朱曦怡 謝慶玲 李柳青

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院小兒科，南寧市 530021，E-mail：xiyi2000cn@yahoo.com)

論著·臨床研究

足月選擇性剖宮產(chǎn)新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生情況分析

朱曦怡 謝慶玲 李柳青

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院小兒科，南寧市 530021，E-mail：xiyi2000cn@yahoo.com)

目的 分析選擇性剖宮產(chǎn)(ECD)足月兒的新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生情況。方法 回顧性分析1 139例ECD出生的足月新生兒的臨床資料，分析其呼吸窘迫綜合征(RDS)、新生兒暫時(shí)性呼吸增快(TTN)、新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(PPHN)及自發(fā)性氣胸的發(fā)生率，比較胎齡37周、38周、39周及40周新生兒的呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生情況。結(jié)果 1 139例ECD出生的足月兒中，出現(xiàn)新生兒呼吸系統(tǒng)疾病107例(9.39%)；隨著胎齡的增加，ECD出生新生兒的呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率呈降低趨勢(shì)(P<0.05)。 新生兒TTN的發(fā)生率最高，為6.50%，其次為RDS(2.90%)、自發(fā)性氣胸(1.23%)、PPHN(0.88%)。隨著胎齡的增加，ECD足月兒的RDS、PPHN及自發(fā)性氣胸發(fā)生率均呈降低趨勢(shì)(P<0.05)。結(jié)論 ECD足月兒的新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率較高，最好在胎齡39周后進(jìn)行ECD。

選擇性剖宮產(chǎn)；新生兒呼吸系統(tǒng)疾??；胎齡；足月兒；呼吸窘迫綜合征；新生兒暫時(shí)性呼吸增快；新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；自發(fā)性氣胸

近年，世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率明顯增加，其中拉丁美洲及亞洲分別為29.2%、27.3%，而非洲最低，為3.5%；美國(guó)的剖宮產(chǎn)率也高達(dá)31.8%，但中國(guó)最高，為46.2%，在剖宮產(chǎn)的原因中社會(huì)因素占28.9%[1]。社會(huì)因素是指無(wú)醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)，即個(gè)體在既無(wú)分娩啟動(dòng)跡象，又無(wú)任何剖宮產(chǎn)術(shù)指征情況下所行剖宮產(chǎn)手術(shù)，即選擇性剖宮產(chǎn)(elective cesarean delivery，ECD)。剖宮產(chǎn)術(shù)作為解決高危妊娠、難產(chǎn)等產(chǎn)科危重癥的有效途徑，對(duì)降低圍生期母嬰病死率及發(fā)病率有重要作用。然而ECD沒(méi)有宮縮和產(chǎn)道擠壓，胎兒在幾分鐘內(nèi)成為新生兒，不能很快適應(yīng)外界環(huán)境，導(dǎo)致新生兒許多嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，尤其呼吸系統(tǒng)疾病不容忽視。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)程未啟動(dòng)前進(jìn)行剖宮產(chǎn)的新生兒發(fā)生呼吸窘迫和入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的概率增加[2]。本文通過(guò)回顧性分析我院不同胎齡ECD出生的新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生情況，旨在為臨床醫(yī)生選擇進(jìn)行ECD時(shí)評(píng)估新生兒呼吸疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年3月至2015年8月在本院產(chǎn)科行ECD分娩的活產(chǎn)新生兒的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：胎齡37～40周，單胎妊娠，分娩發(fā)動(dòng)前行擇期剖宮產(chǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)母親有妊娠合并癥及并發(fā)癥者，如妊娠合并高血壓、先兆子癇、糖尿病、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、傳染性疾病、腎病及血液系統(tǒng)疾病等；(2)伴有遺傳代謝性疾病、先天性發(fā)育異常(如先天性心臟病)的患兒。共納入1 139名ECD出生新生兒，出生體重均≥2 500 g。所有患兒均在生后12 h內(nèi)轉(zhuǎn)入新生兒病房，住院時(shí)間均≥5 d，在新生兒期評(píng)估相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生情況。

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 胎齡判定：(1)母親平素月經(jīng)規(guī)律，依據(jù)末次月經(jīng)時(shí)間推定孕周。(2)母親平素月經(jīng)不規(guī)律，或末次月經(jīng)時(shí)間不確定或B超時(shí)間與停經(jīng)時(shí)間不符，依據(jù)B超檢查確定孕周。

1.2.2 新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：ECD出生的足月兒出現(xiàn)的新生兒呼吸系統(tǒng)疾病主要類(lèi)型包括呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome，RDS)、新生兒暫時(shí)性呼吸增快(transient tachypnea of newborn，TTN)、新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓(persistent pulmonary hypertension of newborn，PPHN)及自發(fā)性氣胸，以上疾病的診斷均參考第4版《實(shí)用新生兒學(xué)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用線性趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行趨勢(shì)分析，以P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 1 139例ECD足月兒的新生兒呼吸系統(tǒng)疾病總發(fā)生率 1 139例ECD足月兒中，生后出現(xiàn)新生兒呼吸系統(tǒng)疾病共107例(9.39%)，均需要入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房治療。

2.2 不同胎齡ECD足月兒的新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率 隨著胎齡的增加，ECD足月兒的新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率呈降低趨勢(shì)(χ2=10.189，P=0.001)。見(jiàn)表1。

表1 不同胎齡ECD足月兒的 新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率比較(n，%)

2.3 ECD足月兒不同新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率 1 139例ECD足月兒中，新生兒TTN發(fā)生例數(shù)較多，共74例占6.50%，其次為RDS 33例(2.90%)、自發(fā)性氣胸14例(1.23%)、PPHN 10例(0.88%)。其中有12例RDS患兒同時(shí)合并自發(fā)性氣胸，8例RDS患兒同時(shí)合并PPHN，4例TTN患兒同時(shí)合并PPHN。隨著胎齡的增加，ECD出生新生兒的RDS、PPHN及自發(fā)性氣胸發(fā)生率均呈降低趨勢(shì)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同胎齡ECD足月兒不同 新生兒呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率比較(n，%)

3 討 論

現(xiàn)代產(chǎn)科臨床工作中，部分產(chǎn)婦會(huì)選擇或被選擇在沒(méi)有出現(xiàn)規(guī)律宮縮前采用擇期剖宮產(chǎn)將胎兒娩出。剖宮產(chǎn)具有較多優(yōu)點(diǎn)，如不用經(jīng)歷分娩時(shí)陣痛，不會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)道裂傷，可改善對(duì)早產(chǎn)兒及難產(chǎn)兒的生存情況，而且可以定點(diǎn)定時(shí)操作。然而仍有相當(dāng)部分新生兒因剖宮產(chǎn)而出現(xiàn)較多且嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是ECD出生新生兒。剖宮產(chǎn)兒娩出迅速且過(guò)程簡(jiǎn)單，胎兒胸廓沒(méi)有受到產(chǎn)道擠壓，肺內(nèi)液體無(wú)法排除，從而導(dǎo)致一系列與呼吸系統(tǒng)相關(guān)的臨床問(wèn)題。即使對(duì)于呼吸系統(tǒng)相對(duì)成熟的足月新生兒，ECD分娩亦可能導(dǎo)致其呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率增加。ECD增加了新生兒入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者[4]對(duì)1 784名單胎妊娠出生新生兒進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，ECD出生新生兒入住NICU比例明顯高于陰道自然分娩新生兒，而且入住NICU的疾病以呼吸系統(tǒng)疾病為主。本研究結(jié)果顯示，共107例ECD足月兒生后出現(xiàn)新生兒呼吸系統(tǒng)疾病，占9.39%，且均需要入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房治療。此外，ECD足月兒的新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率隨出生時(shí)胎齡減小而升高(P<0.05)。有學(xué)者認(rèn)為，孕39周之前行ECD會(huì)明顯增加新生兒呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，建議為降低新生兒呼吸系統(tǒng)不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，ECD時(shí)機(jī)應(yīng)推遲孕周至39周以上，如確實(shí)需要在39周前進(jìn)行ECD，需要有胎肺成熟的證據(jù)[2]。而B(niǎo)ates等[5]的研究表明，即使妊娠39周之前已經(jīng)確定胎肺成熟，ECD的最佳時(shí)機(jī)也是妊娠39～40周。

新生兒RDS多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，但剖宮產(chǎn)尤其ECD可導(dǎo)致足月新生兒RDS發(fā)生率增加，本組ECD出生的足月新生兒中，其發(fā)生率達(dá)2.90%。其原因可能為：(1)在自發(fā)性宮縮前，胎兒胸壁未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，肺液清除延遲，肺泡內(nèi)液體增多，影響通氣和換氣，肺表面活性物質(zhì)被稀釋?zhuān)罅粼诜闻輧?nèi)的不能被蒸發(fā)的物質(zhì)如纖維蛋白等可黏附在肺泡及支氣管上，形成嗜伊紅膜而發(fā)生RDS[6]。(2)自然分娩時(shí)腎上腺素、糖皮質(zhì)激素大量釋放，促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)分泌；而ECD未經(jīng)過(guò)應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺素、糖皮質(zhì)激素分泌不足，PS產(chǎn)生減少、消耗增多、抑制肺成熟而易發(fā)生RDS。本文結(jié)果顯示，孕37～38周ECD出生新生兒的RDS發(fā)生率顯著高于孕39～40周組，且隨胎齡減小而逐漸升高(P<0.05)。Zanardo等[7]研究顯示，ECD患兒發(fā)生RDS相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)胎齡在37～38周，OR值高達(dá)13，與本研究結(jié)果相符。

Wilmink等[8]報(bào)告，ECD新生兒的TTN發(fā)病率為4.79%，且TTN發(fā)生率隨胎齡增加而下降。本研究顯示，足月ECD新生兒的TTN發(fā)生率最高，為6.50%，孕37～38周ECD出生新生兒的發(fā)生率較高，與上述研究結(jié)果相似。TTN發(fā)生機(jī)制除包含上述發(fā)生RDS的因素外，可能還存在以下機(jī)制：肺泡上皮細(xì)胞膜表面鈉離子通道(epithelial sodium channel，ENaC)在肺液清除中起重要作用[9]，且ENaC亞單位與胎齡之間又存在一定相關(guān)性[10]；ECD可能導(dǎo)致ENaC功能下降，從而引起出生后肺泡腔內(nèi)液體重吸收障礙，導(dǎo)致肺液增多。

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外均有報(bào)告ECD出生的足月新生兒自發(fā)性氣胸發(fā)生率高于應(yīng)激性剖宮產(chǎn)和自然產(chǎn)。其中，國(guó)外一項(xiàng)多中心大樣本的研究結(jié)果表明，ECD新生兒發(fā)生自發(fā)性氣胸發(fā)生率為2.9‰，而明顯高于應(yīng)激性剖宮產(chǎn)自發(fā)性氣胸的1.53‰，自然分娩自發(fā)性氣胸的0.39‰[11]。本組ECD足月新生兒的自發(fā)性氣胸發(fā)生率則高達(dá)1.23%。剖宮產(chǎn)尤其ECD出生新生兒在發(fā)生RDS時(shí)易出現(xiàn)肺泡萎陷，其中相對(duì)順應(yīng)性好的肺單位接受較多通氣，容易出現(xiàn)肺壓過(guò)高導(dǎo)致肺泡破裂而出現(xiàn)氣胸。本研究結(jié)果顯示，85.7%(12/14)發(fā)生自發(fā)性氣胸的患兒同時(shí)存在RDS，且自發(fā)性氣胸發(fā)病率的趨勢(shì)與RDS相似，均隨胎齡增加而降低。氣胸是各種原因?qū)е路芜^(guò)度膨脹而破裂，氣體進(jìn)入胸腔而導(dǎo)致的呼吸困難，ECD出生新生兒未經(jīng)過(guò)產(chǎn)道擠壓，出生時(shí)由于氣道阻力急劇增加和胸腔壓力的急劇變化，導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹破裂而容易發(fā)生新生兒自發(fā)性氣胸。

Winovitch等[12]報(bào)告ECD出生新生兒發(fā)生PPHN的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是自然分娩新生兒的3.4倍，減少387例ECD即可以防止1例PPHN的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，PPHN在ECD出生新生兒中發(fā)生率最低，僅為0.88%，這可能與樣本量小，且缺乏隨機(jī)對(duì)照有關(guān)。

總之，孕周小于39周的ECD對(duì)新生兒結(jié)局有不利影響，除非有明確的剖宮產(chǎn)指征或胎肺成熟的證據(jù)，否則應(yīng)盡量避免ECD，以減少剖宮產(chǎn)引起的多種并發(fā)癥發(fā)生，減少新生兒死亡率，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。臨床醫(yī)生對(duì)出生可控性很強(qiáng)，建議臨床醫(yī)生在進(jìn)行ECD時(shí)，盡量延遲到妊娠39周后進(jìn)行；如確實(shí)需要在39周前進(jìn)行剖宮產(chǎn)，應(yīng)充分考慮新生兒出生后發(fā)生呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)，并做好搶救及治療準(zhǔn)備工作。

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Analysis on incidence of neonatal respiratory diseases in term infants born by elective cesarean delivery

ZHUXi-yi,XIEQing-ling,LILiu-qing

(DepartmentofPediatrics,thePeople′sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021,China)

Objective To analyze the incidence of neonatal respiratory diseases in term infants born by elective cesarean delivery(ECD).Methods The clinical data of 1139 term infants born by ECD were retrospectively analyzed.The incidences of neonatal respiratory distress syndrome(RDS),transient tachypnea of newborn(TTN),persistent pulmonary hypertension of newborn(PPHN) and spontaneous pneumothorax were analyzed.And the incidences of respiratory diseases were compared among the neonates with gestational ages of 37 weeks,38 weeks,39 weeks and 40 weeks.Results Of 1139 term infants born by ECD,neonatal respiratory diseases occurred in 107 cases(9.39%),and the incidence of neonatal respiratory diseases decreased with the increase of gestational age(P<0.05).The incidence of neonatal TTN was the highest(6.50%),and the incidences decreased in the order of RDS(2.90%),spontaneous pneumothorax(1.23%) and PPHN(0.88%).The incidences of RDS,PPHN and spontaneous pneumothorax decreased with the increase of gestational age(P<0.05).Conclusion The incidence of neonatal respiratory diseases is quite high in the term infants born by ECD.And ECD should be performed after the gestational age of 39 weeks. 【Key words】 Elective cesarean section,Neonatal respiratory disease,Gestational age,Term infant,Respiratory distress syndrome,Transient tachypnea of newborn,Persistent pulmonary hypertension of newborn,Spontaneous pneumothorax

朱曦怡(1979～)，女，本科，主治醫(yī)生，研究方向：新生兒學(xué)。

R 719.8

A

0253-4304(2016)01-0057-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.17

2015-10-06

2016-01-05)