徐 昕 董 耘 田大為

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院1 骨Ⅲ科，2 婦產(chǎn)科，3 骨科，十堰市 442000，E-mail：xux4203@163.com)

論著·臨床研究

鋼板內(nèi)固定聯(lián)合喙鎖韌帶修復(fù)治療粉碎性鎖骨骨折的臨床效果

徐 昕1董 耘2田大為3

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院1 骨Ⅲ科，2 婦產(chǎn)科，3 骨科，十堰市 442000，E-mail：xux4203@163.com)

目的 探討鋼板內(nèi)固定聯(lián)合喙鎖韌帶修復(fù)治療粉碎性鎖骨骨折的臨床效果。方法 將粉碎性鎖骨骨折患者76例分為研究組與對(duì)照組各38例，對(duì)照組給予常規(guī)鎖骨鋼板內(nèi)固定治療，研究組在常規(guī)鎖骨鋼板內(nèi)固定治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行喙鎖韌帶修復(fù)。對(duì)比兩組術(shù)中情況、并發(fā)癥發(fā)生率、肩鎖關(guān)節(jié)評(píng)分及總體優(yōu)良率。結(jié)果 兩組患者切口均一期愈合且肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組術(shù)后局部感染、血管損傷、鋼板斷裂、疼痛性關(guān)節(jié)等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后4周，兩組的肩鎖關(guān)節(jié)評(píng)分均高于術(shù)前(P<0.05)，但研究組的評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后12周，研究組的總體優(yōu)良率為97.4%，高于對(duì)照組的81.6%(P<0.05)。結(jié)論 喙鎖韌帶修復(fù)不增加對(duì)粉碎性鎖骨骨折患者的創(chuàng)傷，且會(huì)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，能改善肩鎖關(guān)節(jié)的近期與遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，提高預(yù)后效果。

鎖骨骨折；粉碎性；喙鎖韌帶；修復(fù)

粉碎性鎖骨骨折在肩鎖關(guān)節(jié)損傷中比較常見(jiàn)，約占肩鎖關(guān)節(jié)損傷的10.0%[1-2]。目前鎖骨內(nèi)鋼板治療粉碎性鎖骨骨折存在比較多的爭(zhēng)議，特別是對(duì)于喙鎖韌帶損傷的治療[3]。喙鎖韌帶包括錐形韌帶和斜方韌帶，其功能是限制鎖骨垂直移動(dòng)，是重建肩鎖關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)[4]。喙鎖韌帶重建能夠使肩鎖關(guān)節(jié)保持穩(wěn)固，然而在重建韌帶時(shí)需要盡量避免脫節(jié)、松弛或撕裂問(wèn)題[5]。我國(guó)人群的喙肩韌帶相對(duì)偏薄弱，采用整束喙肩韌帶重建韌帶往往難以達(dá)到滿(mǎn)意效果，強(qiáng)度普遍不夠，而采用反轉(zhuǎn)移位重建雖短期獲得較滿(mǎn)意效果，但是長(zhǎng)期效果一直不太顯著[6-8]。本文觀察鋼板內(nèi)固定聯(lián)合喙鎖韌帶修復(fù)治療粉碎性鎖骨骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年2月至2015年2月在我院診治的肩鎖關(guān)節(jié)損傷患者76例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)為患肩腫痛，上舉外展受限，X線檢查顯示肩鎖關(guān)節(jié)完全分離；(2)單側(cè)損傷；(3)其他器官不存在嚴(yán)重并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器官并發(fā)癥、X射線片提示鎖骨遠(yuǎn)端、肩峰等骨折及肩關(guān)節(jié)脫位。根據(jù)入院順序分為研究組與對(duì)照組各38例，兩組性別、年齡、損傷部位、受傷原因、損傷類(lèi)型等基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。所有患者對(duì)治療及研究方案知情，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：給予常規(guī)鎖骨鋼板內(nèi)固定治療，不進(jìn)行喙鎖韌帶修復(fù)。具體操作如下：頸叢加臂叢麻醉。從鎖骨中外段切開(kāi)，向后向外呈弧形切開(kāi)，抵達(dá)肩峰，在尖峰位置解剖，切開(kāi)皮膚、皮下組織以及鎖骨上附著的斜方肌、三角肌，將鎖骨外側(cè)段、肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)暴露，并清除關(guān)節(jié)內(nèi)淤積的血塊以及碎裂的軟骨盤(pán)。首先采用尖鉤緊貼這肩峰內(nèi)下緣，接著將鎖骨鋼板植入關(guān)節(jié)后端的尖峰下，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，旋入螺釘固定鎖骨關(guān)節(jié)。接著對(duì)肩鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)囊以及三角肌、斜紋肌止點(diǎn)進(jìn)行修復(fù)。

1.2.2 研究組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行喙鎖韌帶修復(fù)，前期處理同對(duì)照組，在肩鎖關(guān)節(jié)固定復(fù)位前，將喙鎖韌帶游離，并采用非吸收性外科縫線縫合喙鎖韌帶，縫合方式為兩斷端“8”字縫合，待鋼板固定好鎖骨后，收緊縫合線并打結(jié)固定。

兩組手術(shù)全都由同一組手術(shù)醫(yī)生完成，術(shù)后患肢需采用頸腕吊帶固定6周，循序漸進(jìn)進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量。(2)并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后4周內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，包括局部感染、血管損傷、鋼板斷裂、疼痛性關(guān)節(jié)。(3)肩鎖關(guān)節(jié)評(píng)定：在術(shù)前與術(shù)后4周采用美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分以患者主觀意見(jiàn)為基礎(chǔ)，信效度都超過(guò)0.95，評(píng)分內(nèi)容包括生活功能部分和疼痛部分，各占50%，總分為100分，肩鎖關(guān)節(jié)功能狀況與評(píng)分高低正相關(guān)。(3)總體優(yōu)良率判定：在術(shù)后12周進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)：肩關(guān)節(jié)沒(méi)有任何疼痛癥狀，恢復(fù)正常的運(yùn)動(dòng)范圍力；良：偶爾感到患肩疼痛但不影響活動(dòng)；一般：患肩疼痛限制了正?；顒?dòng)或者疼痛劇烈需配合藥物治療；差：術(shù)后肩關(guān)節(jié)沒(méi)有成功復(fù)位或肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量比較 兩組患者切口均一期愈合且肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量比較(x±s)

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后4周的局部感染、血管損傷、鋼板斷裂、疼痛性關(guān)節(jié)等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(χ2=4.573，P=0.012)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

2.3 兩組肩鎖關(guān)節(jié)評(píng)分比較 研究組與對(duì)照組術(shù)后4周的肩鎖關(guān)節(jié)評(píng)分高于術(shù)前(P<0.05)；研究組術(shù)后4周的肩鎖關(guān)節(jié)評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后肩鎖關(guān)節(jié)評(píng)分比較(x±s，分)

2.4 兩組總體優(yōu)良率比較 術(shù)后隨訪12周，研究組的總體優(yōu)良率為97.4%，高于對(duì)照組的81.6%(χ2=5.336，P<0.001)。見(jiàn)表5。

表5 兩組遠(yuǎn)期總體優(yōu)良率比較(n)

3 討 論

粉碎性鎖骨骨折是臨床常見(jiàn)的肩鎖關(guān)節(jié)損傷，肩鎖關(guān)節(jié)包括兩個(gè)部分，關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶的功能為固定鎖骨以及肩峰，使其不發(fā)生水平移動(dòng)；關(guān)節(jié)外韌帶由喙肩韌帶和喙鎖韌帶構(gòu)成，而喙鎖韌帶包括錐形韌帶和斜方韌帶，喙鎖間距較健側(cè)明顯增寬提示喙鎖韌帶斷裂。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，目前治療粉碎性鎖骨骨折的方法有超過(guò)百種技術(shù)，包括鋼板固定、縫合錨固定等[10]。鎖骨內(nèi)鋼板治療可牢固穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)，但是當(dāng)鋼板取出后，有可能會(huì)重新出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位，為此需要加強(qiáng)喙鎖韌帶的修復(fù)[11]。

本研究結(jié)果顯示，所有患者切口均一期愈合且肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，研究組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且研究組術(shù)后4周的局部感染、血管損傷、鋼板斷裂、疼痛性關(guān)節(jié)等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明修復(fù)喙鎖韌帶并不會(huì)增加對(duì)于患者的創(chuàng)傷，且會(huì)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。相關(guān)研究表明修復(fù)后牢固愈合的肩鎖韌帶可以有效維持肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，特別是當(dāng)肩鎖韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)囊存在后，喙鎖韌帶的斷裂不會(huì)導(dǎo)致肩峰上鎖骨活動(dòng)增加[12-13]。同時(shí)，鋼板內(nèi)固定治療后肩鎖關(guān)節(jié)固定良好，不會(huì)出現(xiàn)水平和垂直方向的移位，創(chuàng)造良好的無(wú)張力環(huán)境，有利于喙鎖韌帶及周?chē)浗M織的恢復(fù)，使得術(shù)后后韌帶愈合效果顯著增強(qiáng)[14]。本研究結(jié)果也顯示，術(shù)后4周，研究組與對(duì)照組的肩鎖關(guān)節(jié)評(píng)分均高于術(shù)前(P<0.05)，且研究組的評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，同時(shí)研究組的術(shù)后12周總體優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)，提示修復(fù)喙鎖韌帶能增加肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，提高治療效果。但也有研究顯示由于喙鎖韌帶較短，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)其原有解剖結(jié)構(gòu)已很難辨認(rèn)，導(dǎo)致修復(fù)效果欠佳[15]。

此外，對(duì)于粉碎性鎖骨骨折患者，正確復(fù)位骨折部位以及后期長(zhǎng)期的穩(wěn)固固定最為重要，然而喙鎖韌帶的修復(fù)也需要高度重視[16]。在修復(fù)過(guò)程中，通過(guò)移位喙肩韌帶來(lái)重建斷裂的喙鎖韌帶具有效果確切、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。但在手術(shù)中也需要徹底清除肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)的破碎軟骨片及軟組織，術(shù)中應(yīng)盡量縫合喙鎖韌帶于肩鎖關(guān)節(jié)及三角肌移位的前半部，維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定；緊密縫合關(guān)節(jié)囊，術(shù)后早期功能鍛煉，防止肩關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連[17-18]。

總之，粉碎性鎖骨骨折后喙鎖韌帶修復(fù)不僅不會(huì)增加患者的創(chuàng)傷，且會(huì)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善肩鎖關(guān)節(jié)的近期與遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，提高預(yù)后效果。

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Clinical efficacy of internal fixation with plate combined with coracoclavicular ligament repair for comminuted clavicle fracture

XUXin1,DONGYun2,DIANDa-wei3

(1DepartmentⅢofOrthopedics,2DepartmentofObstetricsandGynecology,3DepartmentofOrthopedics,AffiliatedDongfengHospitalofHubeiMedicalCollege,Shiyan442000,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of internal fixation with plate combined with coracoclavicular ligament repair for comminuted clavicle fracture.Methods Seventy-six patients with comminuted clavicle fracture were divided into study group and control group,with 38 cases in each group.The control group received conventional clavicle internal fixation with plate,and the study group received coracoclavicular ligament repair on the basis of conventional clavicle internal fixation with plate.The intraoperative condition,incidence of complications,acromioclavicular joint score and overall excellent rate were compared between two groups.Results The incisions achieved primary healing after operation and the acromioclavicular joint obtained anatomical reduction in all patients.There were no statistical differences in the surgical duration or intraoperative blood loss between two groups(P>0.05).The incidences of postoperative complications including local infection,vascular injury,plate fracture and painful joint in the study group were significantly lower than those in the control group(P<0.05).At 4 weeks after operation,the acromioclavicular joint scores of both groups were higher than the scores before operation(P<0.05),and the score in the study group was higher than that in the control group(P<0.05).At 12 weeks after operation,the overall excellent rate in the study group was 97.4%,and was higher than that in the control group(81.6%,P<0.05).Conclusion Coracoclavicular ligament repair dose not increase the trauma for the patient with comminuted clavicle fracture,can reduce the incidence of postoperative complications,and can improve the short-term and long-term stability of acromioclavicular joint and prognostic efficacy.

Clavicle fracture,Comminuted,Coracoclavicular ligament,Repair

徐昕(1971～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：骨關(guān)節(jié)損傷。

董耘(1980～)，女，研究生，主治醫(yī)師，研究方向：生殖醫(yī)學(xué)，E-mail：shimaige@126.com。

R 683.41

A

0253-4304(2016)08-1106-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.16

2016-03-18

2016-06-12)