樊長征　　裴玉蓁　　張文江　　苗　青　　張　瓊　　樊茂蓉.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京　0009；.北京中醫(yī)藥大學，北京　0009

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風邪戀肺在支氣管哮喘慢性持續(xù)期中的認識和臨床運用

樊長征1裴玉蓁2張文江1苗青1張瓊1樊茂蓉1
1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京100091；2.北京中醫(yī)藥大學，北京100029

[摘要]本文探討了支氣管哮喘慢性持續(xù)期中醫(yī)病因病機中風邪致病的特點，認為風邪戀肺是支氣管哮喘慢性持續(xù)期的重要病因病機，根據(jù)該病因病機理論自擬了宣肺平喘湯，介紹了該方組成、主治、特點及臨床運用。

[關鍵詞]風邪戀肺；支氣管哮喘；慢性持續(xù)期；宣肺平喘湯

支氣管哮喘（以下簡稱“哮喘”）是由多種細胞及細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為喘息、咳嗽、胸悶等。根據(jù)臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和/或不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等），是哮喘的一個病理演變階段，是其預后轉歸的關鍵時期，在治療中具有重要地位。此期的醫(yī)療干預為哮喘病防治工作的重點。目前，中醫(yī)從痰瘀（痰、瘀、痰瘀互結）、臟腑（肺、脾胃、肝、腎、多臟腑）、虛實等方面整體辨證論治哮喘，結合中醫(yī)外治法（穴位敷貼、穴位注射、走罐結合指針等）、成藥及單方驗方，在哮喘慢性持續(xù)期的治療中發(fā)揮著日益明顯的優(yōu)勢。本文將探討關于風邪戀肺病因病機在哮喘慢性持續(xù)期中的認識。

1　關于風邪致病在哮喘慢性持續(xù)期特點的認識

1.1風邪致病在哮喘慢性持續(xù)期的內涵

中醫(yī)“風邪”的涵義較廣泛，主要有外風和內風。外風是指感受風邪之后而發(fā)生的病癥。《素問·風論》曰：“風氣藏于皮膚之間，腠理開則灑然寒，閉則熱而悶。”袁雪晶等[1]認為感受風邪是引起兒童哮喘病癥反復發(fā)作的重要原因之一，認為外感風邪主要包括異常氣候、粉塵、異味等。內風指臟腑的功能失調所引起的病癥。《素問歌括》云：“以春甲乙傷于風者為肝風，以夏丙丁傷于風者為心風，以季夏戊己傷于邪者為脾風，以秋庚辛中于邪者為肺風，以冬壬癸中于邪者為腎風?！眱蕊L中飲食失常致脾中伏風，外邪引動可致哮喘發(fā)作?！端貑枴び駲C真臟論篇》記述“脾為孤臟……其不及，則令人九竅不通。”中土濕困而壅滯失運，可以用風的疏導之功去輔助脾運而使氣機舒暢，謂之風能勝濕。風木喜疏泄條達，當精神因素刺激傷及肝，引起肝氣郁結，肝木乘肺，肺氣上逆可致哮喘?！端貑柦涀⒐?jié)解》記載有“肝伏風邪”?！稌r方歌括》云“獨活理少陰伏風”，明確提出腎有伏風?！抖「嗜梳t(yī)案》中有“肺有伏風，痰氣壅塞”的論述。

1.2風邪致病在哮喘慢性持續(xù)期的特點

風邪具有善動不居、輕揚、升散、向上向外的特性?！秲冉洝吩疲肮史纲\風虛邪者，陽受之”，“傷于風者，上先受之”，所以風邪最容易侵犯人體的高位、陽位和肌表，如頭面部、腰背部、肺部和皮膚等部位。病機十九條“諸氣膹郁，皆屬于肺”，鼻竅受邪，為之不利，則出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、流涕等鼻部的癥狀；肺氣失宣，則有咳喘、胸悶。

風為百病之長，易兼夾寒、熱、燥、濕等邪?！饵S帝內經素問·風論》列舉由風邪所致的多種疾病并加以總括：“故風者，百病之長也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風氣也?！睆堉韭斪⒔鉃椋骸帮L乃東方之生氣，為四時之首，能生長萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟，故為百病之長。至其變化無常，故為病不一?！鼻宕~天士《臨證指南醫(yī)案》說：“蓋六氣之中，惟風能全兼五氣。如兼寒則曰風寒，兼暑則曰暑風，兼濕曰風濕，兼燥曰風燥，兼火曰風火。蓋因風能鼓蕩此五氣而傷人，故曰百病之長。”風邪兼夾燥邪傷肺，見口、咽、鼻干，“干喘”或“干憋”。若兼夾寒邪，則見流清涕、咳吐泡沫樣痰。若兼夾濕邪，則易中傷脾臟，內生痰濕，肺為儲痰之器，一旦為外邪引動，則見喉間痰鳴。

風性善行而數(shù)變[2]，其一，風邪致病常常有病位游弋不定的特點，穿行于皮膚黏膜而產生蟲行感。哮喘的患者常會有鼻癢、眼癢、咽癢、風疹塊、皮膚劃痕癥等癥狀。其二，風邪可通過多途徑致?。嚎蓮慕浢}侵入，可傷于人之胃腸，可中于人之臟腑。唐代汪燾《外臺秘要·卷九·久咳坐臥不得方》中有論述：“久患氣嗽，發(fā)時奔喘，坐臥不得，并喉里呀聲，氣欲絕?！闭f明了哮喘具有反復發(fā)作、突然發(fā)病、發(fā)時喉中痰鳴氣喘的特點，這些體現(xiàn)了風邪具有“善行數(shù)變”的特點。

2　關于風邪戀肺在哮喘慢性持續(xù)期病因病機中的重要性

2.1民國以前對風邪戀肺在哮喘慢性持續(xù)期病因病機中重要性的論述

《內經》曰“風盛則攣急”，風氣與痰氣相搏，阻塞于肺及氣道，導致氣道攣急，肺管通暢不利而發(fā)病?！端貑枴わL論》云：“風氣藏于皮膚之間，腠理開則灑然寒，閉則熱而悶?！彼宕苍健吨T病源候論·卷十三·上氣喘鳴侯》：“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，鳴息不通。”唐代汪燾《外臺秘要·卷九·久咳坐臥不得方》曰：“久患氣嗽，發(fā)時奔喘，坐臥不得，并喉里呀聲，氣欲絕。”以上都說明哮喘具有反復發(fā)作、突然發(fā)病、發(fā)作時痰鳴氣喘的病理特點。

宋代楊士瀛《仁齋直指方論（附補遺）》曰“風之傷人在肺臟為多”。明代張介賓《景岳全書》曰：“喘有夙根，遇寒即發(fā)；或遇勞即發(fā)者，亦名哮喘。未發(fā)時以扶正氣為主，既發(fā)時以攻邪氣為主。”說明風邪在哮喘反復發(fā)作中的重要性。清代沈金鰲《沈氏尊生書》曰：“哮之一癥，古人專主痰。后人謂寒包熱，治須表散。竊思之，大都感于幼稚之時，客犯鹽醋，滲透氣脘。一遇風寒，便窒塞道路，氣息急促，故多發(fā)于冬初?！逼淞硪恢鳌峨s病源流犀燭·感冒源流》也有風邪致病的論述“風邪襲人，不論何處感受，必內歸于肺”，進一步說明風邪在哮病反復發(fā)作中的重要性。清代俞根初《重訂通俗傷寒論·傷寒夾證·第六節(jié)·夾哮傷寒》云：“外感風寒，內發(fā)哮喘?！闭f明外風致哮喘發(fā)作的重要性。

2.2當代醫(yī)家對風邪戀肺在哮喘慢性持續(xù)期病因病機中重要性的認識

晁恩祥教授[3]提出了“風哮”名稱，認為風哮的病因為風邪為患，病機為風邪襲肺，導致肺失宣降，氣道攣急，致哮喘癥狀反復發(fā)作。姜良鐸教授[4]認為哮喘患者體內夙有風根，伏痰居肺中，同時認為花粉、異味、灰塵、真菌、動物毛屑、塵螨等為風毒，一旦哮喘患者遇到風毒，內外合邪導致患者哮喘反復發(fā)作，發(fā)作前有鼻癢、咳嗽、噴嚏，然后出現(xiàn)喉中哮鳴有聲，喘息氣促，而發(fā)為風哮。陳馨馨等[5]提出風哮主要由風邪外襲、血虛動風、肝郁化風引起。韓樹人認為“哮喘專主于風”，認為風邪是引起哮喘反復發(fā)作的重要病因之一[6]。周仲瑛教授認為風邪為病者，包括肺風、脾風。肺風為伏痰留肺，每逢外感風邪誘發(fā)，癥狀上表現(xiàn)為上呼吸道過敏性癥狀。脾風為脾失于健運，遂生痰生濕，飲食失常觸動，上逆于肺，發(fā)為哮喘。同時認為哮喘治療時需要根據(jù)風與痰的偏重進行辨證治療[7-8]。程丑夫[9]闡述了過敏性哮喘從風論治的重要性，風邪包括外風致病和內病夾風兩方面，列舉了常用單味中藥，其中有麻黃、蒼耳子、蟬衣、白鮮皮、荊芥、苦參、丹參、地膚子等?，F(xiàn)代藥理研究表明這些單味中藥都有不同程度的抗過敏作用，起到治療過敏性哮喘的作用。鄧德厚等[10]把過敏性哮喘的病程及發(fā)作程度與感受的風邪密切聯(lián)系，在動物實驗、藥理實驗等多方面研究發(fā)現(xiàn)復方麻黃湯及消風散顆粒具有拮抗組胺、抑制過敏介質釋放等功效，而荊芥、辛夷、防風、蒼耳子、麻黃等單味中藥也具有拮抗組胺、抑制過敏介質釋放等功效，在臨床治療中可以辨證使用。汪受傳教授認為哮喘患兒多為內外風相合，即“伏風”致病。其一為外風或兼夾寒、熱、燥、濕等邪，津液停聚致鼻塞不通、涕出如注，噴嚏頻頻。其二內風形成源于飲食、情志、運動、稟賦等，致肺脾腎臟腑功能失調，與體內未清之邪相合，形成“內臟伏風”，再次為外邪所感時，即出現(xiàn)鼻炎表現(xiàn)[11]。王鵬提出哮喘的發(fā)作和加重與肝風關系密切[12]。肝風其邪乃因情志不遂，致肝氣郁結致化火生風，風火煉痰，隨肝火上犯肺臟，導致氣道攣急而引發(fā)哮喘發(fā)作。于文娟等[13]認為哮病夙根與肝關系密切，肝失疏泄致肝風內動，肝內風動則氣道風痰壅盛，進而氣道攣急，肺失宣降，誘發(fā)為哮喘發(fā)作。周德奇等[14]認為風哮病機為肝主升發(fā)，肺主肅降失常，胸中氣機不暢，肝氣不升肺氣不降，引起風哮發(fā)作。

3　基于哮喘慢性持續(xù)期風邪戀肺病因病機認識在臨床中的運用

3.1哮喘慢性持續(xù)期風邪戀肺致病的治療研究

晁恩祥認為風哮病因是“風邪”為患，風邪襲肺，肺失宣降，氣道攣急而引發(fā)哮喘，故祛風解痙法為治療風哮的根本治法。治療用疏風宣肺、解痙平喘，方用黃龍平喘湯，將黃龍平喘湯用于哮喘慢性持續(xù)期患者的治療，療效肯定[15]。趙東凱[16]將60例哮喘慢性持續(xù)期風哮證患者隨機分為兩組，治療組口服平哮湯，對照組在蛤蚧定喘膠囊基礎上加服氨茶堿緩釋片，兩組總療效有顯著性差異（P＜0.05），治療組明顯優(yōu)于對照組。趙蓓等[17]用祛風止痙化痰方治療40例哮喘慢性持續(xù)期患者，治療后統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)咳喘、咳痰、胸悶及哮鳴音等癥狀體征同治療前比較，有明顯好轉。朱銘卿等[18]隨機將48例哮喘慢性持續(xù)期患者分為兩組，治療組在自擬祛風定喘湯基礎上加用西醫(yī)常規(guī)治療，對照組用西醫(yī)常規(guī)治療，治療結束后發(fā)現(xiàn)治療組療效優(yōu)于對照組。由以上研究可以發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)家根據(jù)哮喘慢性持續(xù)期風邪戀肺病因病機特點，遣方用藥治療哮喘取得了較好的療效。

3.2麻杏平喘湯的組成及特點

中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院（以下簡稱“我院”）呼吸科研究團隊根據(jù)風邪戀肺病因病機在哮喘慢性持續(xù)期的重要性，自擬麻杏平喘湯治療風邪戀肺型慢性持續(xù)期哮病患者，療效頗佳，現(xiàn)介紹如下：組方：炙麻黃、杏仁、防風、地龍、蟬衣、柴胡、辛夷、白芷、烏梅等；主治癥狀：喘息，胸悶，喉中時有哮鳴聲，聞異味或冷空氣易發(fā)作或加重，干咳痰少，易打噴嚏，流清水樣涕，或兼有鼻塞、鼻癢，舌紅或淡紅，苔薄，脈弦或滑；治法：疏風宣肺、解痙平喘。全方緊扣風邪戀肺的病機，同時觀察到肺鼻疾病的同質性，進行疏風宣肺，解痙平喘。麻黃、杏仁味宣肺平喘常用對藥，麻黃性味辛溫而苦，為肺經專藥，有解表、平喘、利水之效，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)麻黃堿可松弛支氣管平滑肌且解痙作用持久，對機械刺激引起的咳嗽有明顯的鎮(zhèn)咳效果[19-23]。杏仁性味苦溫，歸肺、大腸經，功用止咳平喘，潤腸通便，現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)苦杏仁苷有鎮(zhèn)咳平喘、抗炎鎮(zhèn)痛作用[24]。二者一宣一降，相互為用，咳嗽、氣喘，肺寒肺熱皆可用之；防風辛燥發(fā)揚，最瀉濕土而達木郁，木達而風自息；柴胡疏肝以條達肝木，同時柴胡、防風之散與烏梅一味之斂以防關門留邪；白芷主手足陽明，上行頭面，通竅表汗，除濕散風；辛夷通九竅，散風熱，能助胃中清陽上行頭腦；加蟬蛻，用其利喑、透疹、明目之功，地龍通絡、平喘，治肺熱哮喘，藥理研究發(fā)現(xiàn)地龍中一種含氮成分，可以明顯舒張支氣管，對抗組織胺及毛果蕓香堿所致的支氣管收縮[25]。諸藥合用，風祛喘平、陰陽調和，哮當痊愈而不發(fā)。加減：熱哮型，咳痰黃或黃白相間，痰黏難咳，鼻塞、口干，加石膏、黃芩、桑白皮、浙貝母。寒哮型，咳泡沫痰、痰白或清水痰，痰多易咳，流清涕，加射干、半夏或桂枝、生姜，去烏梅。肝氣郁結型，兩脅脹痛，口苦，善太息，加黃芩、半夏。膽經痰熱型：痰黃難咳，心悸或易驚，嘔惡噯氣，舌紅、苔黃膩，加黃連、半夏、竹茹、枳實、陳皮。上盛下虛型：痰涎稀白量多，呼多吸少，腰腿乏力，加蘇子、半夏、厚樸、肉桂、當歸等。

3.3麻杏平喘湯臨床運用的典型病例

病案1：王某，女，34歲，2014年10月27日初診，主訴喘息、呼吸困難反復發(fā)作4余年，加重3個月?；颊哂?年前常有打噴嚏、流涕、胸悶和咳嗽等癥狀，時愈時發(fā)。每遇季節(jié)變換時加重，漸發(fā)展為呼吸困難，喉間哮鳴，輾轉四處醫(yī)治未愈。近5個月來，發(fā)作頻繁，喘息，呼吸急促、喉間哮鳴，咳嗽，咳痰，痰清稀呈泡沫狀，夜間憋醒，口不渴。舌質淡，苔白滑，脈弦緊。間斷服用沙美特羅替卡松粉、孟魯司特鈉、宣肺平喘膠囊，服用1周哮喘控制。停用后，哮喘又發(fā)，遂服用藥物近3個月，雙肺可聞及呼氣相為主的哮鳴音。血常規(guī)（-）。對海鮮過敏。曾有過敏性紫癜、皮膚劃痕癥、蕁麻疹病史。中醫(yī)辨證：風邪戀肺，寒飲伏肺。治以宣肺散風、溫肺化痰、解痙平喘。處方：炙麻黃9 g、桂枝10 g、半夏10 g，杏仁10 g、防風10 g、地龍12 g、蟬衣9 g、柴胡12 g、蒼耳子6 g、辛夷10 g、白芷12 g、細辛3 g、干姜10 g、甘草6 g。7劑后諸癥大減，癥見：咳嗽、咳痰不甚，痰呈小塊狀，易出，口不渴，舌質淡紅，苔白微膩，脈弦。囑上方去干姜、細辛、桂枝。7劑。偶有噴嚏、流涕，無喘息、氣急，效不更方14劑。偶有噴嚏、胸悶等癥。須臾即愈。停服中藥。用孟魯司特鈉口服，每晚1次。4個月后停用。再服上方以鞏固療效。追訪至今未復發(fā)。按語：《丹溪心法》將哮喘治法精辟地概括為“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”。在哮喘慢性持續(xù)期疏風宣肺、解痙平喘的方法，可以防止哮喘癥狀再次發(fā)作或延長緩解期時間，臨床常見到某些長期依賴激素的患者擺脫了激素，使病情得到控制，提高了生活質量。

病案2：鄧某，男，38歲，2014年8月26日初診。咳嗽4個月，患者有鼻炎病史20余年，平素體虛容易感冒。4個月前感冒后出現(xiàn)咳嗽，干咳少痰，咳嗽間斷發(fā)作，每遇冷空氣或聞到有刺激性氣體后，咳嗽癥狀加重，咳嗽以夜間重，有時徹夜咳嗽，嚴重影響睡眠，在外院查血常規(guī)、胸片未見明顯異常，口服止咳糖漿、復方甘草片，靜脈滴注頭孢菌素及喹諾酮類等抗生素治療，無明顯效果，咳嗽癥狀時輕時重，來我院就診。癥見：咽癢咽干，咳嗽，咳少量白痰，不易出，夜間咳嗽癥狀加重，咳嗽劇烈時伴有惡心嘔逆，嚴重影響睡眠，易汗出，晨起易噴嚏，有清涕，納食尚可，二便可。舌淡紅苔薄白，脈弦。在我院做氣道激發(fā)試驗陽性。西醫(yī)診斷為咳嗽變異性哮喘，中醫(yī)診斷為慢性咳嗽。中醫(yī)辨證為風邪戀肺，表虛不固。治則：疏風宣肺止咳，益氣固表，方用麻杏平喘湯合玉屏風散加減，處方：炙麻黃10 g、杏仁10 g、防風12 g、地龍10 g、蟬衣10 g、柴胡12 g、蒼耳子10 g、辛夷12 g、烏梅10 g、生黃芪20 g、防風15 g、炒白術12 g、紫菀15 g、款冬花12 g。7劑，水煎服，每日1劑。二診：2014年9月1日。訴服上方7劑后咳嗽明顯減輕，咽干咽癢癥狀基本緩解，夜間能夠安靜入睡，睡前稍有咳嗽，白天聞到異味后仍有咳嗽，流清涕，自覺口干渴明顯，遂于上方加天冬15 g、麥冬15 g，再服14劑。未再來診，后電話隨訪，患者訴基本不咳，追訪至今未復發(fā)。按語：咳嗽變異性哮喘常合并過敏性鼻炎存在，為“同一個氣道，同一種疾病”。本案患者素有鼻炎，平素體虛易感，為衛(wèi)表不固體質，風邪犯肺，留戀不去，肺氣不利，肺氣上逆，故咳嗽不止，方用麻杏平喘湯合玉屏風散加減，疏風宣肺止咳，益氣固表，咽干咽癢，口干渴，加天冬、麥冬養(yǎng)陰生津止咳。

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Understanding and clinical app lication of w ind pathogen adhering lung in bronchial asthma during chronic persistent period

FAN Changzheng1PEIYuzhen2ZHANGWenjiang1MIAO Qing1ZHANG Qiong1FAN Maorong1
1.Xiyuan Hospital of CACMS,Beijing 100091,China;2.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029, China

[Abstract]This article discusses the pathogenic characteristics of wind pathogen of etiology and pathogenesis in Chinesemedicine in bronchial asthma during chronic persistent period,which considers thatwind pathogen adhering lung is the important etiology and pathogenesis of bronchial asthma during chronic persistent period,according to the theory, wemake Freeing Lung and Relieving Asthma Decoction by ourselves,and introduce the composition,indications,characteristics and clinical application of the decoction.

[Key words]Wind pathogen adhering lung;Bronchial asthma;Chronic persistent period;Freeing Lung and Relieving Asthma Decoction

[作者簡介]樊長征（1979.3-），男，碩士；研究方向：中醫(yī)藥防治肺系疾病臨床及實驗研究。

[基金項目]中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院苗圃項目[CYKY-MP （2013）-9]。

[中圖分類號]R562.250.5

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-7210（2016）01（a）-0102-04