楊健紅 譚艷麗 唐 紅 姚毓筠 潘柳萍 文 哲

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院1 婦產科，2 兒科，梧州市 543002，E-mail：2297282936@qq.com)

論著·臨床研究

胎心監(jiān)護聯(lián)合臍血血氣分析及Apgar評分預測羊水糞染新生兒窒息的臨床價值▲

楊健紅1譚艷麗1唐 紅2姚毓筠1潘柳萍1文 哲1

(廣西梧州市紅十字會醫(yī)院1 婦產科，2 兒科，梧州市 543002，E-mail：2297282936@qq.com)

目的 探討胎心監(jiān)護聯(lián)合臍動脈血氣分析及Apgar評分對羊水糞染窒息新生兒的預測價值。方法 對585例羊水糞染新生兒進行分娩前胎心監(jiān)護，出生后立即采集臍動脈血進行pH值測定，進行Apgar評分，分析3項指標與臟器損傷的關系，以及三者聯(lián)合診斷羊水糞染新生兒窒息的靈敏度、特異度及符合率。結果 585例羊水糞染新生兒中共確診窒息49例，占8.4%。隨著pH值、Apgar評分的降低出現(xiàn)臟器損傷的新生兒比例升高(P<0.05)，胎心監(jiān)護異常組的臟器損傷發(fā)生率較正常組明顯升高(P<0.05)。低Apgar評分(≤7分)聯(lián)合異常胎心監(jiān)護、臍動脈血pH值<7診斷羊水糞染新生兒窒息的敏感性為44.9%，特異性為100.0%，符合率為57.1%；低Apgar評分聯(lián)合臍動脈血pH值<7.2、異常胎心監(jiān)護診斷窒息的敏感性為83.7%，特異性為78.6%，符合率為82.5%。結論 胎心監(jiān)護聯(lián)合臍動脈血氣分析、Apgar評分可有效地預測評價羊水糞染新生兒窒息，為窒息新生兒及時采取正確的治療措施提供了可靠的依據。

新生兒窒息；羊水糞染；胎心監(jiān)護；臍動脈血氣分析；Apgar評分；診斷

新生兒窒息是圍產醫(yī)學的重要課題，及時、準確地判斷窒息的程度并予以糾正，對降低窒息新生兒的病死率有重要意義。羊水糞染的 “胎兒窘迫”學說認為，羊水糞染是胎兒缺氧的表現(xiàn)，與新生兒窒息有一定的相關性[1]。Apgar評分用于診斷新生兒窒息容易受到評分者主觀因素影響。近年來，在國際圍產醫(yī)學界臍動脈血氣分析被認為是評價胎兒氧合和酸堿狀況最可靠的指標，而電子胎心監(jiān)護可以評估胎兒宮內安危情況。本研究通過對585例足月分娩的羊水糞染新生兒進行分娩前電子胎心監(jiān)護、分娩后臍動脈血pH值檢測、Apgar 評分，以評價以上指標聯(lián)合預測羊水糞染新生兒窒息的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2015年8月在本院單胎足月分娩的活產新生兒585例，均存在羊水糞染，其中Ⅰ度、Ⅱ度275例、Ⅲ度310例。胎齡為37～42(39.2±4.9)周，其中女267例，男318例；剖宮產230例，陰道分娩355例；根據Apgar評分，8～10分者522例，4～7分者60例，0～3分者3例。排除標準：嚴重的先天畸形、染色體異常、遺傳代謝病患兒。

1.2 方法

1.2.1 羊水糞染新生兒窒息的診斷：參照第4版《實用新生兒學》的標準[2]。(1)羊水糞染的新生兒；(2)出生后1min Apgar評分≤7；(3)引起缺氧、酸中毒而導致臟器損傷。

1.2.2 羊水糞染的診斷：羊水糞染共分3度，出生時羊水淺綠色為Ⅰ度，深綠色或黃綠色為Ⅱ度，棕黃色、稠厚為Ⅲ度。

1.2.3 新生兒Apgar評分[2]：包括出生后1 min和5 min評分，如5 min仍未正常，則每隔5 min評1次，直至出生后30 min。評分標準：出生后1 min Apgar評分 0～3分為重度新生兒窒息，4～7分為輕度新生兒窒息。

1.2.4 臍動脈血氣檢測：胎兒娩出后斷臍，立即用兩把消毒止血鉗在近胎兒側夾住長約15 cm的一段臍帶，在止血鉗外側剪斷臍帶，用含有肝素的注射器抽取臍動脈血約1 ml后，立即使用橡皮塞密封針尖以避免氣化，并立即送檢。使用美國實驗公司生產的GEM3000血氣分析儀進行檢測。將臍動脈血pH<7.2判定為胎兒出生時酸中毒。

1.2.5 新生兒臟器損傷的相關檢查和診斷標準：對Apgar評分≤7分、臍動脈血pH<7或有臟器損傷相關臨床癥狀、體征者，行血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血液生化(心、肝、腎功能等)檢查，并根據臨床表現(xiàn)及癥狀予行相應的實驗室和(或)器械檢查(如心電圖、X線、B超、CT、腦電圖等)。臟器功能性損傷的診斷參照《實用新生兒學》有關診斷標準[2]，器質性損傷依據臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和明確的影像學改變。

1.2.6 胎心監(jiān)護方法[3]：產婦入院后即行胎心監(jiān)護，并在臨產后活躍期定期監(jiān)護，第二產程全程監(jiān)護至分娩。胎心監(jiān)護異常的診斷標準[4](滿足以下任意1項即可診斷)：(1)胎心率基線變異性減少或消失；(2)周期性的變異減速：指在50%以上的宮縮中出現(xiàn)變異減速；(3)周期性的晚期減速：指在50%以上的宮縮中出現(xiàn)晚期減速。(4)胎心率過緩：指胎心率基線低于110次/min 至少10 min。

1.2.7 低Apgar評分病因的鑒別診斷：根據病史、體檢、實驗室檢查、器械檢查等進行鑒別診斷，以排除低Apgar評分的其他病因，如極低體重兒、中樞神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的先天畸形、神經肌肉疾患、產傷、宮內感染、胎兒失血性休克、孕婦產前使用鎮(zhèn)靜藥和止痛劑等。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，趨勢分析采用趨勢χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 585例羊水糞染新生兒的診斷情況 (1)最后確診窒息49例，占8.4%。(2)585例中，有胎心監(jiān)護異常者109例(18.6%)，低Apgar評分(≤7分)63例(10.8%)，臍動脈血pH值<7.0者36例(6.2%)，臍動脈血pH值<7.2者291例(49.7%)，發(fā)現(xiàn)缺氧性臟器損傷67例(11.5%)。(3)在63例低Apgar評分患兒中，最后確診窒息49例(77.8%)，其中臍動脈血pH值<7.0者23例(47%)，臍動脈血pH值<7.2者44例(89.8%)，49例窒息兒中死亡1例和棄治1例；另14例(22.2%)低Apgar評分新生兒確診非窒息引起，其中11例僅產房短暫吸氧或使用復蘇囊處理，經檢查監(jiān)護3～7 d未發(fā)現(xiàn)任何異常，1例為宮內感染(肺炎)，1例為宮內感染(肺炎)合并肛門閉鎖，1例為產傷性顱內出血。

2.2 羊水糞染新生兒臍動脈血pH值、Apgar評分、胎心監(jiān)護與臟器損傷的關系 隨著pH值、Apgar評分的降低出現(xiàn)臟器損傷的新生兒比例升高(P<0.05)。63例低Apgar評分新生兒中，有14例(22.2%)未發(fā)現(xiàn)缺血缺氧性臟器損傷；在36例pH值<7.0的新生兒中，共11例(30.6%)未發(fā)現(xiàn)缺血缺氧性臟器損傷。胎心監(jiān)護異常組的臟器損傷發(fā)生率較正常組明顯升高(P<0.05)。見表1。

表1 臍動脈血pH值、Apgar評分、 胎心監(jiān)護結果與臟器損傷的關系(n，%)

2.3 各項指標聯(lián)合診斷在低Apgar評分兒中羊水糞染新生兒窒息的靈敏度、特異度及符合率比較 分別以Apgar評分≤7分+pH<7.0+胎心監(jiān)護異常、Apgar評分≤7分+pH<7.2+胎心監(jiān)護異常進行聯(lián)合診斷羊水糞染新生兒窒息。Apgar評分≤7分+pH<7.0+胎心監(jiān)護異常診斷的敏感性為44.9%(22/49)，明顯低于Apgar評分≤7分+pH<7.2+胎心監(jiān)護異常的83.7%(41/49)；Apgar評分≤7分+pH<7.0+胎心監(jiān)護異常診斷的特異性為100.0%(14/14)，明顯高于Apgar評分≤7分+pH<7.2+胎心監(jiān)護異常的78.6%(11/14)；Apgar評分≤7分+pH<7.0+胎心監(jiān)護異常診斷的符合率為57.1%(36/63)，明顯低于Apgar評分≤7分+pH<7.2+胎心監(jiān)護異常的82.5%(52/63)。見表2。

表2 各項指標聯(lián)合診斷低Apgar評分 兒中羊水糞染新生兒窒息的情況(例)

3 討 論

羊水胎糞污染主要有兩種學說，即“胎兒成熟”學說和“胎兒窘迫”學說[1]，前者認為宮內胎糞排入羊水可能是胎兒成熟過程中不斷增強迷走神經的張力而引起的，后者則認為羊水糞染是胎兒缺氧的征象。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)約有2/3的羊水糞染新生兒確存在胎兒宮內窘迫，并且其新生兒窒息率及病死率高于正常新生兒。“胎兒窘迫”學說被多數(shù)的產科工作者接受。鄭日華等[5]報告有76.6%窒息新生兒伴有羊水糞染，這提示羊水糞染與新生兒窒息密切相關，其作為異常因素存在，仍需通過聯(lián)合其他監(jiān)測指標共同評估，以提高預測新生兒窒息的準確性。

Apgar評分簡便、無創(chuàng)、易于掌握，但易受評分者主觀性、胎齡及藥物等的影響，如極低體重兒、中樞神經系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的先天畸形、神經肌肉疾患、產傷、宮內感染、胎兒失血性休克、孕母產前使用鎮(zhèn)靜藥和止痛劑等，因此Apgar評分在病因診斷上缺乏特異性。美國兒科學會和美國婦產科學會多次明確指出，低Apgar評分并不等同于窒息，將Apgar評分作為診斷窒息的唯一標準是對Apgar評分的誤解和濫用[6]。Thorp等[7]對出生時有呼吸抑制表現(xiàn)的足月兒行臍血血氣分析后分析，約80%可排除窒息。陳自勵等[8]報告，50%的低Apgar評分新生兒(包括早產兒)為非窒息引起。本研究22.2%(14/63)的低Apgar評分羊水糞染足月兒為非窒息引起，這顯示了Apgar評分的局限性，僅依據Apgar評分診斷窒息可能導致誤診。

窒息的本質是缺氧、酸中毒引起的功能性或器質性臟器損傷，是胎兒宮內缺氧的延續(xù)。臍動脈血氣分析可以直接反映胎兒娩出時的酸堿平衡狀態(tài)，比Apgar評分更具特異性。因此目前國外多主張對低Apgar評分的新生兒增加臍動脈血氣和臟器損傷指標的檢測以進一步明確診斷[9]。目前部分國內學者已將臍動脈血氣分析中的pH值改變列為判斷新生兒窒息的指標之一，并與Apgar評分等指標有機結合，作為新生兒窒息的診斷標準[10]。本研究結果也顯示，發(fā)生臟器損傷的新生兒比例隨著pH值的降低而升高(P<0.001)，提示監(jiān)測臍動脈血氣分析的變化有助于評價新生兒有無臟器損傷及預測新生兒窒息。

目前臨床上用于監(jiān)測胎兒宮內情況、預測圍產兒缺氧的方法主要是電子胎心監(jiān)護，其能連續(xù)觀察和記錄胎心率的動態(tài)變化，了解胎心與胎動、宮縮之間的關系，評估胎兒的宮內情況，被廣泛應用于產科臨床。胎心監(jiān)護異常圖形可提示各種原因引起的胎兒缺氧、酸中毒，此時必須及時作出相應處理，如無好轉或繼續(xù)惡化應及時終止妊娠。本研究結果顯示，胎心監(jiān)護異常組發(fā)生臟器損傷的概率為45.0%，明顯高于正常組的3.9%(P<0.001)，與劉欣等[11]報告的37.8%相近。對胎心監(jiān)護各種圖形結果的判定解讀存在個體差異，并且由于臨床的復雜性，使診斷假陽性率增高，因此其作為評價指標亦存在一定的局限性。

胎心監(jiān)護、臍動脈血pH值、Apgar評分與羊水糞染新生兒窒息各有一定相關性，但對羊水糞染新生兒窒息的診斷效能并非完全一致。電子胎心監(jiān)護結果實時確切，為臨床及時處理胎兒缺氧、酸中毒提供了科學依據，但其缺點是假陽性率高；而Apgar評分在病因診斷上缺乏特異性，僅憑Apgar評分診斷窒息可導致誤診，臍血血氣分析雖能直接反映新生兒酸中毒狀況，但對診斷窒息敏感性較差[8]，若三者聯(lián)合，可以彌補三者的缺陷，提高診斷的準確率。本研究結果顯示，胎心監(jiān)護異常聯(lián)合臍動脈血pH值<7、低Apgar評分預測新生兒窒息的特異性高達100.0%，但由于其敏感性僅為44.9%，容易漏診；若胎心監(jiān)護異常聯(lián)合臍動脈血pH值<7.2、低Apgar評分，敏感性則增加到83.7%，可明顯減少了漏診，因特異性僅為78.6%，再通過鑒別診斷排除其他病因，可將誤診減少到最低限度。因此在臨床中，對分娩前出現(xiàn)羊水糞染者，應進行嚴密的電子胎心監(jiān)護監(jiān)測，胎心監(jiān)護圖形出現(xiàn)異常時，積極尋找原因并及時處理，若無好轉或繼續(xù)惡化，則積極終止妊娠，對低Apgar評分者再檢查臍動脈血氣，若低Apgar評分合并臍動脈血pH值<7及胎心監(jiān)護異常時，可基本診斷窒息；對低Apgar評分兒臍動脈血pH值<7.2、合并胎心監(jiān)護異?；虍a房復蘇效果不佳者，再進一步作鑒別診斷檢查。

總之，胎心監(jiān)護、臍動脈血血氣分析及Apgar評分均是無創(chuàng)、操作簡便、費用低、容易掌握，是評估新生兒出生缺氧狀態(tài)的有價值的預測指標，臨床上三者結合預測評價窒息新生兒，再通過鑒別診斷排除低Apgar評分的其他病因后，盡可能減少了誤診和漏診，為窒息新生兒早期采取正確有效的治療措施提供可靠的依據，對降低新生兒窒息導致的致殘率、死亡率具有重要意義。本研究由于樣本量偏少，且入選樣本均為足月新生兒，今后還需增加樣本量以進一步研究。

[1] 賈 亮,茍文麗.羊水糞染的臨床意義及處理[J].實用婦產科雜志,2008,24(4):201-203.

[2] 邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕,等.實用新生兒學[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:224-225.

[3] 蔣宇林,邊旭明,高勁松.電子胎心監(jiān)護解讀新進展[J].實用婦產科雜志,2012,28(3):163-166.

[4] 陳自勵.臍血血氣分析的臨床意義[J].中國實用婦科與產科雜志,2004,20(1):21-23.

[5] 鄭日華,謝曉丹,方妙君.新生兒窒息與羊水糞染的臨床研究[J].中國實用醫(yī)刊,2013,40(13):28-29.

[6] Committee on Fetus and Newborn,American Academy of Pediatrics,and Committee on Obstetric Practice,American College of Obstetricians and Gynecologists.Use and abuse of the Apgar score[J].Pediatrics,1996,98(1):141-142.

[7] Thorp JA,Rushing RS.Umbilical cord blood gas analysis[J].Obstet Gynecol Clin North Am,1999,26(4):695-709.

[8] 陳自勵,何銳智,彭 倩,等.臍動脈血氣在新生兒窒息診斷中的意義和價值[J].中華圍產醫(yī)學雜志,2006,9(1):24-27.

[9] Kro GA,Yli BM,Rasmussen S,et al.Association between umbilical cord artery pCO2and the Apgar score;Elevated levels of pCO2may be beneficial for neonatal vitality after moderate acidemia[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2013,92(6):662-670.

[10]黎小蘭,王艷麗,鄒文霞,等.新生兒臍血pH和BE影響因素的研究[J].中國新生兒科雜志,2014,29(1):27-31.

[11]劉 欣,梁 永,胡小萍,等.新生兒監(jiān)護和臍血流測定監(jiān)測圍產兒低氧[J].四川醫(yī)學雜志,2011,32(6):856-858.

Predictive value of fetal heart rate monitoring combined with umbilical arterial blood gas analysis and Apgar score for asphyxia neonatorum with meconium-stained amniotic fluid

YANGJian-hong1,TANYan-li1,TANGHong2,YAOYu-jun1,PANLiu-ping1,WENZhe1

(1DepartmentofGynecologyandObstetrics,2DepartmentofPediatrics,WuzhouRedCrossHospital,Wuzhou543002,China)

Objective To explore the predictive value of fetal heart rate monitoring combined with umbilical arterial blood gas analysis and Apgar score for asphyxia neonatorum with meconium-stained amniotic fluid.Methods A total of 585 neonates with meconium-stained amniotic fluid received the antepartum fetal heart rate monitoring.And the umbilical arterial blood was collected to detect the pH values,and Apgar score was performed at birth in all neonates.The relationship of the three indices with organ injuries was analyzed.And the sensitivity,specificity and coincidence rate of the three indices were assessed for the combined diagnosis of asphyxia neonatorum with meconium-stained amniotic fluid.Results Of 585 neonates with meconium-stained amniotic fluid,49 were definitely diagnosed as asphyxia,accounting for 8.4%.The proportion of neonates with organ injuries increased with the decrease of pH values or Apgar score(P<0.05).The incidence of organ injuries in the abnormal fetal heart rate monitoring group was significantly higher than that in the normal group(P<0.05).For diagnosis of asphyxia neonatorum with meconium-stained amniotic fluid,the sensitivity,specificity and coincidence rate of low Apgar score(≤7) combined with abnormal fetal heart rate monitoring and umbilical arterial pH<7 were 44.9%,100.0% and 57.1%,respectively;The sensitivity,specificity and coincidence rate of low Apgar score combined with abnormal fetal heart rate monitoring and umbilical arterial pH<7.2 were 83.7%,78.6% and 82.5%,respectively.Conclusion Fetal heart rate monitoring combined with umbilical arterial blood gas analysis and Apgar score can effectively predict asphyxia neonatorum with meconium-stained amniotic fluid.And it can provide a reliable basis for the early diagnosis and proper treatment of asphyxia neonatorum.

Asphyxia neonatorum,Meconium-stained amniotic fluid,Fetal heart rate monitoring,Umbilical arterial blood gas analysis,Apgar score,Diagnosis

廣西梧州市科技計劃項目(201202071)

楊健紅(1968～)，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：高危妊娠。

R 722.12

A

0253-4304(2016)01-0035-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.11

2015-10-31

2015-12-23)