彭清華 覃冠鍛 侯 濤

(廣西柳州市中醫(yī)院耳鼻喉科，柳州市 545001，E-mail：13367727626@163.com)

臨床創(chuàng)新

托里排膿法對(duì)鼻竇炎患者功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后鼻竇腔黏膜恢復(fù)的影響▲

彭清華 覃冠鍛 侯 濤

(廣西柳州市中醫(yī)院耳鼻喉科，柳州市 545001，E-mail：13367727626@163.com)

目的 觀察托里排膿法對(duì)Ⅱ型慢性鼻竇炎患者功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(FSSS)后鼻竇腔黏膜恢復(fù)的影響。方法 將80例Ⅱ型鼻竇炎患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組40例。兩組均行FSSS，對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)治療，治療組術(shù)后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予托里排膿法治療，兩組均治療3個(gè)月，比較兩組的臨床治療效果以及鼻竇腔黏膜上皮化的時(shí)間。結(jié)果 治療組的總有效率為92.5%，對(duì)照組的總有效率為75.0%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；治療組鼻腔黏膜上皮化時(shí)間為(9.24±1.36)周，短于對(duì)照組的(10.49±0.89)周(P<0.05)。結(jié)論 中醫(yī)托里排膿法對(duì)Ⅱ型鼻竇炎患者FSSS術(shù)后鼻竇黏膜的恢復(fù)有促進(jìn)作用。

慢性鼻竇炎；功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)；托里排膿法；術(shù)后；黏膜上皮化

慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉科常見的疾病之一，對(duì)于保守治療效果不佳的患者，功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS)是目前主要的治療手段。目前，該技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用于慢性鼻竇炎圍術(shù)期治療已相當(dāng)成熟，然而術(shù)后慢性鼻竇炎的黏膜炎癥恢復(fù)、術(shù)腔上皮化情況并未取得讓人滿意的效果。為探討中醫(yī)治療在慢性鼻竇炎術(shù)后鼻竇腔黏膜恢復(fù)中的作用，我們?cè)诔Ｒ?guī)術(shù)后處理的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)托里排膿法，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年7月至2014年7月在我院行FESS的Ⅱ型慢性鼻竇炎患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲；(2)符合Ⅱ型慢性鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(3)中醫(yī)辨證為肺脾氣虛型[2]；(4)患者均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的原發(fā)性心、肺、肝、腎或血液系統(tǒng)等疾病或影響其生存質(zhì)量的嚴(yán)重疾?。?2)確診或者影像學(xué)高度支持真菌性鼻竇炎或確定誘發(fā)原因?yàn)檠涝葱?、異物、?chuàng)傷者等；(3)妊娠、圍產(chǎn)、哺乳期婦女；(4)精神病患者；(5)不能按要求隨訪者。按隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者分為治療組和對(duì)照組，每組40例。兩組患者性別、年齡、病程及術(shù)前癥狀體征積分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：兩組患者均由同一手術(shù)醫(yī)師行FESS治療。(1)術(shù)腔清理：對(duì)照組患者術(shù)后以膨脹止血海綿填塞術(shù)腔止血，填塞24～48 h內(nèi)取出止血海綿，取出后次日開始行生理鹽水鼻腔沖洗，2次/d，持續(xù)3個(gè)月，術(shù)后定期在鼻內(nèi)鏡下行術(shù)腔清理，盡量清除術(shù)腔松動(dòng)痂皮、膿性分泌物及纖維素反應(yīng)膜等組織，并行上頜竇沖洗以清除竇腔內(nèi)淤血及分泌物，根據(jù)不同的時(shí)期，重點(diǎn)解決相關(guān)病變：早期吸出竇腔內(nèi)積血，清理痂皮；中期清除囊泡和肉芽；后期分離粘連帶，防止竇口閉鎖等。術(shù)腔清理時(shí)間：術(shù)后1～2周內(nèi)進(jìn)行首次術(shù)腔清理，以清除陳舊性積血和分泌物為主，以后根據(jù)術(shù)腔恢復(fù)情況確定隨訪處理的間隔時(shí)間，每次處理的時(shí)間間隔一般不少于2周，持續(xù)3個(gè)月。(2)藥物治療：術(shù)后常規(guī)抗生素靜脈滴注治療1周，酌情使用激素、止血?jiǎng)┑人幬镬o脈點(diǎn)滴；給予抗組胺藥口服1周；丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴鼻，2噴/側(cè)，1～2次/d，持續(xù)3個(gè)月。出院后定期復(fù)查，酌情經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素治療。

1.2.2 治療組：在對(duì)照組以上治療的基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)托里排膿法治療，具體方案：(1)術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)服用托里排膿中藥，藥方：黃芪15 g、黨參10 g、白術(shù)10 g、防風(fēng)10 g、蒼耳子10 g、辛夷花10 g、白芷10 g、薄荷6 g(后下)、金銀花15 g、天花粉10 g、冬瓜仁10 g、甘草6 g。用法：1劑/d，水煎2次，量約500 ml，分兩次飯后溫服。(2)術(shù)后第2個(gè)月行穴位埋線治療，取穴：肺俞、脾俞、腎俞、足三里、合谷。操作方法：用9號(hào)一次性無菌注射針作套管，6號(hào)注射針頭剪去針尖作芯,將0/3羊腸線剪成1.0～1.5 cm長的線段備用。準(zhǔn)確定穴，常規(guī)消毒，戴無菌手套，從針頭處穿入腸線后，左手拇指、食指繃緊進(jìn)針部位皮膚，右手持針，與穴位垂直進(jìn)針，刺入到所需深度，當(dāng)出現(xiàn)針感后左手推針芯，同時(shí)右手退針管，將羊腸線埋植在穴位的皮下組織或肌層內(nèi)，一般為1.5～2.0 cm深，羊腸線線頭不能留在皮膚外，棉球按壓針孔片刻，檢查羊腸線段無外露，于埋線處創(chuàng)可貼貼敷針孔，1 d后去除。10 d 1次，5次為1療程。共治療1個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)估 (1)治療結(jié)束后進(jìn)行臨床療效評(píng)估，參照1997年?？跁?huì)議的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[3]。治愈：癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查見竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；無效：癥狀無改善，鼻內(nèi)鏡檢查見術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。(2)竇腔黏膜上皮化：黏膜薄而光滑，與骨壁緊密相連，鼻腔、鼻道、竇口通暢，無膿性分泌物，無息肉復(fù)發(fā)為術(shù)腔上皮化[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療結(jié)束后，治療組的總有效率為92.5%(37/40)，對(duì)照組的總有效率為75.0%(30/40)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(χ2=4.501，P=0.034)。見表2。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 兩組黏膜上皮化時(shí)間比較 治療組竇腔黏膜上皮化時(shí)間為(9.24±1.36)周，對(duì)照組為(10.49±0.89)周，治療組竇腔黏膜上皮化時(shí)間短于對(duì)照組(z=-2.153，P<0.05)。

3 討 論

慢性鼻竇炎是耳鼻喉科常見病，對(duì)于保守治療無效者多采用手術(shù)治療，但手術(shù)治療僅僅解除了鼻腔解剖結(jié)構(gòu)的變異、恢復(fù)鼻腔通氣引流的功能，未從根本上解決鼻、鼻竇黏膜炎癥[4]。而在鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，黏膜轉(zhuǎn)歸期間術(shù)腔易發(fā)生新的病變，如囊泡、肉芽、息肉再生以及難以控制的息肉樣黏膜水腫。這些病變可以嚴(yán)重阻礙術(shù)腔上皮化，并很有可能再次引起術(shù)腔閉塞，最終將會(huì)導(dǎo)致病變復(fù)發(fā)。據(jù)報(bào)道，F(xiàn)ESS術(shù)后有2.5%～24.0%的患者因癥狀改善不佳需再次手術(shù)[5]。因而有學(xué)者提出慢性鼻-鼻竇炎的治愈標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是黏膜炎癥的徹底消除[4]。手術(shù)僅僅是達(dá)到此目的的第一步，在手術(shù)結(jié)束后便是上皮再生恢復(fù)的開始，而術(shù)后這一階段對(duì)于黏膜病變的徹底恢復(fù)非常關(guān)鍵[6]。近年來，越來越多的專家學(xué)者重視鼻竇炎圍手期的處理[7]。

慢性鼻竇炎屬中醫(yī)“鼻淵”范疇，現(xiàn)代中醫(yī)多將慢鼻淵歸于虛證或虛實(shí)夾雜，如王永欽認(rèn)為，該病的病因病理應(yīng)分為痰濁、肺熱、脾虛、腎虧及血瘀[8]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》特別強(qiáng)調(diào)“正氣存內(nèi)，邪不可干”，因此在治療原則上更注重于調(diào)理臟腑的虛損，以扶正祛邪為基本大法，即使實(shí)證，也是先祛邪，后扶正[9]。據(jù)此，我們?cè)贔SSS術(shù)后加用中醫(yī)托里排膿法治療慢性鼻竇炎，取得了很好的療效。結(jié)果顯示，治療組的總有效率為92.5%，明顯高于對(duì)照組的75.0%(P<0.05)；且治療組竇腔黏膜上皮化時(shí)間時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，提示治療組患者的術(shù)腔黏膜修復(fù)快。這說明在鼻竇炎術(shù)后加用中醫(yī)托里排膿法能夠促進(jìn)術(shù)后鼻腔黏膜上皮化、減少術(shù)后復(fù)發(fā)。中醫(yī)托里排膿法對(duì)慢性鼻竇炎患者術(shù)后恢復(fù)有較好的療效，其原因考慮如下：(1)托里排膿湯具有托里與排膿并重作用，方中黃芪、白術(shù)、防風(fēng)具有健脾益氣固表、扶正固本的功效，蒼耳子、辛夷、白芷、薄荷能祛風(fēng)散寒、通利鼻竅，金銀花、天花粉、冬瓜仁等清熱排膿、活血化瘀，全方扶正祛邪、標(biāo)本兼治。術(shù)后晚期，膿毒減輕，治療關(guān)鍵以扶正為主，即用“補(bǔ)”法，通過藥物或針刺等方法的補(bǔ)益作用，使人體氣血陰陽失衡或臟腑間的功能失調(diào)狀態(tài)得以恢復(fù)平衡。(2)在口服中藥的同時(shí)，我們還采用了穴位埋線療法，其是一種具有綜合效應(yīng)的穴位刺激療法，利用蛋白線在體內(nèi)刺激腧穴，從而對(duì)臟腑功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，使之達(dá)到陰陽平衡的狀態(tài)；腸線在體內(nèi)特殊的留針和埋針效應(yīng)，又可起到長期續(xù)效作用；其選穴靈活，可以形成一種遠(yuǎn)近、上下、前后、左右的相互呼應(yīng)的陣勢(shì)，以達(dá)到“通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血”的目的。中醫(yī)理論認(rèn)為，鼻為肺之竅，肺氣虛則外邪乘虛而入，肺氣依賴于脾氣的輸布而充實(shí)，而氣之根在腎，故取穴肺俞、脾俞、腎俞、足三里以補(bǔ)益肺脾腎、暢通三焦氣機(jī)、宣通鼻竅。

綜上所述，慢性鼻竇炎術(shù)后加用中醫(yī)托里排膿法能夠促進(jìn)術(shù)后鼻腔黏膜上皮化、減少術(shù)后復(fù)發(fā)，值得臨床推廣。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì),中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).附:慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1997年,?？?[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(3):134.

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廣西柳州市科技攻關(guān)與新產(chǎn)品試制項(xiàng)目(2011J030208)

彭倩華(1977～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：針灸、中藥、穴位埋線治療各種耳鼻咽喉科疾病。

覃冠鍛(1966～) 男，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療慢性鼻竇炎，E-mail：qinguanduan@163.com。

R 765.41

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0253-4304(2016)01-0108-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.33

2015-07-19

2015-10-03)