龔 斌 王志維 唐 政 江萬(wàn)里 陳 浩 程良昊 黃 俊

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管外科，武漢市 430060，E-mail：gongbin333@qq.com)

左 房 憩 室 10 例 臨 床 診 治 分 析

龔 斌 王志維 唐 政 江萬(wàn)里 陳 浩 程良昊 黃 俊

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管外科，武漢市 430060，E-mail：gongbin333@qq.com)

目的 探討先天性左房憩室的病理機(jī)制、臨床特征及診治策略。方法 回顧性分析因巨大左房憩室在體外循環(huán)下行憩室切除術(shù)的10例患者的臨床資料，其中兒童組4例，成人組6例。兒童組采用右腋下小切口，在全身麻醉體外循環(huán)下行憩室切除加左房折疊術(shù)；成人組選擇胸部正中切口，在全麻低溫體外循環(huán)下行憩室切除手術(shù)加左房折疊術(shù)。比較術(shù)前及術(shù)后左房收縮功能變化。結(jié)果 全部患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后左房功能明顯提高，4例患兒行右腋下小切口均取得較好的效果，成人患者4例同時(shí)行瓣膜置換術(shù)，6例行房顫消融術(shù)，未增加圍術(shù)期并發(fā)癥，且隨訪(fǎng)期內(nèi)房顫未再發(fā)。兩組術(shù)后1個(gè)月左房射血分?jǐn)?shù)均明顯大于術(shù)前(P<0.05)。結(jié)論 左房憩室及時(shí)行手術(shù)治療，對(duì)術(shù)后左房功能的改善有明顯的效果，對(duì)于兒童患者，在全身麻醉低溫體外循環(huán)下經(jīng)右腋下小切口可取得較好的手術(shù)效果；對(duì)于成人合并房顫和瓣膜病的患者同時(shí)行房顫消融或瓣膜置換是十分必要的。

左房憩室；病理學(xué)；左房功能；兒童；成年人

先天性左房憩室是一種極為罕見(jiàn)的心臟畸形，表現(xiàn)為擴(kuò)張的瘤樣心房與原始心房有囊頸相連，血流通過(guò)囊頸進(jìn)出憩室，嚴(yán)重影響左房收縮功能。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)其發(fā)病率的大規(guī)模統(tǒng)計(jì)，國(guó)外對(duì)大規(guī)模人群行心臟造影檢查發(fā)現(xiàn)，直徑>1 cm的左房憩室患者發(fā)病率為16.7%～42.0%[1-2]。左房憩室嚴(yán)重者可影響左房及瓣膜功能，并可有心律失常、血栓形成、心肌梗死、囊腔破裂等嚴(yán)重甚至危及生命的并發(fā)癥，應(yīng)引起高度重視。筆者對(duì)10例左房憩室患者行憩室切除術(shù)，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2005年3月至2014年6月我院心血管外科收治的左房憩室患者10例，其中兒童4例，均為男性，年齡1～12(6.42±5.39)歲；成人6例，其中男4例，女2例，年齡26～40(33.33±7.02)歲。兒童組無(wú)特異性臨床癥狀，咳嗽2例、發(fā)熱3例；憩室大小為(63.2±10.7)mm×(62.0±20.3)mm；囊頸直徑2～16(9±7)mm。成人組均伴有器質(zhì)性心臟病體征，其中咳嗽2例，心慌6例，胸悶5例，伴有間斷發(fā)作心悸2例，合并心臟雜音4例，頭暈并有暈厥病史2例，肺動(dòng)脈高壓2例；憩室大小(116.1±64.34)mm×(78.2±36.4)mm；囊頸直徑17～40(31±9)mm。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn) 10例X線(xiàn)檢查顯示均有心臟擴(kuò)大征象(如圖1)。典型超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為：左心房囊袋樣擴(kuò)張，并可見(jiàn)囊頸與左心房相連，血液在囊腔內(nèi)形成湍流進(jìn)出左心房，囊腔內(nèi)壁一般光滑[3]。心臟CT造影是確診左房憩室的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，可清晰顯示左房憩室內(nèi)血流與左房相通及憩室大小、形態(tài)。心臟三維重建圖可更清晰顯示憩室外部形態(tài)(圖2～3)。

圖1 X線(xiàn)心臟擴(kuò)大征象 圖2 心臟CT造影檢查 圖3 心臟三維重建圖

注：圖1～3為6歲男性?xún)和蠓宽一颊哂跋駥W(xué)資料。圖1為胸部正位X線(xiàn)片，心胸比0.8，顯示心影重度增大。圖2為心臟CT造影檢查，左心房左側(cè)見(jiàn)巨大囊袋狀突出物，大小約72.9 mm×84.0 mm，與左心房相通，開(kāi)口處直徑約16.0 mm，囊袋主體突向前下方，囊袋內(nèi)密度不均。圖3為心臟三維重建圖，清晰顯示左房憩室。

1.3 手術(shù)方法 兒童組均為單純巨大左房憩室，均在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行憩室切除加左房折疊術(shù)，手術(shù)入口選擇右腋下小切口，皮膚切口于右腋前線(xiàn)與右腋后線(xiàn)自第四肋進(jìn)胸，折疊線(xiàn)2～3條。成人組在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行憩室切除手術(shù)加左房折疊術(shù)，手術(shù)入口選擇胸部正中切口，折疊線(xiàn)2～3條。合并中度以上二尖瓣關(guān)閉不全患者同時(shí)行瓣膜置換術(shù)；合并房顫患者行左心房消融術(shù)，即除雙側(cè)肺靜脈隔離外，進(jìn)行完整的左心房后壁和左心房峽部(即肺靜脈入口至二尖瓣后瓣環(huán)消融線(xiàn))消融。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 比較術(shù)前及術(shù)后左房收縮功能變化，記錄患者體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間及平均住院日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 兩組手術(shù)均順利完成，均無(wú)中轉(zhuǎn)大切口開(kāi)胸手術(shù)。兒童組手術(shù)切口長(zhǎng)度2.5～7.0(4.76±0.95)cm；體外循環(huán)36～150(56.38±19.97)min；主動(dòng)脈阻斷24～38(33.49±7.50)min；呼吸機(jī)使用時(shí)間2～16(10.53±6.13)h；監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間4～42(14.93±7.65)h；術(shù)后住院7～15(9.42±1.98)d。成人組體外循環(huán)86～180(116.38±19.97)min；主動(dòng)脈阻斷53～122(83.49±7.50)min；氣管插管5～19(13.53±7.13)h；監(jiān)護(hù)室停留16～49(40.93±7.65)h；術(shù)后住院12～21(15.42±2.98)d。

2.2 術(shù)后病理檢查 10例突出憩室的部分和正常心房組織厚度相同或變薄，病理確診為憩室。

2.3 左房收縮功能比較 經(jīng)心臟多普勒彩色超聲測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月患者左房射血分?jǐn)?shù)(left atrial ejection fraction，LAEF)來(lái)評(píng)估左心房收縮功能。兩組術(shù)后LAEF均明顯大于術(shù)前(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)前術(shù)后LAEF比較(x±s，%)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪(fǎng)情況 術(shù)后均無(wú)心肌梗死及腦梗死等并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。術(shù)后隨訪(fǎng)(18±6)個(gè)月，兒童組隨訪(fǎng)期內(nèi)心影逐漸減小，無(wú)頻發(fā)感冒、咳嗽等癥狀。成人合并房顫患者術(shù)后未行藥物治療，心律恢復(fù)為竇性，隨訪(fǎng)期內(nèi)未再發(fā)房顫，合并二尖瓣關(guān)閉不全患者術(shù)后常規(guī)華法林抗凝治療，無(wú)腦卒中或栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

憩室往往發(fā)生在食道、十二指腸、結(jié)腸、膀胱等部位。心臟憩室是非常少見(jiàn)的心臟畸形，左房憩室則更加少見(jiàn)。目前，左房憩室的發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是先天和后天因素共同造成的。心耳為胚胎發(fā)育中的原始心房，隨著心臟的發(fā)育，心房形成后心耳便萎縮變小，若左心耳未能縮小則形成憩室。從胎兒期開(kāi)始，心房發(fā)育缺陷的患者，心房?jī)?nèi)血流壓力使薄弱部分心肌逐漸擴(kuò)張，會(huì)加速憩室的形成[5]。有學(xué)者對(duì)10例左房憩室患者的左房壓力進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，這些患者和正常人相比，壓力并沒(méi)有顯著增加，因此認(rèn)為，左房憩室形成的主要原因是心房壁先天發(fā)育不良，血壓是促進(jìn)因素[1]。成人憩室發(fā)病原因比兒童更多受后天因素影響。有研究認(rèn)為成人憩室是因年齡和二尖瓣疾病導(dǎo)致心房肌的退行性病變[6]。本研究中成人組均合并有器質(zhì)性心臟病，且年齡偏大，病理檢查結(jié)果也提示成人組6例心房組織變薄，肌理紊亂，提示心房肌的退行性病變對(duì)左房憩室的發(fā)生有促進(jìn)作用。對(duì)于左房憩室的發(fā)病率國(guó)內(nèi)尚無(wú)大規(guī)模研究，有國(guó)外學(xué)者對(duì)心臟行造影檢查發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率為16.7%～42.0%，統(tǒng)計(jì)的病例包括微小(直徑>1 cm)的左房憩室，其不足以引起咳嗽、心律失常、心臟破裂等并發(fā)癥[1-2]。本研究納入的病例都是具有臨床癥狀的較大的左房憩室。

由于本病沒(méi)有特異性臨床癥狀，臨床較少見(jiàn)，特別是合并有囊腔內(nèi)附壁血栓形成，常被誤診為心包占位、心房占位、縱隔占位以及擴(kuò)張性心肌病和心房壁動(dòng)脈瘤等。本研究中兒童組4例是以感冒、咳嗽、發(fā)熱為主要癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)心影增大，進(jìn)一步行心臟造影檢查確診。成人組因心臟雜音、心律失常就診，經(jīng)超聲初步診斷，術(shù)后病理檢查確診。左房憩室典型的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)是可見(jiàn)囊袋樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)有血流通過(guò)囊頸與左房相通。最佳確診手段是心臟造影檢查，心臟CT造影可作為確診左房憩室的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，造影劑可清晰顯示心臟結(jié)構(gòu)，可顯示左房左側(cè)巨大囊狀突出及左房與憩室間的血液交通。通過(guò)心臟造影檢查可以明確憩室的部位、大小、性質(zhì)、范圍以及囊頸大小，為術(shù)前評(píng)估、制定治療策略提供可靠依據(jù)。組織學(xué)上，突出的囊腔可以是心房壁全層，與心房組織結(jié)構(gòu)相同，也可以?xún)H有肌層，或僅有纖維層，但以單純的肌性囊腔占多數(shù)[1]。肌性囊腔不易破裂，若單純纖維性囊腔則有很大破裂風(fēng)險(xiǎn)。本研究納入病例行病理檢查發(fā)現(xiàn)，所有患者憩室囊壁變薄，無(wú)囊壁增厚病例。因此，左房憩室都有囊腔破裂的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于較大的單純左房憩室和有并發(fā)癥的左房憩室應(yīng)積極行外科手術(shù)治療。外科手術(shù)治療左房憩室的主要目的有：(1)保持心房形態(tài)和功能完整；(2)治療房顫；(3)減少栓塞并發(fā)癥；(4)改善心功能；(5)治療其他并發(fā)癥。本研究中在手術(shù)前后通過(guò)彩超檢測(cè)LAEF發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個(gè)月兒童組及成人組LAEF較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，說(shuō)明手術(shù)治療左房憩室導(dǎo)致的左房功能障礙有明顯效果。

隨著外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，前外側(cè)胸部小切口在胸部手術(shù)中有著更廣泛的應(yīng)用。本研究中4例兒童都采用經(jīng)胸骨右側(cè)腋前線(xiàn)與右腋后線(xiàn)自第四肋進(jìn)胸，術(shù)后效果較好。同時(shí)行小切口具有切口小、無(wú)骨損傷、體外循環(huán)時(shí)間短、出血少、心臟不停跳、心肌損傷輕、恢復(fù)快及切口隱蔽、美觀(guān)等優(yōu)點(diǎn)，可作為首選手術(shù)路徑。對(duì)于成人左房憩室因有瓣膜疾病、房顫等并發(fā)癥，需同期行瓣膜置換和房顫消融，因而選擇正中切口。然而Terada等[7]報(bào)告1例68歲女性患者的左房小憩室(直徑0.8 cm)合并二尖瓣病變，手術(shù)只行瓣膜置換手術(shù)，未予處理憩室，8個(gè)月后復(fù)查心臟CT計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影術(shù)發(fā)現(xiàn)憩室消失。因而，對(duì)于小的不影響心房功能的憩室可保守處理，積極觀(guān)察，因?yàn)樾№矣凶孕邢У目赡堋?/p>

手術(shù)治療左房憩室并發(fā)癥有不可替代的優(yōu)勢(shì)。雖然通過(guò)藥物治療可以緩解房顫，但仍需手術(shù)治療以免出現(xiàn)血栓及快室率房顫[8]。本研究?jī)和M均無(wú)心臟器質(zhì)性病變，但成人組有器質(zhì)性病變的概率為100%，同時(shí)66.6%的成人組患者患有2種器質(zhì)性病變，分別為瓣膜病和房顫。心臟瓣膜病變?yōu)槎獍旰腿獍晔芾?，還合并心律失常。合并心律失常的類(lèi)型有頑固的室上性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)等，本研究中有6例患者均合并有心房顫動(dòng)。有研究顯示，17%～46%的房顫患者合并左房憩室，左房憩室患者幾乎都合并房顫[2，9]。本研究中6例成人患者術(shù)中皆行左心房消融術(shù)，皆恢復(fù)竇性心律，4例合并瓣膜病的患者同時(shí)行瓣膜置換術(shù)，因?yàn)樵龃蟮淖蠓考白蠓渴湛s功能的損害會(huì)使二尖瓣病變加重，且二尖瓣病變又可以使左房功能受損，二者相互促進(jìn)，因而對(duì)于此類(lèi)患者，積極的外科手術(shù)治療是非常必要的。同時(shí)，對(duì)于巨大的左房憩室，由于其房壁已變得十分薄弱，有破裂風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)危及生命，因而更應(yīng)積極手術(shù)治療。

總之，對(duì)于左房憩室患者無(wú)論是兒童還是成人都應(yīng)積極行手術(shù)治療。對(duì)兒童患者，行右前側(cè)胸部小切口手術(shù)具有切口小、無(wú)骨損傷、體外循環(huán)時(shí)間短、出血少、心臟不停跳、心肌損傷輕、恢復(fù)快及切口隱蔽、美觀(guān)等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)作為首選手術(shù)路徑。單純左房憩室患者同時(shí)行左房折疊術(shù)，折疊線(xiàn)2～3條既不會(huì)影響左房功能，也不會(huì)增加血栓并發(fā)癥。成人患者可同時(shí)行瓣膜置換術(shù)和房顫消融術(shù)，因?yàn)榘昴げ∽兒晚蚁嗷ゴ龠M(jìn)，影響心臟功能。

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Clinical analysis of diagnosis and treatment of left atrial diverticulum

GONGBin,WANGZhi-wei,TANGZheng,JIANGWan-li,CHENHao,CHENGLiang-hao,HUANGJun

(DepartmentofCardiovascularSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To explore the pathological mechanism,clinical characteristics,diagnosis and treatment strategies of congenital left atrial diverticulum.Methods The clinical data of 10 patients with giant left atrial diverticulum who underwent diverticulectomy with cardiopulmonary bypass were retrospectively analyzed.Four children(children group) and six adults(adult group) were enrolled.Children group was given diverticulectomy,left atrial folding and right subaxillary minithoractomy with general anesthesia and cardiopulmonary bypass,while adult group was given diverticulectomy,left atrial folding and median sternotomy with general anesthesia and hypothermic cardiopulmonary bypass.The preoperative and postoperative changes in left atrial contraction function were compared.Results The successful surgeries were performed in all the patients,and the left atrial function of the patients improved significantly after operation.Four children cases who had undergone right subaxillary minithoractomy achieved favorable efficacy.Among adult patients,four underwent concurrent valve replacement,six underwent concurrent radiofrequency ablation,no increased perioperative complications occurred,and no recurrent atrial fibrillation cases were observed during the follow-up.The postoperative 1-month left atrial ejection fractions in both groups were significantly more than those after surgery(P<0.05).Conclusion It has significant effects on the improvement of postoperative left atrial function to perform the timely surgical treatment for left atrial diverticulum.Satisfied surgical results can be acquired in the children undergoing right subaxillary minithoractomy with general anesthesia and hypothermic cardiopulmonary bypass.It is necessary to perform concurrent radiofrequency ablation or valve replacement in adult patients complicated with atrial fibrillation and valvular heart diseases. 【Key words】 Atrial diverticulum,Patholgy,Left atrial function,Children,Adult

龔斌(1989～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：冠心病和大血管外科的手術(shù)治療。

王志維(1962～)，男，博士，教授，研究方向：冠心病和大血管外科的手術(shù)治療，E-mail：wangzhiwp@126.com。

R 654.2

A

0253-4304(2016)02-0230-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.24

2015-08-11

2015-12-29)