羅文輝 藍(lán)雨雁

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021，E-mail：a_luo16996@163.com)

全身麻醉復(fù)合喉罩聯(lián)合髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)阻滯對(duì)腹股溝區(qū)手術(shù)患兒圍術(shù)期的影響▲

羅文輝 藍(lán)雨雁

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南寧市 530021，E-mail：a_luo16996@163.com)

目的 評(píng)價(jià)全身麻醉復(fù)合喉罩聯(lián)合髂腹下與髂腹股溝神經(jīng)阻滯對(duì)行腹股溝區(qū)手術(shù)患兒圍術(shù)期的影響。方法 擇期行腹股溝區(qū)手術(shù)患兒 60例，分為全身麻醉復(fù)合喉罩組(A組)、全身麻醉復(fù)合喉罩聯(lián)合髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)阻滯組(B組)和靜脈麻醉聯(lián)合髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)阻滯組(C組)，每組20例。觀察3組手術(shù)時(shí)間、蘇醒所需時(shí)間、恢復(fù)室(PACU)停留時(shí)間和丙泊酚總用量；入室時(shí)(T1)、麻醉誘導(dǎo)或神經(jīng)阻滯結(jié)束時(shí)(T2)、切皮時(shí)(T3)、牽拉疝囊時(shí)(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)、蘇醒時(shí)(T6)患兒的HR和平均動(dòng)脈壓(MAP)；蘇醒時(shí)(T6)、術(shù)后2 h(T7)、4 h(T8)、6 h(T9)、12 h(T10)和24 h(T11)患兒的FLACC疼痛行為評(píng)分；蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的情況。結(jié)果 A組、B組的蘇醒所需時(shí)間短于C組(P<0.05)，A組與B組比較無差異(P>0.05)；A組丙泊酚總用量多于B組、C組(P<0.05)；3組的HR及MAP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中在T3、T4時(shí)點(diǎn)，B組HR及MAP均低于A組及C組；3組PACU停留時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患兒不同時(shí)間FLACC評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組、C組評(píng)分低于A組。B組蘇醒期躁動(dòng)及術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥比例最低(P<0.05)。結(jié)論 全身麻醉復(fù)合喉罩聯(lián)合髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)阻滯運(yùn)用于小兒腹股溝區(qū)手術(shù)，可以提供良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，有效縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，減少全麻藥物用量、蘇醒期躁動(dòng)及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生。

全身麻醉；髂腹下神經(jīng)；髂腹股溝神經(jīng)；神經(jīng)阻滯；喉罩；兒童；圍術(shù)期

腹股溝區(qū)手術(shù)是小兒常見手術(shù)。髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)阻滯以其阻滯范圍明確、對(duì)機(jī)體影響小、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切等優(yōu)點(diǎn)在小兒腹股溝區(qū)手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛。本研究旨在評(píng)價(jià)全身麻醉復(fù)合喉罩結(jié)合髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)阻滯應(yīng)用于腹股溝區(qū)手術(shù)對(duì)小兒圍術(shù)期的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)審核通過并取得患兒家屬同意，選擇2014年5月至2015年5月在我院行腹股溝區(qū)擇期手術(shù)患兒60例，年齡1～6歲，男性46例，女性14例，體重8～20 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)均為Ⅰ級(jí)；無麻醉藥過敏史。排除存在呼吸、循環(huán)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、肝腎功能及凝血功能異常等者，排除氣道異常或預(yù)計(jì)困難插管、反流誤吸高危風(fēng)險(xiǎn)、上呼吸道感染、咽喉疾病或其他喉罩禁忌證的患兒。60例患兒中，因單側(cè)腹股溝斜疝行疝囊高位結(jié)扎術(shù)21例，因單側(cè)鞘膜積液行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)18例，因單側(cè)隱睪行睪丸下降固定術(shù)21例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為全身麻醉復(fù)全喉罩組(A組)20例、全身麻醉復(fù)合髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)阻滯組(B組)20例和靜脈麻醉復(fù)合髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)阻滯組(C組)20例，3組患兒年齡、性別、體重、手術(shù)種類等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法 麻醉前3組患兒均禁食6～8 h，禁飲4～6 h。術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg，苯巴比妥2 mg/kg。于麻醉誘導(dǎo)期間建立靜脈通路后給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg靜脈注射，待患兒安靜后帶入手術(shù)室。入室后監(jiān)測(cè)心電圖、血壓和指脈氧飽和度。A組面罩吸純氧4～6 L/min 3～5 min，全身麻醉誘導(dǎo)用丙泊酚2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg，待患兒意識(shí)消失，下頜松弛時(shí)置入喉罩并連接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率視患兒年齡及呼吸末二氧化碳?jí)毫φ{(diào)整。B組全身麻醉方法同A組，同時(shí)應(yīng)用Terason 2000超聲(美國(guó)Terason公司)實(shí)時(shí)引導(dǎo)，按Tsui等[1]介紹的方法實(shí)施手術(shù)側(cè)髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)阻滯，向腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間筋膜內(nèi)注入0.25%羅哌卡因0.4 ml/kg。C組入室后給予氯胺酮2 mg/kg靜脈推注，待小兒入睡后給予面罩吸氧，保留自主呼吸；手術(shù)側(cè)髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)阻滯方法同B組。3組麻醉維持均采用全靜脈麻醉維持，A、B組中，將丙泊酚與瑞芬太尼按1 mg ∶1 μg的比例混合后按照丙泊酚4～10 mg/(kg·h)的速度微泵注入維持；C組單純給予丙泊酚4～10 mg/(kg·h)微泵注入。術(shù)中按心率、血壓變化調(diào)節(jié)泵注速度，不使用吸入性麻醉藥，于縫皮時(shí)停止泵注藥物。待A組、B組患兒恢復(fù)自主呼吸，血氧飽和度為99%～100%，無二氧化碳蓄積，拔除喉罩，3組術(shù)畢均轉(zhuǎn)麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(postanesthesia care unit，PACU)實(shí)施監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄患兒性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、蘇醒所需時(shí)間、PACU停留時(shí)間和丙泊酚總用量。(2) 記錄入室時(shí)(T1)、麻醉誘導(dǎo)或神經(jīng)阻滯結(jié)束時(shí)(T2)、切皮時(shí)(T3)、牽拉疝囊時(shí)(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)、蘇醒時(shí)(T6)患兒的HR和平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)。(3)觀察并記錄蘇醒時(shí)(T6)、術(shù)后2 h(T7)、4 h(T8)、6 h(T9)、12 h(T10)和24 h(T11)患兒的疼痛行為(Face，Legs，Activity，Cry，Consolability，F(xiàn)LACC)評(píng)分[2]。(4)記錄蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后不良反應(yīng)及術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用方差分析；重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患兒各觀察指標(biāo)比較 3組手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組、B組的蘇醒所需時(shí)間短于C組(P<0.05)，A組與B組蘇醒所需時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組PACU停留時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組丙泊酚總用量多于B組、C組，B組多于C組(P<0.05)。見表1。

表1 3組臨床資料、手術(shù)時(shí)間、蘇醒所需時(shí)間、PACU停留時(shí)間、丙泊酚總用量比較

注：與A組比較，aP<0.01；與C組比，cP<0.001。

2.2 3組患兒各時(shí)點(diǎn)心率、平均動(dòng)脈壓比較 3組患兒不同時(shí)間點(diǎn)心率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=8.883，P時(shí)間<0.001)；不同組間心率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=6.289，P組間=0.003)；時(shí)間與分組有交互效應(yīng)(F交互=6.489，P交互<0.001)。3組不同時(shí)間MAP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=18.604，P時(shí)間<0.001)；不同組間MAP比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=3.925，P組間=0.024)；時(shí)間與分組有交互效應(yīng)(F交互=5.362，P交互<0.001)。其中，A組內(nèi)T3、T4時(shí)點(diǎn)的HR、MAP高于T2時(shí)點(diǎn)；B組和C組內(nèi)T3、T4時(shí)點(diǎn)的HR低于T1、T2時(shí)點(diǎn)。B組在T3、T4時(shí)點(diǎn)HR及MAP均低于A組和C組。見表2。

表2 3組患兒各時(shí)點(diǎn)HR、MAP比較(x±s，n=20)

2.3 3組患兒各時(shí)點(diǎn)FLACC評(píng)分比較 3組患兒不同時(shí)間FLACC評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=133.316，P時(shí)間<0.001)；不同組間FLACC評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=101.263，P組間<0.001)，各時(shí)點(diǎn)B組及C組的評(píng)分均低于A組；時(shí)間與分組有交互效應(yīng)(F交互=18.827，P交互<0.001)。見表3。

表3 3組患兒各時(shí)點(diǎn)FLACC評(píng)分比較(x±s)

2.4 3組患兒蘇醒期躁動(dòng)、術(shù)后不良反應(yīng)、術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用情況比較 B組無蘇醒期躁動(dòng)，A組出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)6例(30.0%)，C組出現(xiàn)5例(25.0%)，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.902，P=0.032)；B組術(shù)后無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生，C組出現(xiàn)4例(20.0%)，A組出現(xiàn)2例(10.0%)，其中B組不良反應(yīng)發(fā)生率低于C組(χ2=4.444，P=0.035)，A組與B組或C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后B組無患者使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，A組使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥5例(25.0%)，C組使用4例(20.0%)，A組及C組的使用比例均高于B組(χ2=5.741，P=0.017；χ2=4.444，P=0.035)，而A組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

目前，小兒全身麻醉常用方法為氣管插管全身麻醉和喉罩全身麻醉。喉罩置入操作簡(jiǎn)單、成功率高、通氣效果確切，可以控制呼吸和準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳?jí)毫?，被認(rèn)為是氣管插管的一種代替方法[3]。使用喉罩可以降低蘇醒期及術(shù)后嗆咳、喉或支氣管痙攣、躁動(dòng)、術(shù)后咽喉痛、聲音嘶啞、惡心嘔吐的發(fā)生率，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小且患者清醒迅速[4]。Lalwani等[5]對(duì)小兒手術(shù)中使用喉罩和氣管插管進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩者都能成功維持氧合，但喉罩組血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，拔管后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率低。

腹股溝區(qū)手術(shù)是小兒常見手術(shù)。單純?nèi)砺樽砜梢詽M足手術(shù)操作，但是難以滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛，且全身麻醉藥用量大。實(shí)驗(yàn)研究表明，麻醉藥可對(duì)發(fā)育期大腦產(chǎn)生神經(jīng)毒性，常用的麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥會(huì)通過增加抑制性γ氨基丁酸受體活性(如丙泊酚、依托咪酯、七氟烷、地氟烷和異氟烷)或阻斷興奮性谷氨酸受體(如氯胺酮)產(chǎn)生神經(jīng)毒性作用[6-7]。另外患兒清醒后常因腹部疼痛而哭鬧、躁動(dòng)不安，引起腹壓增加從而導(dǎo)致斜疝復(fù)發(fā)，直接影響手術(shù)質(zhì)量，同時(shí)對(duì)患兒的精神心理也有很大影響[8]。

髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)是腰叢的分支，在到達(dá)髂前上棘前走行于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的筋膜間隙內(nèi)。髂腹下神經(jīng)的皮支分布于臀外側(cè)、腹股溝區(qū)及下腹部皮膚，肌支支配腹壁?。击母构蓽仙窠?jīng)的終支分布于腹股溝區(qū)和陰囊前部(或大陰唇前部)皮膚，肌支支配腹壁肌[9]。對(duì)這兩條神經(jīng)行神經(jīng)阻滯，可以滿足小兒腹股溝區(qū)手術(shù)的要求，還能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。傳統(tǒng)“筋膜突破感”法進(jìn)針的部位是在髂前上棘與臍連線的1/3處，成功率受操作者的熟練程度影響，一般只有70%～80%。Willschke等[10]將100例行腹股溝區(qū)手術(shù)的患兒分為超聲引導(dǎo)的髂腹下(髂腹股溝)神經(jīng)阻滯組及盲探法神經(jīng)阻滯組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)組的局麻藥物用量低于盲探組，且盲探組有26%的患兒需要額外的麻醉藥物。超聲引導(dǎo)法可以明顯減少局麻藥物中毒、盆腔血腫、刺破腸管等并發(fā)癥，提高神經(jīng)阻滯及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，是一種安全有效的方法[11]。

本研究中，在手術(shù)切皮、牽拉疝囊等刺激較大的時(shí)點(diǎn)，B組的心率和血壓較A組及C組低，提示B組血流動(dòng)力學(xué)較A、C組穩(wěn)定。B組和C組均采用超聲引導(dǎo)下的髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)阻滯，可以清楚地呈現(xiàn)腹壁肌肉組織，在直視下控制進(jìn)針的路徑，使局麻藥擴(kuò)散在神經(jīng)周圍，更加精確地阻滯這兩條神經(jīng)，未發(fā)生局麻藥物中毒、刺破腸管、盆腔血腫等與神經(jīng)阻滯操作相關(guān)的并發(fā)癥。由于良好的局部鎮(zhèn)痛，B組和C組的丙泊酚總用量較A組少(P<0.05)，降低了大量使用全麻藥物可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。A組和B組的蘇醒所需時(shí)間短于C組，且B組蘇醒期躁動(dòng)率明顯低于A組和C組(P<0.05)。因?yàn)镃組采用的是非巴比妥類靜脈麻醉藥氯胺酮，可興奮交感神經(jīng)中樞，會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制作用，同時(shí)促進(jìn)唾液和支氣管分泌物增加，且在蘇醒期出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，如狂躁、譫妄、肢體亂動(dòng)等[12]，所以在氣道管理及術(shù)后蘇醒質(zhì)量上較B組差?；純禾K醒時(shí)至術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的FLACC評(píng)分B組及C組均低于A組(P<0.05)，這是與Toivonen等[13]報(bào)告的術(shù)前髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛作用僅持續(xù)至術(shù)后6 h左右相符合。B組術(shù)后不良反應(yīng)、術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥比例均低于A組和C組。原因是B組在全身麻醉的基礎(chǔ)上，在超聲引導(dǎo)可視下采用0.25%的長(zhǎng)效局麻藥羅哌卡因準(zhǔn)確地進(jìn)行神經(jīng)阻滯，術(shù)后持續(xù)作用時(shí)間較長(zhǎng)，且該藥物對(duì)感覺纖維阻滯優(yōu)于運(yùn)動(dòng)纖維，術(shù)后運(yùn)動(dòng)阻滯迅速消失，故B組可以獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛并降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

綜上所述，全麻復(fù)合喉罩聯(lián)合髂腹下神經(jīng)與髂腹股溝神經(jīng)阻滯運(yùn)用于小兒腹股溝區(qū)手術(shù)，可以提供良好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，有效縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，減少全麻藥物用量、蘇醒期躁動(dòng)及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生。

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Effect of general anesthesia combined with laryngeal mask and iliohypogastric/ilioinguinal nerve block on perioperative children undergoing inguinal surgery

LUOWen-hui,LANYu-yan

(DepartmentofAnesthesia,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

Objective To evaluate the effect of general anesthesia combined with laryngeal mask and iliohypogastric/ilioinguinal nerve block on perioperative children undergoing inguinal surgery.Methods Sixty children undergoing selective inguinal surgery were divided into general anesthesia group(Group A),general anesthesia combined with laryngeal mask and iliohypogastric/ilioinguinal nerve block group(Group B),and intravenous anesthesia combined with laryngeal mask and iliohypogastric/ilioinguinal nerve block group(Group C),with 20 cases in each group.The operation time,time for recovery,stay in postanesthesia care unit(PACU) and consumption of propofol were observed in the three groups.When entrance(T1),anesthesia induction/nerve block finished(T2),skin incision(T3),pulling hernial sac(T4),the surgery finished(T5) and recovery(T6),the heart rates(HR) and mean arterial pressures(MAP) of all children were observed.The score of The Face,Legs,Activity,Cry,Consolability Behavioral Tool(FLACC) was assessed in all children at the following time points,T6,2(T7),4(T8),6(T9),12(T10) and 24 hours(T11) after surgery.The restlessness during recovery,postoperative complications and the postoperative use of sedative and analgesic drugs were also observed.Results The time for recovery in Group A or Group B was shorter than that in Group C(P<0.05),and no significant difference was found between Group A and Group B(P>0.05).The consumption of propofol in Group A was more than that in Group B or Group C(P<0.05).There were significant differences in HR and MAP among the three groups(P<0.05),and HR and MAP in Group B were lower than those in Group A or Group C at T3and T4.There was no significant difference in PACU stay among the three groups(P>0.05).There was significant difference in FLACC score among the three groups at all time points(P<0.05),and the score of Group B or Group C was lower than that of Group A.The incidences of restlessness during recovery and postoperative complications including nausea and vomitting,proportion of patients using sedative and analgesic drugs were the lowest in Group B(P<0.05).Conclusion For children undergoing inguinal surgery,general anesthesia combined with laryngeal mask and iliohypogastric/ilioinguinal nerve block can obtain good intraoperative and postoperative sedation,shorten the time for postoperative recovery effectively,decease the consumption of general anesthesia drugs,and reduce the incidences of restlessness during recovery and postoperative adverse reactions.

General anesthesia,Iliohypogastric nerve,Ilioinguinal nerve,Nerve block,Laryngeal mask,Children,Perioperation

廣西自然科學(xué)基金(2011GXNSFA018222)；廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)課題(S201414-06)

羅文輝(1990～)，女，在讀碩士研究生，研究方向：小兒麻醉。

藍(lán)雨雁(1965～)，女，碩士，教授，主任醫(yī)師，研究方向：小兒麻醉，E-mail：blueyuyan@163.com。

R 614.2

A

0253-4304(2016)02-0183-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.10

2015-11-11

2016-01-27)