張 宇

(廣東省梅州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，梅州市 514031，E-mail：3199678680@qq.com)

論著·臨床研究

術(shù)前阿托伐他汀和替羅非班聯(lián)合應(yīng)用對老年急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療患者外周血微小RNA表達(dá)、肱動脈內(nèi)徑及血管內(nèi)皮功能的影響▲

張 宇

(廣東省梅州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，梅州市 514031，E-mail：3199678680@qq.com)

目的 探討術(shù)前阿托伐他汀和替羅非班聯(lián)合應(yīng)用對老年急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)治療患者外周血微小RNA(miRNA)表達(dá)、肱動脈內(nèi)徑及血管內(nèi)皮功能的影響。方法 選擇老年急性心肌梗死患者70例分為研究組與對照組各35例。于PCI術(shù)前，研究組給予阿托伐他汀聯(lián)合替羅非班，對照組僅給予阿托伐他汀。與給藥前及PCI后，檢測兩組患者外周血miRNA表達(dá)水平、肱動脈內(nèi)徑，以及血管性假血友病因子(vWF)、內(nèi)皮素-1(ET-1)、NO等內(nèi)皮功能指標(biāo)。結(jié)果 PCI后，兩組miRNA-1、miRNA-133a、miRNA-208b及miRNA-499水平較前降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。PCI后，兩組肱動脈內(nèi)徑較前增大，且研究組大于對照組(P<0.05)。PCI后，兩組vWF、ET-1水平較前降低，且研究組低于對照組(P<0.05)；兩組NO水平較前升高，且研究組高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 老年急性心肌梗死患者PCI術(shù)前采用阿托伐他汀聯(lián)合替羅非班治療，不但具有較好的抗凝、抗血小板活化作用，還能夠起到較好的血管內(nèi)皮保護作用，有效抑制心血管疾病的發(fā)展。

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)；阿托伐他??；替羅非班；微小RNA；肱動脈內(nèi)徑；血管內(nèi)皮功能；老年人

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是臨床上較為常見的一種急性心血管疾病，其病理基礎(chǔ)為冠狀動脈內(nèi)的斑塊發(fā)生破裂以及血栓的形成[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前臨床治療ACS較為有效的一種方法，其能夠重建冠狀動脈的血運，從而改善患者的相關(guān)臨床癥狀[2]。但是，隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)手術(shù)使用的球囊與支架可能對冠狀動脈內(nèi)皮造成損害，導(dǎo)致部分患者術(shù)后出現(xiàn)急性或亞急性冠狀動脈內(nèi)血栓形成以及支架內(nèi)再狹窄[3]。目前，臨床上對于上述術(shù)后發(fā)生的問題尚無法解決，這也成為臨床研究的一個熱點。阿托伐他汀作為臨床上應(yīng)用十分廣泛的降脂類藥物，具有調(diào)節(jié)血脂、抗血栓形成、延緩動脈粥樣硬化等作用[4]。替羅非班屬于高選擇性的非肽類血小板糖蛋白(glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，具有較強的抗血小板能力[5]。為進一步探討阿托伐他汀和替羅非班聯(lián)合應(yīng)用對老年急性心肌梗死患者PCI后外周血微小RNA(micro RNA，miRNA)表達(dá)、肱動脈內(nèi)徑及血管內(nèi)皮功能的影響，筆者對我院收治的70例患者進行了臨床分組觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2014年1月至2015年12月收治的老年急性心肌梗死患者70例的臨床資料，所有患者均行PCI治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)符合急性心肌梗死臨床診斷者，參考《心臟病學(xué)》中關(guān)于急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(3)符合《心臟病學(xué)》中有PCI治療指征的患者[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有血液系統(tǒng)疾病者；(2)嚴(yán)重肝腎功能不全者；(3)合并有惡性腫瘤者；(4)對治療用藥阿托伐他汀和(或)替羅非班存在過敏反應(yīng)者。根據(jù)治療方案的不同分為研究組與對照組各35例。兩組患者性別、年齡、既往病史、靶血管等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

注：LAD為左前降支(left anterior descending)；LCX為左回旋支(left circumflex artery)；RCA為右冠狀動脈(right coronary artery)。

1.2 冠狀動脈造影及PCI方法 冠狀動脈造影采用經(jīng)皮Seldinger穿刺法，造影體位選擇常規(guī)的蜘蛛位、肝位、右肩位、左肩位等?；颊逷CI時均植入Firebird雷帕霉素藥物洗脫支架。

1.3 藥物治療方法 (1)對照組：術(shù)前0.5 h給予阿司匹林(上海信誼百路達(dá)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022475；300 mg/次，1次/d)、硫酸氫氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000542；首次給予300 mg，以后75 mg/次，1次/d)、阿托伐他汀鈣(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093819；20 mg/次，1次/d)口服。(2)研究組：在對照組治療的基礎(chǔ)上加用替羅非班(山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090227)，首劑為0.5 mg靜脈注射，然后改為0.4 μg/(kg·min)泵入，30 min后改為0.1 μg/(kg·min)泵入，持續(xù)時間為24 h。

1.4 觀察指標(biāo) (1)對比兩組患者給藥前及PCI后外周血miRNA的水平。隨機采集患者靜脈全血5 ml，置于不含抗凝劑的試管中，靜置30 min，3 000 r/min離心后提取上清低溫保存待用。依照miRNA提取試劑盒(天根生化科技有限公司)說明，分別提取所有患者及空白對照血清樣本中RNA，測血清中miRNA-1，miRNA-133a，miRNA-208b及miRNA-499 水平，嚴(yán)格依據(jù)TaqMan micro RNA Assays(美國Applied Biosystems公司)說明書操作，將樣品RNA反轉(zhuǎn)錄成cDNA，以cDNA為模板，使用TaqMan micro RNA Assays中的聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction，PCR)引物探針混合液進行PCR擴增及熒光定量檢測。反應(yīng)結(jié)束后分析 PCR 反應(yīng)曲線，得到Ct值，依據(jù)2-ΔΔCt法，計算每個患者miRNA表達(dá)水平，以倍數(shù)表示。(2)對比兩組患者給藥前及PCI后肱動脈內(nèi)徑情況?；颊呷⊙雠P位，右上肢外展約15°，用彩色超聲儀掃描肘上2～15 cm處肱動脈，于心室舒張末期測量前后內(nèi)膜之間的垂直距離；測量3個心動周期，取平均值為肱動脈內(nèi)徑。(3)檢測兩組患者給藥前及PCI后內(nèi)皮功能指標(biāo)，包括血管性假血友病因子(von Willebrand factor，vWF)、內(nèi)皮素-1(endothelin-1，ET-1)、NO。隨機采取患者空腹晨靜脈血2 ml，分離標(biāo)本得到血清后采用硝酸鹽還原酶法測定NO水平，相關(guān)試劑由溫州伊利康公司提供。酶聯(lián)免疫吸附法測定vWF及ET-1水平，相應(yīng)試劑由上海森雄科技公司提供。嚴(yán)格按試劑說明書進行操作。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組患者血清miRNA相對表達(dá)水平比較 給藥前，兩組患者miRNA-1、miRNA-133a、miRNA-208b及miRNA-499水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PCI后，兩組miRNA-1、miRNA-133a、miRNA-208b及miRNA-499水平較前降低，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者血清miRNA相對表達(dá)水平比較(x±s)

續(xù)表1

2.2 兩組患者肱動脈內(nèi)徑比較 給藥前，兩組患者肱動脈內(nèi)徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PCI后兩組肱動脈內(nèi)徑均較前增大，且研究組患者肱動脈內(nèi)徑大于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后肱動脈內(nèi)徑比較(x±s，mm)

2.3 兩組患者治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平比較 給藥前，兩組患者血清vWF、ET-1、NO水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PCI后，兩組患者血清vWF、ET-1水平較前降低，NO水平較前升高(P<0.05)。PCI后研究組血清vWF、ET-1水平低于對照組，NO水平高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)水平比較(x±s)

3 討 論

阿托伐他汀是臨床上應(yīng)用較為廣泛的一種羥甲基戊二酰輔酶A還原酶的選擇性、競爭性抑制劑。近年來，研究發(fā)現(xiàn)其除了具有較好的降血脂作用外，其代謝產(chǎn)物還具有抑制C反應(yīng)蛋白、氧化低密度脂蛋白以及細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶系統(tǒng)的活性，并能夠激活NO系統(tǒng)，從而具有改善內(nèi)皮細(xì)胞，減少血栓形成等作用[7]。替羅非班屬于可逆性GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能夠通過抑制纖維蛋白原與GP Ⅱb/Ⅲa受體的結(jié)合，從而起到阻斷血小板的交聯(lián)與聚集。有研究表明，當(dāng)靜脈注射替羅非班5 min后，機體血小板的抑制率就達(dá)到93.0%[8]。因此，替羅非班能夠有效抑制血小板的聚集，延長出血時間，從而起到抑制血栓形成的作用。

miRNA是一類長19～23個核苷酸的內(nèi)源性非編碼單鏈，其通過與靶mRNA分子的3′非編碼區(qū)域互補配對，抑制靶mRNA的翻譯或?qū)ζ溥M行特異性地切割，以實現(xiàn)對靶基因的調(diào)控。有研究表明，miRNA參與細(xì)胞的分化及代謝等多種活動，與多種疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[9]。心血管疾病早期患者即可出現(xiàn)miRNA的特異改變[10]。動脈內(nèi)徑在一定程度上能反映血管的健康狀況。動脈內(nèi)徑變小與動脈硬度增大具有相關(guān)性，其往往預(yù)示著心血管病的高發(fā)病率與死亡率。而較大的動脈內(nèi)徑則能代償性地降低動脈硬度，降低心血管病的死亡率。本研究中，PCI后兩組患者miRNA-1、miRNA-133a、miRNA-208b及miRNA-499水平均較前下降，且研究組低于對照組(P<0.05)；同時，PCI后兩組肱動脈內(nèi)徑均較前增大，且研究組患者肱動脈內(nèi)徑大于對照組(P<0.05)。這提示術(shù)前采用阿托伐他聯(lián)合汀替羅非班治療可有效降低患者PCI術(shù)后的相關(guān)miRNA表達(dá)水平，使肱動脈內(nèi)徑明顯增大，有效抑制心血管疾病的發(fā)展。

vWF、ET-1、NO均是反映機體血管內(nèi)皮功能的重要指標(biāo)。其中，ET-1屬于血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的主要縮血管因子，NO則是血管內(nèi)皮細(xì)胞合成的主要血管舒張因子。當(dāng)血管內(nèi)皮功能受到損傷時，ET-1水平就會發(fā)生顯著的升高，而NO水平則出現(xiàn)一定程度的降低。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)ET-1與NO比例發(fā)生明顯的失調(diào)時，就能夠引發(fā)血管舒縮功能的障礙[11]。vWF主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成，其水平的高低能夠直接反映血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度，其水平越高，內(nèi)皮細(xì)胞的損傷程度就越嚴(yán)重。因此，檢測患者血清vWF、ET-1、NO等水平，對分析有無血栓形成、評估心血管疾病患者預(yù)后有著重要的臨床價值。有學(xué)者認(rèn)為，患者血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷與斑塊破裂、血栓形成等導(dǎo)致的心臟事件的發(fā)生存在密切聯(lián)系[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者血清vWF、ET-1水平均明顯高于正常范圍，而NO水平則低于正常范圍，這提示老年急性心肌梗死PCI治療患者不僅僅存在血小板活化程度增加的情況，患者血管內(nèi)皮細(xì)胞亦受到一定程度的損傷。經(jīng)過藥物干預(yù)，研究組PCI后的血清vWF、ET-1水平明顯低于對照組，NO水平明顯高于對照組(P<0.05)。這提示與單獨采用阿托伐他汀比較，術(shù)前聯(lián)合應(yīng)用阿托伐他汀與替羅非班具有更強的抗血管平滑肌增殖、改善血管內(nèi)皮功能等作用，這對降低患者PCI術(shù)后血栓形成以及再狹窄均有著重要的臨床意義。

綜上所述，老年急性心肌梗死行PCI治療的患者采用阿托伐他汀聯(lián)合替羅非班治療，不但具有較好的抗凝、抗血小板活化作用，還能夠起到較好的血管內(nèi)皮保護作用，有效抑制心血管疾病的發(fā)展。但由于阿托伐他汀也同樣具有改善內(nèi)皮細(xì)胞的功能，本文未設(shè)立不采用阿托伐他汀治療的空白對照組，不能完全證實血管內(nèi)皮功能改善是由阿托伐他汀及替羅非班聯(lián)合作用引起的，因此需要更深入研究加以驗證。

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Effect of preoperative atorvastatin combined with tirofiban on expression of peripheral blood microRNA,internal diameter of brachial artery and vascular endothelial function in elderly patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention

ZHANGYu

(DepartmentofCardiology,MeizhouPeople′sHospitalofGuangdongProvince,Meizhou514031,China)

Objective To explore the effect of preoperative atorvastatin combined with tirofiban on the expression of peripheral blood microRNA(miRNA),internal diameter of brachial artery and vascular endothelial function in elderly patients with acute myocardial infarction(AMI) undergoing percutaneous coronary intervention(PCI).Methods Seventy elderly patients with AMI were selected and were divided into study group(n=35) and control group(n=35).Before PCI,the study group was administered atorvastatin combined with tirofiban,and the control group was administered atorvastatin alone.Before administration and after PCI,the expression level of peripheral blood miRNA,internal diameter of brachial artery and vascular endothelial function including von Willebrand factor(vWF),endothelin-1(ET-1) and NO were detected in the patients of both groups.Results After PCI,the levels of miRNA-1,miRNA-133a,miRNA-208b and miRNA-499 decreased in both groups,and the levels in the study group were lower than those in the control group(P<0.05).After PCI,the internal diameters of brachial artery in both groups were greater,and the internal diameter in the study group was greater than that in the control group(P<0.05).After PCI,the levels of vWF and ET-1 decreased in both groups,and the levels in the study group were lower than those in the control group;the levels of NO in both groups increased,and the level in the study group was higher than that in the control group (P<0.05).Conclusion For elderly patients with AMI,atorvastatin combined with tirofiban used before PCI not only has a good efficacy in anticoagulation and anti-platelet,but also has a good effect on protecting the vascular endothelial function,and can inhibit the progression of cardiovascular disease effectively .

Acute myocardial infarction,Percutaneous coronary intervention,Atorvastatin,Tirofiban,MicroRNA,Internal diameter of brachial artery,Vascular endothelial function,Elderly

廣東省梅州市醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題(2015B50)

張宇(1982～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：血運重建后再狹窄的防治。

R 542.22

A

0253-4304(2016)08-1081-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.08.09

2016-03-22

2016-05-25)