溶液混合均勻后進(jìn)行擴(kuò)容治療，待休克基本糾正后再采用甘露醇進(jìn)行脫水治療，并對所有患者進(jìn)行TCD監(jiān)測，結(jié)果顯示，治療組轉(zhuǎn)歸情況改善優(yōu)于對照組，提示甘露醇對急性顱內(nèi)高壓合并休克患者具有較好的脫水降壓效果，還可顯著調(diào)節(jié)Vp、Vd、Vm以及PI血流動力學(xué)指標(biāo)。另有研究表明，在顱內(nèi)高壓合并休克患者治療中甘露醇的效果較甘油果糖顯著，且起效迅速，在急危重癥患者救治過程中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，通過TCD監(jiān)測發(fā)現(xiàn)前者TCD頻譜較后者更早趨于正常；此外，若患者屬于失血性休克，應(yīng)當(dāng)及時給予全血，避免機(jī)體缺血狀況加重腦水腫，導(dǎo)致急性顱內(nèi)高壓病情再度加重[15]。本研究中，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合采用甘露醇葡萄糖注射液，結(jié)果顯示，觀察組6～24 h內(nèi)清醒者及治愈者比例高于對照組(P<0.05)，而并發(fā)MODS、存在后遺癥及死亡者比例低于對照組(P<0.05)提示觀察組的病情轉(zhuǎn)歸優(yōu)于對照組。此外，隨觀察時間延長，兩組Vp、Vd、Vm均升高，PI降低(P<0.05)，但T1-3時刻觀察組Vp、Vd、Vm均高于對照組，而PI低于對照組(P<0.05)，提示觀察組的血流動力學(xué)改善較對照組顯著。以上結(jié)果提示甘露醇葡萄糖注射液對急性顱內(nèi)高壓危重休克患者效果顯著，且可以顯著調(diào)節(jié)血流動力學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，甘露醇葡萄糖注射液在心肺復(fù)蘇術(shù)后顱內(nèi)高壓危重休克患者救治中作用顯著，能夠顯著降低顱內(nèi)壓，脫水效果較甘油果糖更佳，起效迅速，且可以顯著調(diào)節(jié)血流動力學(xué)指標(biāo)，加快蘇醒和穩(wěn)定體征。

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Effect of mannitol and glucose injection on hemodynamics and prognosis in patients with acute intracranial hypertension complicated with shock after cardiopulmonary resuscitation

WANGHua-jie1,XIEXiao-hong1,SUXing2,MAIYe1

(1IntensiveCareUnit,HaiNanCeneralHospital,Haikou570311,China;2IntensiveCareUnit,HaikouPeople′sHospital,Haikou570301,China)

Objective To explore the effect of mannitol and glucose injection on hemodynamics and prognosis in patients with acute intracranial hypertension complicated with shock after cardiopulmonary resuscitation.Methods Sixty patients with acute intracranial hypertension complicated with shock after cardiopulmonary resuscitation were selected,and were divided into observation group and control group according to the random number table,with 30 cases in each group.The control group was treated with conventional therapy,and the observation group was treated with mannitol and glucose injection on the basis of conventional therapy.The outcome was compared between two groups.Before treatment(T0),at 1 (T1),2 (T2) and 4 hours(T3) after treatment,peak systolic blood flow velocity(Vp),end diastolic blood flow velocity(Vd),mean blood flow velocity(Vm) and pulsatility index(PI) of middle cerebral artery were measured.Results The proportion of awakening patients or patients with recovery in the observation group was higher than that in the control group(P<0.05).And the proportion of patients with multiple organs dysfunction syndrome,sequelae or death in the observation group was lower than that in the control group(P<0.05).There were significant differences in Vp,Vd,Vmand PI between two groups(P<0.05).At T1-3,Vp,Vd,and Vmwas higher and PI was lower in the observation group compared to the control group.Vp,Vd,and Vmincreased but PI decreased with the increase of observation time(P<0.05).Conclusion For patients with acute intracranial hypertension complicated with shock after cardiopulmonary resuscitation,mannitol and glucose injection can effectively reduce the degree of cerebral edema,and improve the prognosis and hemodynamic parameters.

Acute intracranial hypertension,Shock,Cardiopulmonary resuscitation,Mannitol,Glucose injection,Hemodynamic,Prognosis

王華杰(1981～)女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。

謝曉紅(1970～)，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)，E-mail：lily4591@163.com。

R 743.3

A

0253-4304(2016)08-1111-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.18

2016-03-17

2016-06-06)