付 剛 夏 豪 朱小山

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，武漢市 430060，E-mail：2890709556@qq.com)

論著·臨床研究

平均血小板容積預(yù)測(cè)非瓣膜性心房顫動(dòng)并發(fā)缺血性腦卒中的價(jià)值▲

付 剛 夏 豪 朱小山

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科，武漢市 430060，E-mail：2890709556@qq.com)

目的 探討平均血小板容積(MPV)預(yù)測(cè)非瓣膜性心房顫動(dòng)并發(fā)缺血性腦卒中的價(jià)值。方法 選擇非瓣膜性心房顫動(dòng)患者199例，根據(jù)隨訪結(jié)果分為缺血性腦卒中組50例及非腦卒中組149例。比較兩組患者的臨床資料、入院24 h內(nèi)MPV水平，分析心房顫動(dòng)發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素，并采用ROC曲線對(duì)MPV預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)并發(fā)缺血性腦卒中的價(jià)值。結(jié)果 與非腦卒中組相比，腦卒中組MPV、血小板分布寬度、大血小板比例、CHADS2評(píng)分、左心房?jī)?nèi)徑(LAD)明顯增高，既往合并高血壓病史及飲酒史患者比例更高(P<0.05)。MPV、LAD及高血壓為心房顫動(dòng)并發(fā)缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。MPV預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)并發(fā)腦梗死的ROC曲線下面積為0.740(P<0.05)，最佳診斷值為10.65 fl，敏感度和特異度分別為82.0%和55.7%。結(jié)論 MPV與心房顫動(dòng)并發(fā)腦梗死密切相關(guān)，對(duì)心房顫動(dòng)患者監(jiān)測(cè)MPV水平具有重要意義。

非瓣膜性心房顫動(dòng)；缺血性腦卒中；平均血小板容積

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床上常見的心律失常之一，而房顫患者易發(fā)生缺血性腦卒中及其他血栓栓塞事件，其機(jī)制可能涉及炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能失調(diào)及血小板活化等，因此，早期評(píng)估栓塞風(fēng)險(xiǎn)高危人群對(duì)減少腦梗死的發(fā)生率具有重要意義[1-5]。血小板的激活在房顫患者血栓形成的過(guò)程中起關(guān)鍵作用，平均血小板容積(mean platelet volume，MPV)與血小板大小相關(guān)，可以間接反映血小板功能，因?yàn)檩^大的血小板比正常血小板更加活躍，增加血栓形成的傾向，從而更易導(dǎo)致缺血性腦卒中的發(fā)生[2，5-6]。Arlk等[5]發(fā)現(xiàn)，房顫患者M(jìn)PV水平明顯升高，并認(rèn)為其可能與機(jī)體炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能紊亂及血液淤滯導(dǎo)致的血液高凝有關(guān)。其他學(xué)者通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，既往合并腦梗死的房顫患者M(jìn)PV水平較未合并腦梗死的房顫患者明顯升高，MPV為房顫患者合并腦梗死的危險(xiǎn)因素。本研究采用前瞻性隨訪研究，旨在探討MPV在預(yù)測(cè)房顫并發(fā)缺血性腦卒中的診斷價(jià)值，從而為其在臨床上的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2013年3月至2015年6月在我院就診的非瓣膜性房顫患者199例，其中男106例、女93例，年齡(66.6±10.5)歲。所有患者均符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)及歐洲心臟病協(xié)會(huì)提出的有關(guān)房顫診斷及治療指南中的標(biāo)準(zhǔn)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)行華法林抗凝治療的房顫患者；(2)嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能不全者；(3)血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病、近半年內(nèi)有過(guò)輸血史及3個(gè)月內(nèi)有過(guò)外科手術(shù)史者；(4)各種急慢性感染及外傷的患者；(5)風(fēng)濕性心臟病、行人工瓣膜置換術(shù)或修補(bǔ)術(shù)等的患者；(6)排除隨訪過(guò)程中因腦梗死以外原因死亡者及失訪者。對(duì)所有入選對(duì)象每3個(gè)月進(jìn)行1次隨訪研究，隨訪終點(diǎn)為患者發(fā)生缺血性腦卒中或隨訪滿1年。腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)為患者在我院或外院影像學(xué)檢查證實(shí)為腦梗死或者短暫性腦缺血發(fā)作。根據(jù)隨訪結(jié)果分為腦卒中組及非腦卒中組。腦卒中組50例，其中女27例、男23例，年齡(67.4±11.8)歲；非腦卒中組149 例，其中女66例、男83例，年齡(66.3±10.0)歲。

1.2 研究方法 記錄患者的一般資料，如性別、年齡、高血壓病史、冠心病病史、糖尿病病史及吸煙飲酒史。于入院第2天清晨空腹采集肘前靜脈血2 ml，采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀器(希森美康公司，XT4000)檢測(cè)MPV、血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)、大血小板比例(platelet-large cell ratio，P-LCR)、血小板(PLT)計(jì)數(shù)、白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞(neutrophil，N)、淋巴細(xì)胞(lymphocyte，L)等，同時(shí)應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(強(qiáng)生公司，VITROS51FS)檢測(cè)谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血肌酐(creatinine，Cr)、血糖(glucose，Glu)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)及低密度脂蛋白(LDL)。同時(shí)對(duì)所有患者行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄患者左心房?jī)?nèi)徑(left atrial diameter，LAD)及左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。并且計(jì)算所有房顫患者的CHADS2評(píng)分(其中充血性心力衰竭1分，高血壓1分，年齡 ≥75歲1分，糖尿病1分，卒中或短暫性腦缺血發(fā)作2分，總分6分)。所有檢測(cè)指標(biāo)及評(píng)估均為治療前，入院后給予控制心室率，抗血小板，營(yíng)養(yǎng)心肌，改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用多變量logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，ROC工作曲線分析MPV對(duì)非瓣膜病房顫患者并發(fā)缺血性腦卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 隨訪終止時(shí)，共有50例(25.1%)患者出現(xiàn)腦梗死。與非腦卒中組相比，腦卒中組MPV、PDW、P-LCR、CHADS2及LAD明顯增高，且既往合并高血壓及飲酒史患者比例更高(P均<0.05)。兩組年齡、性別、糖尿病病史、冠心病病史、吸煙史及生化指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.2 房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素分析 以患者是否發(fā)生腦梗死為自變量，以表1中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示MPV、LAD及高血壓病史為房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的多變量logistic回歸分析

2.3 MPV預(yù)測(cè)房顫并發(fā)缺血性腦卒中的ROC曲線 MPV預(yù)測(cè)房顫并發(fā)腦梗死的ROC曲線下面積為0.740，95%CI為[0.663，0.816]，P<0.001，最佳診斷值為10.65 fl，敏感度和特異度分別為82.0%和55.7%。見圖1。

圖1 MPV預(yù)測(cè)房顫患者并發(fā)缺血性腦卒中的ROC曲線分析

3 討 論

房顫的主要危害在于其顯著增加了腦梗死的發(fā)生率[8-9]，房顫患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的5倍以上，腦梗死的出現(xiàn)使房顫患者的住院率及死亡率明顯增加[3，10]。研究發(fā)現(xiàn)，血小板活化在房顫患者發(fā)生腦梗死及其他血栓栓塞事件的過(guò)程中起重要作用[6，11]。MPV與體內(nèi)血小板大小相關(guān)，可以作為血小板功能及活化的間接標(biāo)志物[12-13]。與小血小板相比，大血小板的代謝更活躍，酶活性更高。此外，大血小板可以釋放促進(jìn)血栓形成的物質(zhì)，如P選擇素、趨化因子以及炎癥因子，這些物質(zhì)可以促使機(jī)體炎癥反應(yīng)和動(dòng)脈粥樣硬化形成[5，14]。研究發(fā)現(xiàn)，MPV與房顫患者并發(fā)腦梗死有關(guān)[2-4]；Turfan等[3]認(rèn)為MPV>9.4 fl為房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素；Bayar等[4]也發(fā)現(xiàn)MPV是除CHA2DS2VASc評(píng)分之外的可以作為預(yù)測(cè)陣發(fā)性房顫患者并發(fā)腦梗死的重要因子。本研究結(jié)果顯示，腦卒中組MPV水平也顯著高于非腦卒中組(P<0.05)，多因素logistic回歸分析顯示MPV增高為房顫患者并發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，與上述研究結(jié)果一致，提示MPV與房顫患者發(fā)生腦梗死緊密相關(guān)。有研究認(rèn)為MPV與持續(xù)性房顫患者并發(fā)血栓栓塞事件相關(guān)，MPV>10.5 fl預(yù)測(cè)患者并發(fā)血栓栓塞事件的敏感度及特異度分別為77.5%及78.0%，并推測(cè)MPV可能是聯(lián)系炎癥和血栓栓塞事件的重要因子[15]。Greisenegger等[16]也發(fā)現(xiàn)MPV高于11.2 fl的腦梗死患者預(yù)后差于MPV小于9.3 fl者。本研究的ROC曲線分析結(jié)果也顯示，MPV>10.65 fl預(yù)測(cè)腦梗死發(fā)生的敏感度和特異度分別為82.0%和55.7%。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)高血壓及LAD可作為房顫患者發(fā)生腦梗死的預(yù)測(cè)因子，這與Ozkan等[6]的研究結(jié)果相似，可能與高血壓及左房擴(kuò)張導(dǎo)致的心房電重構(gòu)及結(jié)構(gòu)重構(gòu)相關(guān)，具體機(jī)制還待進(jìn)一步研究。

總之，對(duì)于房顫患者，監(jiān)測(cè)MPV水平具有重要意義，MPV與房顫患者并發(fā)腦梗死密切相關(guān)。因此，對(duì)于MPV水平升高的房顫患者，早期臨床干預(yù)對(duì)于減少腦梗死并發(fā)癥從而改善患者預(yù)后可能具有重要意義。但鑒于本研究樣本量小，且為單中心研究，因此本研究結(jié)果仍需要多中心大樣本量的研究來(lái)證實(shí)。

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Value of mean platelet volume for predicting incidence of ischemic stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation

FUGang,XIAHao,ZHUXiao-shan

(DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To explore the value of mean platelet volume(MPV) for predicting the incidence of ischemic stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation(NVAF).Methods A total of 199 patients with NVAF were enrolled,and were divided into stroke group(n=50) and non-stroke group(n=149) according to the results of follow-up.All basic clinical data and the MPV level within 24 hours after hospitalization were compared between two groups.The risk factors for the incidence of ischemic stroke in patients with atrial fibrillation were analyzed.And the value of MPV for predicting the incidence of ischemic stroke in patients with atrial fibrillation were analyzed using receiver operating characteristic(ROC) curve.Results Compared to the non-stroke group,the stoke group had significantly higher MPV,platelet distribution width,platelet-large cell ratio,CHADS2 score and left atrial diameter(LAD),and higher proportions of the patients with hypertension and drinking(P<0.05).MPV,hypertension and LAD were the risk factors for the incidence of ischemic stroke in patients with atrial fibrillation.The area under ROC curve and the cut-off of MPV for predicting ischemic stroke in patients with atrial fibrillation were 0.740 and 10.65 fl respectively,and the sensitivity and specificity were 82.0% and 55.7%,respectivly.Conclusion MPV closely correlates with ischemic stroke in patients with atrial fibrillation.And the monitoring of MPV level has the important significance for patients with atrial fibrillation.

Non-valvular atrial fibrillation,Ischemic stroke,Mean platelet volume

國(guó)家自然科學(xué)基金(81270184)

付剛(1977～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：心律失常介入治療，冠心病基礎(chǔ)和臨床。

夏豪(1966～)，男，博士，教授，研究方向：冠心病基礎(chǔ)和臨床，介入心臟病學(xué)，E-mail：xiahao1966@163.com。

R 541.75

A

0253-4304(2016)04-0464-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.04.05

2015-11-21

2016-02-18)