趙　勇

河南省南陽市第一人民醫(yī)院胸外科，河南南陽473000

胸腔鏡治療肺大泡合并自發(fā)性氣胸134例臨床芻議

趙勇

河南省南陽市第一人民醫(yī)院胸外科，河南南陽473000

目的該研究旨在探討胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在治療肺大泡合并自發(fā)性氣胸中的臨床應(yīng)用。方法整群選取134例于2014年1月—2016年1月入住該院診治的肺大泡合并自發(fā)性氣胸患者，依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)對其實施電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)（VATS），對患者臨床治療效果進行觀察與分析。結(jié)果納入該研究的134例患者無一例出現(xiàn)死亡，臨床治愈率為100%。結(jié)論在治療肺大泡合并自發(fā)性氣胸過程中，電視胸腔鏡手術(shù)具有良好的根治效果與較低的復(fù)發(fā)率，同時還具有切口小、痛苦少、住院時間短、恢復(fù)快等優(yōu)點。經(jīng)濟有效的胸腔鏡治療手術(shù)值得臨床上廣泛應(yīng)用與推廣。

胸腔鏡；肺大皰；自發(fā)性氣胸

目前臨床上常對自發(fā)性氣胸患者行胸腔引流和開胸手術(shù)，不斷進步的醫(yī)療技術(shù)使得電視胸腔鏡手術(shù)這一新的微創(chuàng)外科手術(shù)逐漸代替胸腔引流和開胸手術(shù)在臨床診斷及治療胸部疾病中得到了較為廣泛的應(yīng)用。自發(fā)性氣胸也正屬于電視胸腔鏡手術(shù)這一治療方法的適應(yīng)證之一。該研究以134例于2014年1月—2016年1月入住該院診治的肺大泡合并自發(fā)性氣胸患者為研究對象，對其實施電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療，134例納入該項研究的患者均手術(shù)成功，且均獲得了較好的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取134例納入標準的肺大泡合并自發(fā)性氣胸患者均簽署了研究同意書，醫(yī)護人員在正式治療前對其性別、年齡、病程等一般資料進行了調(diào)查。其中，男性患者為75例，女性患者為59例，年齡18～61歲，年輕健康的成年人占有最大比例，患者平均年齡為23.5歲。88例患者為初次發(fā)病，46例患者有2次或超過2次的發(fā)病經(jīng)歷。32例患者曾經(jīng)接受過胸腔閉式引流手術(shù)且復(fù)發(fā)。胸腔左側(cè)出現(xiàn)肺大泡合并自發(fā)性氣胸癥狀的患者為85例，右側(cè)為45例，雙側(cè)為4例?；颊叻谓M織萎縮程度25%～90%。就發(fā)病時間而言，最短時間為3 h，最長則為14 d。胸悶、氣短、胸痛是患者在手術(shù)前的主要臨床表現(xiàn)［1］。在正式實施電視胸腔手術(shù)前，醫(yī)護人員對患者進行了胸片和CT檢查，檢查結(jié)果顯示有45例患者由于病情較為嚴重需先接受胸腔閉式引流術(shù)，只有在全身狀況好轉(zhuǎn)時方可接受電視胸腔鏡術(shù)進行治療。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)過程中，134例患者均行雙腔氣管插管與靜脈復(fù)合麻醉?；颊咴诼樽碚T導過程中極易突發(fā)張力性胸內(nèi)高壓，為了應(yīng)對這一突發(fā)情況，對患者行麻醉過程中需有胸外科醫(yī)師在旁?；颊叩姆未笈莶∽冃璞M最大可能切除，防止患者因病變而產(chǎn)生肺表面漏氣或損害患者其余正常肺組織等問題，同時也不可對患者的余肺擴張造成影響。手術(shù)過程中，醫(yī)護人員需引導患者側(cè)臥以便于手術(shù)的進行。手術(shù)具體步驟如下:首先將10 mm胸腔鏡置入在患者腋中線第6或第7肋間所做的1.5 cm切口，此操作的目的在于探查并了解患者的胸腔積液、肺部粘連及肺大泡與胸壁的具體情況；在胸腔鏡探查情況的基礎(chǔ)上，主治醫(yī)師需采用二孔進行治療，即將靠近肺部病變部位的肋間作為第一個操作孔，將位于患者第4～5肋間鎖骨中線到腋前線之間，腋后線第7肋間作為第二個操作孔。在行手術(shù)過程中，可應(yīng)用電凝棒輕觸直徑＜0.5 cm的肺大泡的表面，進而使得其固化并貼附于臟表面；應(yīng)用鉗夾直徑在0.5～2.0 cm且有窄蒂的肺大泡的底部，但還需對其進行縫扎切除；采用切割縫合器將直徑＞2.0 cm的肺大泡切除［2-3］。對于大泡性肺氣腫多發(fā)肺大泡患者，在使用胸腔鏡探查情況之后，需在患者腋中線4～5肋間行5 cm的小切口，行直視下手術(shù)；對于肺大泡基底較寬闊或多個大泡融合在一起的患者，需先縱形切開，切除胸腔內(nèi)纖維隔膜和肺大泡大部分泡壁后再對肺表面出現(xiàn)漏氣處進行縫合操作，同時還需對肺大泡基底部位實施連續(xù)縫合。對切剩的泡壁殘緣或肺的臟胸膜緣進行相互縫合操作可防止患者肺表面出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象［4-5］。

臨床數(shù)據(jù)表明，自發(fā)性氣胸患者在接受治療后還有較高的復(fù)發(fā)率，因此可對行胸腔鏡治療肺大泡手術(shù)后的患者繼續(xù)行胸膜固定術(shù)，手術(shù)步驟如下:①采用20%碘伏紗布涂擦患者壁層胸膜，以促使患者壁層胸膜廣泛充血以及胸膜粘連的增進；②為了促進胸膜粘連并防止患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，需將250 mL的高滲糖水注入患者胸腔；③手術(shù)結(jié)束后，主治醫(yī)師還需對患者肺表面是否出現(xiàn)漏氣情況加以檢查，主要可采用胸腔內(nèi)注水、張肺的方法，并通過將胸腔閉式引流管置于觀察孔的方式進行觀察，胸腔鏡的遠端置于頂部。術(shù)后48 h，胸腔引流量＜60 mL、無漏氣情況發(fā)生的可拔除胸引流管，并囑咐患者復(fù)查胸片，檢查患者肺復(fù)張狀況是否良好。

2　結(jié)果

該研究中，134例患者均接受了電視胸腔鏡手術(shù)，成功率100%，死亡率0，無一例患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。手術(shù)時間20～50min，平均35 min。由于電視胸腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，因此患者失血量均少于50 mL，無一例患者在手術(shù)中接受輸血。術(shù)后3 d內(nèi)，132例患者拔除了引流管，10例患者因突發(fā)情況轉(zhuǎn)行胸腔輔助小切口手術(shù)，4例存在慢性阻塞性肺部病變的患者在術(shù)后接受了胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后7 d內(nèi)肺復(fù)張良好，1例肺被壓縮時間較長的患者在術(shù)后出現(xiàn)了復(fù)張性肺水腫的情況，主治醫(yī)師立即針對患者具體情況實施了對癥治療，患者復(fù)張性肺水腫得到有效緩解。

3　討論

肺大泡破裂是引起自發(fā)性氣胸的主要原因，生活水平的提高及生活方式的改變使得中國自發(fā)性氣胸的發(fā)病率持續(xù)上升。就中國而言，40%以上患者的肺大泡位于左上肺葉，20%患者位于右上肺葉，35%位于右肺中葉，也有少數(shù)患者兩下肺葉出現(xiàn)肺大泡，數(shù)量占比不到10%。胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)較為常見，有利于自發(fā)性氣胸患者的病情好轉(zhuǎn)或自愈。臨床醫(yī)學數(shù)據(jù)表明，肺大泡合并自發(fā)性氣胸患者在第一次病情發(fā)作后，復(fù)發(fā)率為30%，但每次復(fù)發(fā)之后的再復(fù)發(fā)率將會逐次升高，此時再采用安放胸腔引流管的方式已無法再起到治療和預(yù)防作用［8］。

電視胸腔鏡手術(shù)具有切口小痛苦少、經(jīng)濟效益高、治療效果好等優(yōu)勢，因此可代替?zhèn)鹘y(tǒng)剖胸手術(shù)在臨床治療中取得較為廣泛的應(yīng)用，這正順應(yīng)了目前國內(nèi)外氣胸手術(shù)微創(chuàng)化的趨勢。目前電視胸腔鏡手術(shù)在臨床治療中已得到了公認，同時也在國內(nèi)外不少醫(yī)院及科室中得到了廣泛的應(yīng)用。反復(fù)發(fā)作、雙側(cè)同時發(fā)作、閉式引流持續(xù)漏氣＞7 d、具有高風險的自發(fā)性氣胸等均為胸腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。在正式行手術(shù)前，主治醫(yī)師需對患者各項生命指標加以細致的檢查，并嚴格掌握患者的手術(shù)適應(yīng)證，彌漫性肺大泡、胸腔內(nèi)嚴重粘連或有開胸手術(shù)史的患者不宜接受胸腔鏡手術(shù)。在該項研究中，134例患者均接受了電視胸腔鏡手術(shù)，手術(shù)成功率為100%，僅有一例患者在術(shù)后出現(xiàn)了復(fù)張性肺水腫，且主要原因是其肺被壓縮時間較長。國內(nèi)研究學者［9］杜維安等同樣采用雙孔法胸腔鏡治療36例肺大泡合并自發(fā)性氣胸，術(shù)后無死亡和嚴重并發(fā)癥患者，僅有3例患者因胸腔粘連較為嚴重，在手術(shù)過程中轉(zhuǎn)行胸腔鏡輔助小切口手術(shù)，所有患者均于術(shù)后3～5 d內(nèi)拔除了引流管，臨床治療效果與該研究相符。

現(xiàn)階段，中國大部分醫(yī)院、科室在行胸腔鏡手術(shù)時，通常采用二孔進行操作。在手術(shù)過程中，主治醫(yī)師需確?；颊叱浞值姆挝?，進入胸腔后首先需使用電鉤將粘連帶分離，并應(yīng)用肽夾鉗將條索狀的粘連帶夾后再進行切斷操作［10］。在對患者胸腔進行探查時，需自肺尖往下進行，避免反復(fù)鉗夾患者肺組織。無法確定肺大泡位置時可請麻醉師輔助進行鼓肺，或?qū)⑦m量生理鹽水注入患者胸腔后再進行鼓肺，緩慢排氣并通過排出氣泡可將肺大泡病變位置順利找出。

大量臨床實踐表明，接受電視胸腔鏡手術(shù)的患者極易出現(xiàn)組織損傷、出血等并發(fā)癥。對此，手術(shù)過程中需注意止血，保護肺組織及胸腔重要臟器不受損傷。在鼓肺時，一方面要避免壓力過高，一方面還需對血氧飽和度變化加以嚴密監(jiān)測，以防止對側(cè)氣胸的發(fā)生。如果患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)對側(cè)氣胸的情況，主治醫(yī)師需及時開放術(shù)側(cè)支氣管插管，立即對患者行對側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。在對患者進行以上如果在及時處理后可維持單肺通氣則繼續(xù)手術(shù)，否則應(yīng)立即終止手術(shù)。術(shù)后護理工作十分有必要，護理人員需鼓勵患者采用吹氣球或深咳嗽等方式促進肺功能恢復(fù)，而這對肺復(fù)張也有著重要作用，值得臨床應(yīng)用與推廣。

［1］胡文滕，藺瑞江，滕元軍，等.胸腔鏡與開胸手術(shù)比較治療自發(fā)性氣胸效果的Meta分析［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2014，14（8）：927-933.

［2］彭殿松，王選東.電視胸腔鏡治療COPD合并自發(fā)性氣胸的臨床療效［J］.臨床醫(yī)學工程，2015，22（4）：419-421.

［3］鄭軼峰，姜建青，楊列，等.單操作孔胸腔鏡下肺外周性病變的手術(shù)治療［J］.四川醫(yī)學，2011，32（10）：1520-1521.

［4］吳凱，于在誠.胸腔鏡二孔法治療自發(fā)性氣胸的臨床應(yīng)用［J］.安徽醫(yī)藥，2014，（5）：876-877.

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［9］杜維安，尹華軍，黃剛.胸腔鏡在肺大皰合并自發(fā)性氣胸治療中的應(yīng)用體會（附36例臨床報告）［J］.四川醫(yī)學，2011，32（10）：1604-1605.

［10］曹亮，王樹軍，劉金山，等.單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的操作方法和臨床應(yīng)用價值［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2015，14（15）：1283-1286.

Thoracoscope Treatment of Pulmonary Bullae Merger 134 Cases Clinical Observatio-n of Spontaneous Pneumothorax

ZHAO Yong
Department of Thoracic Surgery，Nanyang First People's Hospital，Nanyang，Henan Province，473000 China

Objective This study was designed to investigate the clinical application of thoracoscope minimally invasive surgery in the treatment of pulmonary bullae of spontaneous pneumothorax combined.Methods Group select 134 cases in January 2014-January 2016 admitted to our hospital for treatment of patients with spontaneous pneumothorax bulla combined，according to the clinical manifestations of minimally invasive surgery（VATS）to impose thoracoscope，patient clinical outcomes observation and analysis.Results This study included 134 patients，no case of death，the clinical cure rate was 100%.Conclusion In the treatment of bullae complicated by spontaneous process，thoracoscope has good curative effect and low relapse rate，but also has a small incision，less pain，shorter hospital stay and faster recovery and so on.Cost-effective treatment of thoracic surgery worthy of wide clinical application and promotion.

Thoracoscope；Bullae；Spontaneous pneumothorax

R5

A

1674-0742（2016）09（b）－0041-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.26.041

趙勇（1978.7-），男，河南南陽人，本科，主治醫(yī)師，研究方向:胸外。

（2016-06-17）