陳 卓 魏繼承

(1 四川宜賓市第二人民醫(yī)院，宜賓市 644000，E-mail：2093281560@qq.com；

2 四川醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，瀘州市 644000)

不同肢體遠(yuǎn)隔缺血后處理方法對瓣膜置換術(shù)患者血清心肌肌鈣蛋白T濃度及術(shù)后恢復(fù)的影響

陳 卓1魏繼承2

(1 四川宜賓市第二人民醫(yī)院，宜賓市 644000，E-mail：2093281560@qq.com；

2 四川醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，瀘州市 644000)

目的 觀察上、下肢體缺血后處理兩種處理方法對瓣膜置換術(shù)患者血清心肌肌鈣蛋白T(cTnT)濃度及術(shù)后恢復(fù)的影響，探討不同的肢體遠(yuǎn)隔缺血后處理模式的心肌保護(hù)效果。方法 將48例風(fēng)濕病瓣膜病患者均分為對照組(C組)、上肢缺血后處理組(S組)、下肢缺血后處理組(X組)，均在體外循環(huán)直視下行心臟瓣膜置換術(shù)。分別在S組患者的右上臂、X組患者的左大腿系止血帶，在體外循環(huán)期間、主動(dòng)脈開放前30 min內(nèi)，將S及X組的止血帶充氣保持阻斷3 min后復(fù)流3 min，重復(fù)3次；C組對上、下肢體不做任何處理。分別于麻醉誘導(dǎo)后即刻(T1)，主動(dòng)脈開放后2 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、36 h(T5)檢測血清cTnT的濃度，記錄術(shù)后血管活性藥物使用的時(shí)間、拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間、呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間等。結(jié)果 在各時(shí)間點(diǎn)，S組及X組的cTnT水平均低于C組(P<0.05)，S組及X組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組的cTnT水平有隨時(shí)間變化而變化的趨勢(P<0.05)。S組及X組患者術(shù)后ICU停留時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于C組(P<0.05)，S組及X組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 兩種遠(yuǎn)隔缺血后處理方式能降低術(shù)中及術(shù)后血清cTnT的濃度，縮短術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。

瓣膜置換術(shù)；風(fēng)濕；遠(yuǎn)隔缺血后處理；體外循環(huán)；心肌肌鈣蛋白T；術(shù)后恢復(fù)

體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)下行瓣膜置換術(shù)仍然是當(dāng)今心臟外科治療心臟瓣膜疾病最有效、最常見的方法，但圍術(shù)期發(fā)生心肌缺血-再灌注損傷可造成心肌細(xì)胞損害。為降低心肌細(xì)胞的損害，許多學(xué)者不斷深入研究缺血-再灌注損傷的機(jī)制，形成了多種學(xué)說及假設(shè)，至今仍未達(dá)成一致性，也沒有形成完整的理論體系。如何防治和減輕在CPB下瓣膜置換術(shù)患者心肌缺血-再灌注損傷，一直是醫(yī)學(xué)界的重點(diǎn)課題之一。多年來，許多科研工作者致力于內(nèi)源性心肌保護(hù)機(jī)制的研究，并致力于尋找簡單、易行、安全、無創(chuàng)的處理措施以獲得類似的心肌保護(hù)效應(yīng)，先后提出缺血預(yù)處理[1]、缺血后處理[2]、遠(yuǎn)程器官缺血后處理[3]及藥物性缺血后處理[4]的概念，發(fā)現(xiàn)以上措施對心肌缺血-再灌注損傷均存在一定的保護(hù)作用，且它們的內(nèi)在作用機(jī)制有很多相似之處[5]。無創(chuàng)肢體缺血后處理是近年來受到關(guān)注的新策略，但目前臨床運(yùn)用與研究較少。本研究觀察了上肢及下肢缺血后處理兩種遠(yuǎn)隔缺血后處理方法對CPB下行瓣膜置換術(shù)患者的心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)及術(shù)后恢復(fù)的影響，旨在為肢體遠(yuǎn)隔缺血后處理方法的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年9月至2013年5月宜賓市第二人民醫(yī)院收治的48名行風(fēng)濕病瓣膜置換術(shù)的患者，年齡16～60歲，男性17例、女性31例，紐約心臟病學(xué)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology，ASA)2～3級(jí)；二尖瓣置換術(shù)(mitral valve replacement，MVR)20例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(aortic valve replacement，AVR)12例，雙瓣置換術(shù)(double valve replacement，DVR)16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡16～60歲；(2)術(shù)前射血分?jǐn)?shù)≥30%；(3)所選實(shí)驗(yàn)肢體無殘損。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心功能NYHA Ⅳ級(jí)，且有重度肺動(dòng)脈高壓(平均肺動(dòng)脈壓>40 mmHg)者；(2)循環(huán)功能差而需要持續(xù)泵入正性肌力藥物支持者；(3)合并有多種重大系統(tǒng)疾病，如急性冠脈綜合征、急性心肌梗死等；(4)近期存在心、腦、肺、肝、腎等重要臟器手術(shù)史；(5)合并有其他重要疾病或功能損害者，如肝腎功能差、血液病、肺部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感染性疾病、糖尿病者；(6)術(shù)前使用過三環(huán)類抗抑郁藥物、磺脲肽類降糖藥物等特殊藥物者；(7)患者或其家屬拒絕參加臨床實(shí)驗(yàn)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為3組，各16例，即對照組(C組)，右上肢缺血后處理組(S組)，左下肢缺血后處理組(X組) 。3組患者的年齡、性別、體重、射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)、HR、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、手術(shù)類型、ASA分級(jí)及NYHA分級(jí)、血清cTnT濃度的基礎(chǔ)值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本課題經(jīng)過四川醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，已取得患者及家屬同意，并簽署知情同意書。

表1 3組臨床資料比較

1.2 處理方法 術(shù)前禁飲8 h，禁食12 h，術(shù)前30 min肌注嗎啡和東莨菪堿。入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、SpO2、BP、呼氣末CO2分壓(end-tidal CO2pressure，PETCO2)。在局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺置管，進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。經(jīng)外周靜脈依次注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，待患者意識(shí)消失后靜脈注射維庫溴銨0.1 mg/kg。行氣管插管及機(jī)械通氣，氧流量2 L/min，呼吸頻率為10～12次/min，潮氣量8～10 ml/kg，吸 ∶呼=1 ∶2，PETCO2為35～45 mmHg。由于術(shù)中需選用左上肢進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(右手為功能手)，且右下肢會(huì)影響外科醫(yī)師的操作，因此在本研究中選擇右上肢和左下肢進(jìn)行干預(yù)處理。S組處理方法：主動(dòng)脈開放前30 min內(nèi)，使預(yù)先系于右上臂的止血帶(寬6.0 cm，下緣距肘關(guān)節(jié)2～3 cm，壓力保持200 mmHg)充氣(即阻斷)3 min，再放氣(即復(fù)灌)3 min，重復(fù)共3次，共計(jì)18 min。 X組處理方法：主動(dòng)脈開放前30 min內(nèi)，使預(yù)先系于左大腿的止血帶(寬8.0 cm，下緣距膝關(guān)節(jié)3～4 cm，壓力保持250 mmHg)充氣(阻斷)3 min，再放氣(復(fù)灌)3 min，重復(fù)共3次，共計(jì)18 min。C組肢體不做任何處理。持續(xù)泵注舒芬太尼、咪達(dá)唑侖、維庫溴銨，當(dāng)主動(dòng)脈開放后，持續(xù)靜脈泵注多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉等，CPB期間維持MAP 60～70 mmHg，中心靜脈壓為9～12 cmH2O，并酌情調(diào)整血管活性藥物的速度。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分別于麻醉誘導(dǎo)后即刻(T1)，主動(dòng)脈開放后2 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、36 h(T5)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽動(dòng)脈血3～5 ml/次，經(jīng)3 000 r/min離心10 min，使用上海SN-695型智能放射免疫測定檢測儀(德國羅氏診斷產(chǎn)品上海有限公司)，利用雙抗體夾心法測血清中cTnT的濃度。(2)記錄術(shù)后血管活性藥物使用的時(shí)間、拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間、呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間均數(shù)比較采用方差分析，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者cTnT濃度變化比較 3組間cTnT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=5.698，P組間=0.012)，S組及X組的cTnT水平均低于C組(P<0.05)，S組及X組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各組的 cTnT水平有隨時(shí)間變化而變化的趨勢(F時(shí)間=4.685，P時(shí)間=0.005)；組間與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=3.256，P交互=0.008)。見表2。

表2 3組血清cTnT濃度變化比較(x±s，pg/ml)

2.2 3組患者術(shù)后情況比較 S組及X組患者術(shù)后ICU停留時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于C組(P<0.05)，S組及X組間上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 3組患者術(shù)后情況比較(x±s)

注： 與C組比較，*P<0.05。

3 討 論

在CPB下行心臟瓣膜置換術(shù)時(shí)，因主動(dòng)脈鉗閉及開放所致的缺血-再灌注損傷可引起缺血心肌加重，雖然這種缺血-再灌注損傷是難以避免的，但可以采取相應(yīng)的措施減輕損傷，因此這一直是心血管領(lǐng)域研究的重點(diǎn)。

血清肌鈣蛋白是判斷心肌損傷程度的重要指標(biāo)，肌鈣蛋白對心肌細(xì)胞的特異性和敏感性都比CK-MB強(qiáng)，并逐漸的取代了酶譜學(xué)，被認(rèn)為是目前判斷心肌細(xì)胞損傷最好標(biāo)志物。其中cTnT具有高度靈敏性和特異性，其分子量為37 000，為不對稱蛋白結(jié)構(gòu)，是原肌球蛋白結(jié)合的亞基；其診斷窗較寬，為6～14 d，最早可在有臨床癥狀后2 h內(nèi)出現(xiàn)升高。在臨床中，cTnT對心肌細(xì)胞的損傷的診斷、判斷疾病的預(yù)后等有重大的價(jià)值。鑒于cTnT比心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)診斷窗口期更長，因此本研究選擇cTnT作為實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，C組、S組、X組患者的血清cTnT濃度，有隨時(shí)間變化而變化的趨勢(P<0.05)，其中，在麻醉誘導(dǎo)后即刻(T1)均在正常范圍內(nèi)，然而在主動(dòng)脈開放后的2 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)和36 h(T5)各個(gè)時(shí)間點(diǎn)升高較明顯，表明在CPB下行瓣膜置換術(shù)因主動(dòng)脈的鉗閉或開放誘發(fā)了心肌缺血-再灌注損傷。但與C組相比，S組、X組血清cTnT濃度在各時(shí)間點(diǎn)均明顯降低(P<0.05)，這表明兩種肢體缺血后處理方法均能夠有效減輕心肌缺血-再灌注的損傷。此外，S組和X組組間血清cTnT濃度比較無明顯差異性(P>0.05)，提示這兩種缺血后處理的方法對心肌保護(hù)效應(yīng)類似，因此在我們臨床應(yīng)用中，可根據(jù)實(shí)際情況靈活選用單一的上、下肢體進(jìn)行缺血后處理，使得操作更為簡單、方便。

所有患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，在ICU停留時(shí)間包括呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、脫氣管導(dǎo)管時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間等，這當(dāng)中任何一個(gè)環(huán)節(jié)都可以影響ICU停留時(shí)間。肢體缺血后處理后可以降低術(shù)后患者的心律失常的發(fā)生率和正性肌力血管活性藥物的使用時(shí)間，較早發(fā)揮心肌細(xì)胞的保護(hù)效應(yīng)，減少了心肌細(xì)胞的壞死，改善心臟功能，降低心衰的發(fā)生率從而減少肺淤血[6]，同時(shí)減少CPB下肺缺血-再灌注損傷[7]，改善肺的通氣功能。有研究表明肢體缺血后處理可改善肺功能的影響，從而可減少呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、脫氣管導(dǎo)管時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間，相應(yīng)的減少ICU停留時(shí)間[8]。本研究結(jié)果也顯示，S組及X組的呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間均較C組明顯縮短(P<0.05)。但S組及X組間上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明在臨床上選用單一肢體缺血后處理即可。此外，本組所有患者受處理肢體的運(yùn)動(dòng)功能及肢體感覺均無損傷等，表明遠(yuǎn)隔缺血后處理是預(yù)防及治療缺血再灌注損傷的一種相對安全、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、有效、可行的方法。而有研究表明缺血后處理對腎、腦等重要器官也有保護(hù)作用[9-10]，尤其是在臨床中對腦卒中[11]的治療有巨大的實(shí)用價(jià)值，可見肢體遠(yuǎn)隔缺血后處理在臨床中應(yīng)用廣泛，值得推廣。

本研究的不足之處包括：樣本量偏少；ICU停留時(shí)間可能受拔管指征等人為因素的影響；未能對不同CPB時(shí)間的患者進(jìn)行研究，無法證明肢體缺血后處理對不同程度的心肌細(xì)胞損傷是否有保護(hù)作用；未對血管活性藥物使用量進(jìn)行記錄分析；實(shí)驗(yàn)條件所限，本研究著重觀察主動(dòng)脈開放后36 h內(nèi)各指標(biāo)的變化，觀察時(shí)間較短，無法了解遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，兩種缺血后處理方式能降低術(shù)中及術(shù)后血清cTnT的濃度，縮短術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。

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Effects of different limbs remote ischemic postconditioning on serum concentration of cardiac troponin T and postoperative recovery in patients undergoing valve replacement

CHENZhuo1,WEIJiCheng2

(1TheSecondPeople′sHospitalofYibin,Yibin644000,China; 2DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedHospitalofSichuanMedicalUniversity,Luzhou644000,China)

Objective To observe the effects of upper and lower limbs ischemic postconditionings on the serum concentration of cardiac troponin T(cTnT) and postoperative recovery in patients undergoing valve replacement,thus to explore the efficacy of different limbs remote ischemic postconditioning on myocardial protection.Methods Forty-eight patients with rheumatic valvular disease were equally divided into control group(Group C),upper limb ischemic postconditioning group(Group S) and lower limb ischemic postconditioning group(Group X),and all patients received valve replacement under cardiopulmonary bypass.Tourniquets were fastened to the right upper arms of the patients in Group S,and to the left thighs of the patients in Group X.During the cardiopulmonary bypass and within 30 minutes before aorta declamping,the tourniquet was inflated to block for 3 minutes,and then was deflated to reperfuse for 3 minutes in Group S and Group X.The above process repeated 3 times.No special treatment was performed on upper and lower limbs in Group C.The serum concentrations of cTnT were detected in all patients at the instance of anesthesia induction finished(T1),at 2 hours(T2),12 hours(T3),24 hours(T4) and 36 hours(T5) after aorta declamping.And the time of using vasoactive agent after operation,the time of extubation,the time of ventilator-assisted breathing,postoperative ICU stay and hospital stay were observed.Results At each time point,the serum concentration of cTnT in Group S or Group X was lower than that in Group C(P<0.05),but there was no statistical difference between Group S and Group X(P>0.05).The cTnT level changed over time in each group(P<0.05).The postoperative ICU stay,the time of using vasoactive agent,the time of extubation,the time of ventilator-assisted breathing and postoperative hospital stay were shorter in Group S or Group X compared to those in Group C(P<0.05),but no statistical difference was found between Group S and Group X(P>0.05).Conclusion Both remote ischemic postconditionings can reduce the intraoperative and postoperative levels of serum cTnT,and shorten the time of postoperative recovery.

Valve replacement,Rheumatism,Remote ischemic postconditioning,Cardiopulmonary bypass,Cardiac troponin-T,Postoperative recovery

陳卓(1978～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：心肌保護(hù)。

R 641

A

0253-4304(2016)02-0226-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.23

2015-11-24

2016-02-01)