邱 爽 楊 波 平海芹 周三鳳 王 慧

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，武漢市 430060，E-mail：771297988@qq.com)

論著·臨床研究

心率變異性評價(jià)陣發(fā)性房顫患者自主神經(jīng)功能狀態(tài)▲

邱 爽 楊 波 平海芹 周三鳳 王 慧

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，武漢市 430060，E-mail：771297988@qq.com)

目的 通過心率變異性評價(jià)陣發(fā)性心房顫動患者自主神經(jīng)功能狀態(tài)。方法 陣發(fā)性心房顫動患者64例(心房顫動組)和健康體檢者71例(對照組)均進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖檢查，記錄兩組心率變異性指標(biāo)，包括時域分析指標(biāo)連續(xù)24 h竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24 h內(nèi)每5 min一段正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(SDANN)、相鄰RR間期差值的均方根(rMSSD)、RR間期序列中相鄰RR間期差值大于50 ms的個數(shù)占所有RR間期個數(shù)的百分比(pNN50)以及頻域分析指標(biāo)高頻成分(HF)、低頻成分(LF)、高頻與低頻成分比值(HF/LF)。結(jié)果 心房顫動組24 h心率及總心搏數(shù)、SDANN、rMSSD、pNN50、HF、LF均顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 陣發(fā)性房顫患者合并自主神經(jīng)功能紊亂。

陣發(fā)性心房顫動；心率變異性；自主神經(jīng)功能；24小時動態(tài)心電圖

心房顫動是臨床常見的心律失常，其患病率隨年齡的增長而升高，50～59歲人群的發(fā)病率為0.5%，而80～89歲的發(fā)病率約為9%[1]。Ha?ssaguerre等[2]通過研究發(fā)現(xiàn)肺靜脈與房顫的發(fā)生相關(guān)，這一研究結(jié)果具有重要意義，然而，在肺靜脈中沖動起始的機(jī)制仍沒有被闡明。有證據(jù)顯示，肺靜脈由自主神經(jīng)支配[2-3]。動物實(shí)驗(yàn)中刺激迷走神經(jīng)可縮短心房有效不應(yīng)期及心房激動的波長，并增加心房有效不應(yīng)期(atrial effective refractory period，AERP)的離散度，而進(jìn)一步有關(guān)誘發(fā)房顫發(fā)生的研究表明肺靜脈局灶性房顫的發(fā)生主要依賴于發(fā)作前迷走神經(jīng)張力的增高[3]。心臟的自主性受損會導(dǎo)致夜間迷走神經(jīng)張力降低，使交感神經(jīng)在夜間活性增強(qiáng)，易發(fā)生不良心血管事件[4]。自主神經(jīng)包括了交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)，已有研究表明自主神經(jīng)功能狀態(tài)與房顫的發(fā)生、維持、復(fù)發(fā)及終止均密切相關(guān)[5]。心率變異性(heart rate variability，HRV)分析是可定性、定量評估自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)性檢測方法，可反映自主神經(jīng)對竇房結(jié)自律性的影響，因此被認(rèn)為是評價(jià)心臟自主神經(jīng)功能的理想指標(biāo)。本研究主要通過24 h動態(tài)心電圖分析HRV指標(biāo)，探討陣發(fā)性房顫患者與健康正常人HRV的差異從而評價(jià)陣發(fā)性房顫患者自主神經(jīng)功能狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014 年1月至2015年8月在我院心內(nèi)科住院的陣發(fā)性心房顫動患者64例(心房顫動組)，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2012年歐洲心臟病學(xué)會心房顫動治療指南[6]中的陣發(fā)性房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重感染、發(fā)熱、精神障礙、起搏器植入術(shù)、合并室速、室顫、高度傳導(dǎo)阻滯及持續(xù)性房顫的患者；排除電極脫落，記錄時間過短及資料不全的患者。心房顫動組中合并高血壓病史30例，合并冠心病史19例，合并擴(kuò)張性心肌病史2例，合并肥厚型心肌病史1例。另71例健康體檢者為對照組。兩組的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較(x±s)

1.2 24 h動態(tài)心電圖檢查及觀察指標(biāo) 動態(tài)心電圖采用美國Mortara公司H-Scribe分析系統(tǒng)，所有研究對象均行24 h長程12通道心電圖記錄，經(jīng)人工干預(yù)分析出正確的數(shù)據(jù)。記錄24 h平均心率、總心搏數(shù)及心率變異性指標(biāo)，HRV指標(biāo)包括時域分析指標(biāo)連續(xù)24 h竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation of all normal sinus RR intervals，SDNN)、24 h內(nèi)每5 min一段正常RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(standard deviation of the average normal sinus RR intervals for all 5-minute segments，SDANN)、相鄰RR間期差值的均方根(root mean square of successive differences in normal-to-normal RR intervals，rMSSD)、RR間期序列中相鄰RR間期差值大于50 ms的個數(shù)占所有RR間期個數(shù)的百分比(percentage of the difference between adjacent RR intervals greater than 50 ms，pNN50)以及頻域分析指標(biāo)高頻成分(high frequency，HF)、 低頻成分(low frequency，LF)、高頻成分和低頻成分的比值(HF/LF)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，兩組之間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者心率及總心搏數(shù)比較 心房顫動組24 h平均心率及總心搏數(shù)均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者心率及總心搏數(shù)比較(x±s)

2.2 兩組HRV時域分析指標(biāo)的比較 心房顫動組SDNN低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。心房顫動組SDANN、rMSSD及pNN50均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組HRV時域分析指標(biāo)比較(x±s)

2.3 兩組HRV頻域分析指標(biāo) 心房顫動組LF及HF高于對照組(P<0.05)；心房顫動組LF/HF高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組HRV頻域分析指標(biāo)比較(x±s)

3 討 論

HRV指標(biāo)包括時域分析指標(biāo)SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50，以及頻域分析指標(biāo)HF、LF、HF/LF。HRV的各項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)有如下臨床意義：(1)SDNN可反映心臟自主神經(jīng)總張力大小以及心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)對心血管的整體調(diào)節(jié)，用于評價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)受損與恢復(fù)的總體程度。SDANN即24 h內(nèi)每5 min一段竇性RR間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值。(2)rMSSD用于評價(jià)HRV短周期成分的指標(biāo)，主要反映心-迷走神經(jīng)張力以及迷走神經(jīng)對心血管的調(diào)節(jié)功能。(3)pNN50可反映RR間期的瞬時變化，較敏感反映迷走神經(jīng)的活動，代表了心臟迷走神經(jīng)對心率的調(diào)節(jié)。(4)LF(低頻譜能量0.04～0.15 HZ)多被認(rèn)為與交感神經(jīng)活動相關(guān)，而HF(高頻譜能量0.15～0.4 HZ)反映迷走神經(jīng)的張力，受呼吸活動影響。LF/HF比值反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力的平衡狀態(tài)。

本研究發(fā)現(xiàn)，陣發(fā)性房顫患者心率變異性時域分析指標(biāo)SDANN、rMSSD、pNN50及頻域分析指標(biāo)HF、LF顯著高于對照組(P<0.05)，而兩組SDNN及LF/HF指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量較小有關(guān)。陳則君等[7]報(bào)告持續(xù)性房顫患者24 h心率變異性指標(biāo)明顯增高，而顧永偉等[8]報(bào)告陣發(fā)性房顫患者24 h心率變異性較健康對照組顯著增高，與本研究結(jié)果基本一致，這表明房顫患者的HRV高于正常人。而HRV指標(biāo)是反映自主功能對竇房結(jié)影響的間接測量指標(biāo)，HRV改變是心臟自主神經(jīng)功能紊亂最早信號，可反映心臟自主神經(jīng)平衡功能狀態(tài)。因此，提示陣發(fā)性房顫患者合并自主神經(jīng)功能紊亂。

自主神經(jīng)功能狀態(tài)與陣發(fā)性房顫密切相關(guān)，迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)時，竇房結(jié)細(xì)胞興奮性降低，心房肌細(xì)胞自律性降低、傳導(dǎo)性減低、不應(yīng)期縮短，導(dǎo)致房性心律失常的發(fā)生[9-10]。心房顫動是心臟激動的起源、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度和傳導(dǎo)順序等的異常，自主神經(jīng)系統(tǒng)活性的變化可以在房顫的發(fā)生中起重要作用。Coumel[11]提出自主神經(jīng)張力與房顫的關(guān)系，首次將迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)功能與房顫聯(lián)系起來，并認(rèn)為“迷走神經(jīng)房顫”通常發(fā)生在沒有結(jié)構(gòu)性心臟病的年輕男性患者，往往發(fā)生在餐后和夜間，而“腎上腺素能房顫”通常是由身體或情緒壓力引發(fā)，并經(jīng)常出現(xiàn)在器質(zhì)性心臟病患者中。Bissinger等[5]的研究表明自主神經(jīng)病變影響房顫可能通過影響房間傳導(dǎo)導(dǎo)致竇性沖動不均勻傳播。自主神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)在組成部分是由軸突和自主神經(jīng)節(jié)(神經(jīng)叢)嵌入位于心房和心室上的心外膜脂肪墊形成的網(wǎng)絡(luò)[12]。神經(jīng)節(jié)叢的一個重要組成部分位于靠近左心房肺靜脈交界處，這個地區(qū)有豐富的自主神經(jīng)支配。Scherlag等[13]的研究表明，刺激這個位置上的神經(jīng)叢可以把肺靜脈中的病灶活動轉(zhuǎn)化為房顫。有學(xué)者推測，消除神經(jīng)節(jié)叢，特別是在肺靜脈心房交界處，可以提高房顫消融成功率[10]。Zimmermann等[14]發(fā)現(xiàn)患者起源于肺靜脈局灶性異位沖動，導(dǎo)致持續(xù)發(fā)作的房顫主要依賴于自主神經(jīng)張力的變化，在房顫的發(fā)生時明顯轉(zhuǎn)向迷走神經(jīng)占優(yōu)勢。

綜上所述，陣發(fā)性房顫患者合并自主神經(jīng)功能紊亂，而消融自主神經(jīng)系統(tǒng)在肺靜脈心房交界處神經(jīng)節(jié)叢，可提高房顫消融成功率，這為今后房顫消融術(shù)提供了新的方法。然而本研究納入病例數(shù)較少，為單中心回顧性研究，且HRV指標(biāo)受影響因素較多，評價(jià)自主神經(jīng)功能狀態(tài)特異性較弱，臨床應(yīng)用有一定局限性，在需要進(jìn)一步的大樣本、多中心、前瞻性研究，以闡明自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂在陣發(fā)性房顫發(fā)生、發(fā)展及維持中的作用。

[1] Koide Y,Yotsukura M,Ando H,et al.Usefulness of P-wave dispersion in standard twelve-lead electrocardiography to predict transition from paroxysmal to persistent atrial fibrillation[J].Am J Cardiol,2008,102(5):573-577.

[2] Ha?ssaguerre M,Ja?s P,Shah DC,et al.Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins[J].N Engl J Med,1998,339(10):659-666.

[3] 楊永麗.房性心律失常心率變異性研究[D].濟(jì)南:山東大學(xué),2012.

[5] Bissinger A,Grycewicz T,Grabowicz W,et al.The effect of diabetic autonomic neuropathy on P-wave duration,dispersion and atrial fibrillation[J].Arch Med Sci,2011,7(5):806-812.

[6] 馬長生.2012年歐洲心臟病學(xué)會心房顫動治療指南更新解讀[J].中國循環(huán)雜志,2013,27(z1):6-11.

[7] 陳則君.持續(xù)性心房顫動患者心率變異性分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2011,31(5):57-58.

[8] 顧永偉,王 晞,陳 葵,等.陣發(fā)性心房顫動的心率變異性分析[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008,17(3):289-290.

[9] Huang CX,Zhao QY,Jiang H,et al.Experimental study of the vagus nerve on atrial electrical remodeling [J].J Electrocardiol,2003,36(4):295-300.

[10]Pappone C,Santinelli V,Manguso F,et al.Pulmonary vein denervation enhances long-term benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillation[J].Circulation,2004,109(3):327-334.

[11]Coumel P.Paroxysmal atrial fibrillation:role of autonomic nervous system[J].Arch Mal Coeur Vaiss,1994,87(3):55-62.

[12]Wit AL,Boyden PA.Triggered activity and atrial fibrillation[J].Heart Rhythm,2007,4(3 Suppl):S17-23.

[13]Scherlag BJ,Yamanashi W,Patel U,et al.Autonomically induced conversion of pulmonary vein focal firing into atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol,2005,45(11):1 878-1 886.

[14]Zimmermann M,Kalusche D.Fluctuation in autonomic tone is a major determinant of sustained atrial arrhythmias in patients with focal ectopy originating from the pulmonary veins[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2001,12(3):285-291.

Assessment of autonomic nervous function by heart rate variability in patients with paroxysmal atrial fibrillation

QIUShuang,YANGBo,PINGHai-qin,ZHOUSan-feng,WANGHui

(DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To assess the autonomic nervous function by heart rate variability in patients with paroxysmal atrial fibrillation.Methods A total of 64 patients with paroxysmal atrial fibrillation(AF group) and 71 healthy individuals(control group) underwent 24-hour dynamic electrocardiogram.The heart rate variability indices were recorded,including standard deviation of all normal sinus RR intervals(SDNN) within continuous 24 hours,standard deviation of the average normal sinus RR intervals for all 5-minute segments(SDANN) within 24 hours,root mean square of successive differences in normal-to-normal RR intervals(rMSSD),percentage of successive normal sinus RR intervals greater than 50 ms for the entire recording(pNN50) as well as frequency domain analysis of high frequency(HF),low frequency(LF) and HF/LF.Results The mean heart rate and total stroke for 24 hours in the AF group were more than those in the control group(P<0.05).The SDANN,rMSSD,pNN50,LF and HF in the AF group were significantly higher than those in the control group(P<0.05).Conclusion The patients with paroxysmal atrial fibrillation are complicated with autonomic nervous dysfunction. 【Key words】 Paroxysmal atrial fibrillation,Heart rate variability,Autonomic nervous function,24-hour dynamic electrocardiogram

湖北省基金重點(diǎn)項(xiàng)目(2014CFA061)

邱爽(1990～)，女，在讀碩士研究生，研究方向：心律失常的臨床與研究。

楊波(1963～)，男，博士，教授，研究方向：心律失常；E-mail：yybb112@whu.edu.cn。

R 541.7

A

0253-4304(2016)01-0023-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.01.07

2015-11-01

2015-12-25)