葛　偉　劉天姣　張　倩　龔忠厚　陳　陽(yáng)　王曉明#.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)：老年病科，陜西西安7002；2.第四軍醫(yī)大學(xué)航天航空系，陜西西安7002；.蘭州軍區(qū)臨潼療養(yǎng)：第二療養(yǎng)區(qū)，陜西臨潼70600

PBL教學(xué)法在老年病科全科醫(yī)學(xué)生見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

葛偉1*#劉天姣2*張倩1龔忠厚3陳陽(yáng)1王曉明1#
1.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)：老年病科，陜西西安710032；2.第四軍醫(yī)大學(xué)航天航空系，陜西西安710032；3.蘭州軍區(qū)臨潼療養(yǎng)：第二療養(yǎng)區(qū)，陜西臨潼710600

全科醫(yī)學(xué)專業(yè)旨在培養(yǎng)具有全科醫(yī)學(xué)知識(shí)及技能的綜合型醫(yī)學(xué)衛(wèi)生專門人才。我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育起步較晚，臨床教學(xué)方法值得探索。老年病以慢病、多系統(tǒng)疾病為主，是全科醫(yī)學(xué)生教育的重要環(huán)節(jié)。發(fā)揮問題對(duì)學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用是PBL教學(xué)法的精髓，從而調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，整體提升學(xué)生的綜合素質(zhì)和能力，適用于全科醫(yī)學(xué)生的老年病科教學(xué)。在老年病科的臨床見習(xí)過程中，帶教老師將“認(rèn)識(shí)問題、提出問題、分析問題和解決問題”四個(gè)步驟貫穿于整個(gè)教學(xué)，以任務(wù)為主線、以學(xué)員為主體進(jìn)行引導(dǎo)，取得了很好的教學(xué)效果。通過應(yīng)用PBL教學(xué)法，有效提升了學(xué)員自學(xué)能力、創(chuàng)新能力、溝通協(xié)作能力，以及學(xué)習(xí)、思考的積極性，培養(yǎng)了學(xué)員的分析問題、解決問題的技能，并養(yǎng)成其綜合性整體的臨床思維方式，值得全科醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)推廣應(yīng)用。

老年病學(xué)；臨床見習(xí)；PBL教學(xué)

[Abstract]Genera1 practitioners are designed to deve1op comprehensive medica1 and hea1th professiona1s with the know1edge and ski11s of genera1 practitioners.Genera1 medica1 education started 1ate in our country,and the c1inica1 teaching method is worth exp1oring.Seni1e disease has its particu1arity because of chronic disease,mu1ti system disease,and is an important part of the education of the genera1 practitioners.The essence of the PBL teaching method is to p1ay the issue of 1earning guidance,to mobi1ize students′initiative and enthusiasm,and to improve the students′comprehensive qua1ity and abi1ity,fit for geriatrics teaching in genera1 medica1 students.In the process of c1inica1 probation in the Department of Geriatrics,the teacher used"understand the prob1em,ask questions,ana1yze prob1ems and to so1ve the prob1ems"four teaching steps.Each step is student-centered and prob1em-based,and has achieved very good teaching effect.App1ication of PBL teaching method in c1inica1 rounds in geriatrics c1erkship can mobi1ize student initiative,se1f-consciousness,positive,and effective1y improve the students se1f-1earning abi1ity,innovation abi1ity,strong communication and co11aboration ski11s, and cu1tivate the c1inica1 thinking sty1e and can effective1y improve the graduate comprehensive c1inica1 competence.It is worthy of popu1arization and app1ication.

[Key words]Geriatrics;C1inica1 c1erkship;Prob1em based 1earning

早在1969年，PBL教學(xué)模式由美國(guó)教授Barrows率先提出[1-2]。與傳統(tǒng)課堂教學(xué)法相比，PBL教學(xué)法是一種新的教學(xué)理念，它以醫(yī)學(xué)生為主體，以問題為基礎(chǔ)，在輔導(dǎo)教師的引導(dǎo)下，以小組為單位進(jìn)行討論，圍繞具體病例的診治或某一醫(yī)學(xué)專題，及其所涵蓋的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)，是一種突出培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和解決問題能力的啟發(fā)式教學(xué)模式[3-7]，尤其適合于全科醫(yī)學(xué)生。全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)和家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)以及社會(huì)人文等學(xué)科相關(guān)內(nèi)容為一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，臨床素質(zhì)培養(yǎng)尤為重要[8]。老年人是全科醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)保健人群，老年人的生理和心理特征及主要健康問題是全科醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)問題[9-11]。理解和掌握老年醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，必將使醫(yī)學(xué)生更加適應(yīng)未來臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)發(fā)展需要，為老年人提供更好的醫(yī)療服務(wù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[12]。第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)：（以下簡(jiǎn)稱“我：”）全科醫(yī)學(xué)生在老年病科的臨床見習(xí)過程中，帶教老師探索應(yīng)用PBL教學(xué)法，采用“認(rèn)識(shí)問題、提出問題、分析問題和解決問題”四個(gè)步驟[13]，在每一個(gè)步驟中，以學(xué)員為主體、以老師為主導(dǎo)、以任務(wù)為主線，展開小組討論，以期取得良好的教學(xué)效果。具體實(shí)施情況如下：

1　案例病史

男性患者，76歲，以“口干、多飲、多尿20年，雙眼瞼及四肢水腫20天”為主訴入：?；颊哂?0年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)：檢查發(fā)現(xiàn)血糖高，空腹血糖為14 mmo1/L，餐后血糖為19 mmo1/L，診斷為2型糖尿病，給予“消渴丸”口服，后間斷口服“二甲雙胍”等藥物治療，血糖控制欠佳。20 d前患者出現(xiàn)雙眼瞼及四肢水腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)：給予利尿劑治療，患者四肢水腫無(wú)明顯減輕?；颊呷耄呵盁o(wú)明顯多食、乏力、消瘦，無(wú)視物模糊，無(wú)腹瀉便秘交替、手足麻木刺痛，以及活動(dòng)后無(wú)胸痛、氣短，今為進(jìn)一步診治，門診以“糖尿病”收入：。自發(fā)病以來，精神萎靡，飲食睡眠尚可，大便正常，體力較前下降?；颊邿o(wú)高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥等病史。父親、兄弟均患有糖尿病。

2　任務(wù)設(shè)計(jì)與布置

考慮到全科醫(yī)學(xué)見習(xí)學(xué)員缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)和復(fù)雜病例分析判斷能力，首先，在選擇病例時(shí)以相對(duì)簡(jiǎn)單、線條清晰案例為主。其次，設(shè)計(jì)PBL教學(xué)案例大任務(wù)。明確此次教學(xué)查房的主要任務(wù)為老年糖尿病的學(xué)習(xí)，是本次臨床見習(xí)的大任務(wù)。再次，簡(jiǎn)要病例解析后，將大任務(wù)逐層分解細(xì)化，產(chǎn)生出若干問題，并形成一系列的具體小任務(wù)，巧妙將學(xué)習(xí)知識(shí)點(diǎn)隱含其中。對(duì)本病例提出如下具體小任務(wù)：①糖尿病的臨床表現(xiàn)以及老年糖尿病的臨床特點(diǎn)；②糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③還應(yīng)進(jìn)一步做何檢查對(duì)糖尿病患者進(jìn)行全面評(píng)估；④糖尿病的危險(xiǎn)因素有哪些；⑤糖尿病的主要并發(fā)癥有什么，其病理生理學(xué)基礎(chǔ)又是什么；⑥哪些疾病可能導(dǎo)致水腫，如何鑒別診斷；⑦提出相應(yīng)的治療方案。

要完成大任務(wù)必須首先從小任務(wù)入手，在逐步完成任務(wù)的過程中達(dá)到學(xué)習(xí)知識(shí)的目的。學(xué)員實(shí)行分工合作，以小組為單位，職責(zé)明確，每個(gè)組員負(fù)責(zé)一個(gè)小任務(wù)，帶著明確的目標(biāo)在真實(shí)的臨床案例中探索學(xué)習(xí)，最后由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)匯總，并做現(xiàn)場(chǎng)展示。

3　分析任務(wù)

該老年男性患者，有糖尿病家族史，屬高危人群；有多飲多尿的臨床癥狀，入：隨機(jī)血糖為12.6 mmo1/L，根據(jù)2014年ADA糖尿病診療指南[14]，空腹血糖≥7.0 mmo1/L，或口服糖耐量試驗(yàn)中2 h血糖≥11.1 mmo1/L，或糖化血紅蛋白≥6.5%，或存在有典型高血糖癥狀或高血糖危象患者隨機(jī)血糖≥11.1 mmo1/L，并結(jié)合以往的病史及其實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷糖尿病明確。入：后對(duì)患者胰島功能以及大血管、微血管病變等可能并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估?；颊吣虻鞍锥ㄐ?+，尿素為22.9 mmo1/L，肌酐為569 g/L，補(bǔ)充診斷：糖尿病腎病，慢性腎功能不全失代償期。

老年糖尿病具有如下臨床特點(diǎn)：①病情隱匿，癥狀不典型；②慢性并發(fā)癥多且較嚴(yán)重；③急性并發(fā)癥的死亡率高；④可呈現(xiàn)出一些特殊的臨床表現(xiàn)，如精神萎靡、抑郁、焦慮、記憶力減退、關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限等均可為老年糖尿病的癥狀甚至是首發(fā)癥狀。

4　完成任務(wù)

首先，以小組為單位組織分析討論。在這個(gè)環(huán)節(jié)中，每名全科醫(yī)學(xué)生根據(jù)各小組分配的小任務(wù)，歸納、整理各自負(fù)責(zé)的部分，在小組會(huì)上將各自所獲信息進(jìn)行討論、交流和互相補(bǔ)充，經(jīng)組長(zhǎng)歸納、整合、總結(jié)，得到相對(duì)完整、全面、縝密的方案，完成書面報(bào)告，并對(duì)該病例的診治經(jīng)過、臨床思維及心得體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。

在完成任務(wù)的過程中，學(xué)員不僅需要完成準(zhǔn)備資料的環(huán)節(jié)，系統(tǒng)、全面地整合復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)，還可通過整理制作課件、登臺(tái)亮相等環(huán)節(jié)做個(gè)人演示，充分交流討論，促進(jìn)共同學(xué)習(xí)。而后模擬老師與患者進(jìn)行溝通，向患者交代病情，并與患者及其家屬共同確定可實(shí)施治療方案。通過整個(gè)流程，全科醫(yī)學(xué)生們能夠更好地把握疾病的相關(guān)診斷依據(jù)和學(xué)習(xí)的重點(diǎn)與難點(diǎn)。

5　總結(jié)評(píng)價(jià)

在此次老年病科見習(xí)教學(xué)中老師用“尋疑、設(shè)疑、質(zhì)疑、探疑、解疑”教學(xué)方式調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性，并采用小組討論的形式鼓勵(lì)學(xué)員互動(dòng)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)學(xué)生良好的溝通能力和與他人的合作意識(shí)[15]。帶教老師據(jù)教學(xué)目標(biāo)，將學(xué)習(xí)知識(shí)點(diǎn)巧妙設(shè)計(jì)于小任務(wù)中，在教師的指導(dǎo)下學(xué)員通過分析、完成任務(wù)過程，獲取解決問題的技能和方法，學(xué)員學(xué)習(xí)潛能和熱情得到激發(fā)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)知識(shí)的牢固掌握[16-18]。

全科醫(yī)學(xué)見習(xí)學(xué)員在老師的幫助和指導(dǎo)下，通過詢問病史、體格檢查，補(bǔ)充病史和臨床資料，通過測(cè)血糖、測(cè)血壓等實(shí)際操作，近距離獨(dú)立與患者及其家屬接觸、溝通、交流，與其他醫(yī)護(hù)人員、臨床檢驗(yàn)等輔診科室進(jìn)行溝通磨合，充分培養(yǎng)了學(xué)員的動(dòng)手和管理協(xié)調(diào)能力[19]。另外，通過查閱教材書籍、期刊雜志、網(wǎng)絡(luò)論壇等多種途徑，查找醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，加強(qiáng)了對(duì)國(guó)內(nèi)外最新指南、新理論、新進(jìn)展的學(xué)習(xí)。

6　反思總結(jié)

全科醫(yī)學(xué)概念于20世紀(jì)80年代引入我國(guó)，經(jīng)過近年來的發(fā)展，很多醫(yī)學(xué)：校都開設(shè)了該專業(yè)，力爭(zhēng)培養(yǎng)出具有精湛醫(yī)術(shù)和高尚醫(yī)德，能為社區(qū)、個(gè)人、家庭提供有效、便捷和優(yōu)質(zhì)的一體化醫(yī)療保健服務(wù)的全科醫(yī)生[20]。全科醫(yī)療的宗旨關(guān)注的中心是人而不是單純的疾??；全科醫(yī)療負(fù)責(zé)人群健康時(shí)期或疾病早期，以及經(jīng)?？圃\療無(wú)法治愈的各種疾患的長(zhǎng)期照顧，其最高價(jià)值既有醫(yī)學(xué)的科學(xué)性又顧及服務(wù)對(duì)象的滿意度；其責(zé)任充分體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的藝術(shù)性，既涉及醫(yī)學(xué)科學(xué)，又延伸至與這種服務(wù)相關(guān)的各專業(yè)領(lǐng)域，包括醫(yī)學(xué)以外的行為科學(xué)、倫理學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類學(xué)、藝術(shù)學(xué)、文學(xué)等[11-22]。

臨床上對(duì)全科醫(yī)師整體醫(yī)療觀念、綜合素質(zhì)的培養(yǎng)至關(guān)重要。結(jié)合具體臨床病例，從病因、病理、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后等對(duì)疾病進(jìn)行系統(tǒng)闡述，是傳統(tǒng)教學(xué)查房模式。將傳統(tǒng)教學(xué)查房模式普遍應(yīng)用于全科醫(yī)學(xué)生，其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)往往僅停留在被動(dòng)接受階段，臨床教學(xué)效果不夠理想。通過此次PBL教學(xué)查房，取得了以下成果：①全體動(dòng)員：每名學(xué)員都在課前積極參與資料的整理搜索，在課堂上上臺(tái)講解，充分調(diào)動(dòng)每名學(xué)員的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，避免了“坐冷板凳、當(dāng)聽眾”的個(gè)別現(xiàn)象。②個(gè)性化學(xué)習(xí)：能夠改變傳統(tǒng)講授中學(xué)習(xí)能力弱、基礎(chǔ)差的學(xué)生“吃不了”，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)、基礎(chǔ)好的學(xué)生“吃不飽”的狀況，照顧到每名學(xué)員的個(gè)體差異，使每名全科醫(yī)學(xué)生都能發(fā)揮各自的思維和學(xué)習(xí)優(yōu)勢(shì)。③充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性：要求每名學(xué)生參與問題的討論，必須提出問題，并以此為參考作績(jī)效考評(píng)。學(xué)員主動(dòng)、自覺查閱文獻(xiàn)，獨(dú)立思考，充分提高了自學(xué)能力、溝通協(xié)作能力、創(chuàng)新能力，培養(yǎng)了解決問題和分析問題的技能，培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維模式，真正地做到“Prob1em Based Learning”。

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APPlication of PBL teaching method in clinical rounds for general medical students in geriatrics clerkshiP

GE Wei1*#LIU Tianjiao2*ZHANG Qian1GONG Zhonghou3CHEN Yang1WANG Xiaoming1#
1.Department of Geriatrics,Xijing Hospita1,the Fourth Mi1itary Medica1 University,Shaanxi Province,Xi′an710032, China;2.Department of Aeronautics and Astronautics,the Fourth Mi1itary Medica1 University,Shaanxi Province,Xi′an 710032,China;3.The Second Sanatorium District,Lintong Sanatorium of PLA Lanzhou Mi1itary District,Shaanxi Province, Lintong710600,China

G643

A

1673-7210（2016）04（a）-0139-04

*共同第一作者#共同通訊作者

葛偉（1972-），女，江蘇南京人，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)：老年病科副主任，主要從事老年醫(yī)學(xué)醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。王曉明（1965-），男，陜西榆林人，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)：老年病科主任，主要從事老年心臟及血管疾病研究。

（2016-01-01本文編輯：程銘）