常志強(qiáng)　張　良　王　華

（河北省平泉縣中醫(yī)院心血管內(nèi)科，平泉　067500）

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胸痹的病因病機(jī)及宣上暢中法治療胸痹的臨床效果※

常志強(qiáng)張良王華

（河北省平泉縣中醫(yī)院心血管內(nèi)科，平泉067500）

摘要：胸痹是指胸中痞塞不通，引起胸膺部滿(mǎn)悶窒塞，甚則疼痛的病證。胸痹的發(fā)生往往是多種因素相互作用的結(jié)果，而胸中陽(yáng)氣郁閉不運(yùn)或陽(yáng)微不運(yùn)導(dǎo)致的心脈痹阻是胸痹發(fā)病的根本病理機(jī)制。心肺與胃分屬中、上二焦，兼以膈膜為界；樞機(jī)不利，肺胃氣機(jī)郁閉，結(jié)于胸膈，郁瞀窒塞，宗氣運(yùn)轉(zhuǎn)不暢，心包絡(luò)舒展不利，心陽(yáng)困頓，心脈不暢，引發(fā)胸痹。本文旨在論述各家學(xué)說(shuō)有關(guān)胸痹的病因病機(jī)，并提出肺胃郁閉、胸膈窒塞不利是產(chǎn)生胸痹的病理環(huán)節(jié)和基礎(chǔ)因素，并依此采用宣上暢中、寬胸利膈的法則及藥物開(kāi)展治療肺胃郁閉型胸痹的臨床研究。

關(guān)鍵詞：胸痹；宣上暢中；肺胃郁閉

胸痹是指胸部悶痛、甚則胸痛徹背，短氣、喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅表現(xiàn)為胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，甚至胸痛徹背，背痛徹心。如不能及時(shí)采取合理有效的處理手段，甚至?xí)＜盎颊呱黐1]。胸痹屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的冠心病-心絞痛，是中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，在我國(guó)患病率處于持續(xù)上升階段，給家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)硝酸酯類(lèi)藥物是治療胸痹的首選藥物，已在臨床上獲得廣泛應(yīng)用，但仍不能積極有效的控制病情的發(fā)展，以及減少心臟終點(diǎn)事件的發(fā)生[2]。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療胸痹具有綜合作用、多途徑緩解和改善心絞痛的癥狀、提高患者生存質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)，因而受到廣泛的關(guān)注，在治療冠心病方面發(fā)揮了越來(lái)越重要的作用。

關(guān)于胸痹的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家從不同角度，不同側(cè)面闡述了胸痹的發(fā)病機(jī)制和相應(yīng)的治療方法?？傮w來(lái)說(shuō)，本虛標(biāo)實(shí)為其特點(diǎn)：實(shí)為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，閉遏胸陽(yáng)，阻滯心脈；虛為心臟及相關(guān)肺肝腎脾胃臟腑的虧虛，心脈失養(yǎng)。而胸中陽(yáng)氣郁閉不運(yùn)或陽(yáng)微不運(yùn)導(dǎo)致的心脈痹阻是胸痹關(guān)鍵的病理機(jī)制。結(jié)合本人二十余年的臨床觀察和體會(huì)，現(xiàn)從以下幾方面論述。

1　古籍文獻(xiàn)的論述奠定了理論基礎(chǔ)

古典文獻(xiàn)有關(guān)胸痹的病機(jī)和治療，以陽(yáng)微陰弦及本虛標(biāo)實(shí)論述者居多。早在馬王堆出土的《養(yǎng)生方》中就有關(guān)胸痹的記載，“以右足踐左足上。除胸痹、食熱嘔”。在《靈樞·本臟》中提到：“肺大則多飲，善病胸痹，喉痹，逆氣”。漢代張仲景對(duì)胸痹進(jìn)行了較詳細(xì)的論述，《金匱要略》曰：“陽(yáng)微陰弦，則胸痹而痛”，認(rèn)為胸痹的主要病機(jī)為胸中陽(yáng)氣不足，陰寒內(nèi)盛而致。重視心陽(yáng)心氣的溫煦和推動(dòng)作用，補(bǔ)氣先于補(bǔ)血，通陽(yáng)重于滋陰；隋代《巢元方諸病源候論·咽喉心痛病諸侯》云：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間則胸痹”；宋代《圣濟(jì)總錄·諸痹門(mén)》特別提出“胸痹”非“肺痹”，胸痹之短氣不是肺氣不足及肺系疾病的表現(xiàn)，而是因胸陽(yáng)不足，陰寒閉阻所致；金元時(shí)期《東垣試效方·心胃及腹中諸痛門(mén)》認(rèn)為心痛為飲食勞倦、中氣不足，寒邪乘虛所致；明代《景岳全書(shū)》中認(rèn)為胸痹的發(fā)生“必以積勞積損及憂(yōu)思不遂者乃有此病。”以虛勞為主要因素，又兼郁滯而發(fā)??；清初喻昌《醫(yī)門(mén)法律·中寒門(mén)》曰：“胸痹心痛，然總由陽(yáng)虛，故陰得乘之?！绷峙迩佟额?lèi)證治裁·胸痹篇》曰：“胸痹胸中陽(yáng)微不運(yùn)，久則陰乘陽(yáng)位而為痹結(jié)也，其癥胸滿(mǎn)喘息，短氣不利，痛引胸背?！乇灾}，陽(yáng)微陰弦，陽(yáng)微知在上焦，陰弦則為心痛，以金匱、千金均以通陽(yáng)主治也”；王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停滯而瘀”。充分揭示了氣虛致瘀、因虛致痹的病理轉(zhuǎn)歸和病機(jī)特點(diǎn)；同時(shí)開(kāi)創(chuàng)了采用活血化瘀法、以血府逐瘀湯為代表方劑治療胸痹的基礎(chǔ)理念。

2　現(xiàn)代各家論述補(bǔ)充和完善了學(xué)術(shù)思想

隨著中醫(yī)藥治療胸痹臨床療效的不斷提高，現(xiàn)代各家名醫(yī)又分別提出了痰瘀學(xué)說(shuō)、六郁學(xué)說(shuō)、絡(luò)脈閉阻學(xué)說(shuō)，以及從相關(guān)臟腑論治胸痹的臨床經(jīng)驗(yàn)等，豐富的闡述和補(bǔ)充了胸痹的病因病機(jī)及治療胸痹的理法方藥。國(guó)醫(yī)大師路志正從脾胃論治胸痹，認(rèn)為脾氣虧虛生化乏源，導(dǎo)致機(jī)體血虧不榮、脈絡(luò)不充；寒濕不化，積聚淤阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，致心臟脈絡(luò)阻痹[3]。國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為心氣虛是胸痹心痛發(fā)病的始動(dòng)因素，因虛致實(shí)形成的痰濁、淤血等病理產(chǎn)物是痹阻心脈的病理基礎(chǔ)，并貫穿于胸痹發(fā)展的全過(guò)程[4]。郭文勤教授認(rèn)為：“年老、勞倦、積損傷陽(yáng)，心腎陽(yáng)微，鼓動(dòng)無(wú)力；脾胃運(yùn)化失常，濕聚成痰，痰瘀交阻心脈而發(fā)病[5]”。吳以嶺院士提倡絡(luò)脈閉阻學(xué)說(shuō)，闡述胸痹的病變部位在于心之脈絡(luò)，發(fā)病機(jī)制為絡(luò)氣虛滯，心絡(luò)瘀阻[6]。其中通心絡(luò)膠囊就是在絡(luò)病理論指導(dǎo)下研發(fā)的治療心腦血管病的代表性藥物，廣泛應(yīng)用于臨床并獲得了較好的療效。趙含森教授提出了胸痹實(shí)證與六郁相關(guān)的學(xué)術(shù)主張，氣、血、痰、濕、食、火六邪郁阻為胸痹實(shí)證的基本病理因素，且六邪常相兼為病[7]。江磊磊結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)報(bào)到了有關(guān)胸痹誘因及證型與冠狀動(dòng)脈造影（CAG）結(jié)果相關(guān)性的研究，為冠狀動(dòng)脈造影（CAG）陽(yáng)性的預(yù)防和胸痹的診療提供量化參考指標(biāo)和客觀化依據(jù)，得出的結(jié)論是患者的性別、年齡、情志、寒冷、吸煙是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈造影（CAG）陽(yáng)性的重要原因；痰飲和瘀血是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈造影（CAG）陽(yáng)性重要的病理基礎(chǔ)，痰淤互結(jié)證是胸痹的危險(xiǎn)因素；氣虛血瘀和氣虛痰瘀是胸痹的危險(xiǎn)證型[8]。

3　肺胃氣機(jī)失調(diào)是形成胸痹的病理因素

胸痹的發(fā)生往往是多種因素相互作用的結(jié)果。我們?cè)谂R床中觀察到，其發(fā)病往往與肺胃的氣機(jī)失調(diào)、膈膜的運(yùn)動(dòng)失常有著較為密切的聯(lián)系。心肺居于胸中，與脾胃分屬中、上二焦，兼以膈膜為界。胃主受納，宜通降不欲實(shí)滿(mǎn)；肺主氣，宜宣發(fā)不欲郁膹；心主血脈，心包絡(luò)宜于舒展不欲填塞。氣為血之帥，肺是輔佐君主的宰相，主宣發(fā)肅降的功能把心臟泵出的血液和能量有尺度的源源不斷的布散到全身[9]。橫膈膜輔助呼吸運(yùn)動(dòng)，十二經(jīng)脈往往穿越胸膈相互聯(lián)屬臟腑，膈膜的緊張塞滯反應(yīng)了相鄰臟腑氣機(jī)的失調(diào)，反過(guò)來(lái)又影響著有關(guān)臟腑的功能活動(dòng)。胃之大絡(luò)名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，是聯(lián)絡(luò)胃、肺、心臟的橋梁，其間合成了宗氣推動(dòng)著心血的運(yùn)行。同時(shí)宗氣的轉(zhuǎn)輸亦有賴(lài)于肺胃氣機(jī)的宣暢及胸膈的舒展調(diào)勻。倘若或痰阻，或寒凝，或濕聚，或食積，或血瘀，或濕熱蘊(yùn)結(jié)中、上二焦，樞機(jī)不利，上下不得宣通，胃氣壅滯，移邪上攻，動(dòng)氣于膈，虛里閉塞；肺失宣發(fā)，胸中結(jié)氣，胸膈窒塞，郁瞀壅遏宗氣，不得升越。由于肺胃郁閉而致宗氣轉(zhuǎn)輸不利，進(jìn)而影響心脈的運(yùn)行而引發(fā)胸痹心痛。正如《素問(wèn)·大氣論篇》：“胃脈沉鼓澀，胃外鼓大，心脈小堅(jiān)急，皆膈偏枯?！薄额?lèi)證治裁·胸痹篇》又曰：“夫諸陽(yáng)受氣于胸中，必胸次空曠，而后清氣轉(zhuǎn)運(yùn)，布息展舒……”胸痹的發(fā)生往往先起于胸次狹隘、陽(yáng)氣郁結(jié)而非陽(yáng)微不運(yùn)。宗氣遏滯有如交通堵塞，外圍內(nèi)困，政令不行；心脈痹阻猶如土石堆砌，阻斷流水，不得疏瀉。由外及內(nèi)，因郁而致淤。欲救其內(nèi)，先疏其外；欲瀉其淤，先泄其壅。陽(yáng)氣先結(jié)，陰氣后亂，陰陽(yáng)不和，臟腑生病，病起于肺胃郁閉、胸膈窒塞，宗氣遏滯轉(zhuǎn)輸不利，是導(dǎo)致心脈痹阻的病理基礎(chǔ)。

4　宣上暢中、寬胸利膈法治療胸痹的運(yùn)用

宣上，使之胸肺宣發(fā)豁達(dá)，胸中結(jié)氣得以消散；暢中，實(shí)則開(kāi)壅導(dǎo)滯，快利膈膜，疏通虛里之郁閉。使之心胸開(kāi)闊豁達(dá)，宗氣輸轉(zhuǎn)流暢，心血運(yùn)行無(wú)羈絆。以開(kāi)宣肺氣、通降胃氣、寬胸利膈之法達(dá)到治療疏淤通痹的目的?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“其高者，因而越之；中滿(mǎn)者，泄之于內(nèi)”。由外達(dá)內(nèi)者治其外?！稄埵厢t(yī)通·心痛胃脘痛》曰“五藏之滯，皆為心痛。……胃心痛者，多由停滯。……肺心痛者，多由上焦不清，病在氣分。若知在氣則順之，在血?jiǎng)t行之，郁則開(kāi)之，滯則通之?！标U述由‘胃病’引心痛者，因‘滯’而為，宜通之降之；因‘肺病’致心痛者，病在氣分，宜開(kāi)之疏之。鮮明的表述了肺胃郁閉導(dǎo)致胸痹的病理轉(zhuǎn)歸和采用‘宣上暢中’法治療的基本法則，宣通肺胃、寬胸利膈，即可安定心臟。

雖然引起肺胃郁閉、胸膈窒塞的因素較多，總以宣暢中、上二焦氣機(jī)為原則，采取以瓜蔞絲，枳實(shí)，枳殼，蘇梗，佛手，桔梗，厚樸，檀香，焦檳榔等為常用藥物，臨床結(jié)合伴隨癥狀靈活加減的組方原則。瓜蔞皮偏于利氣寬胸，為治療胸痹的要藥，大便干燥者可用全瓜蔞；枳實(shí)、枳殼并用，破結(jié)滯、消脹滿(mǎn)，焦樹(shù)德《用藥心得十講》言枳實(shí)破降下行之力峻，枳殼快利胸膈之力強(qiáng)[10]；桔梗開(kāi)宣升提，引藥上浮于肺；佛手寬中快膈，偏用于胃氣郁滯；檀香兼入血分，善治心腹疼痛，《本草逢原》曰：“善調(diào)膈上諸氣……兼通陽(yáng)明之經(jīng)”；蘇梗、厚樸均入肺、胃經(jīng)，善于宣通中、上二焦之氣機(jī)；檳榔長(zhǎng)于降氣，宣利五臟六腑之壅滯，前人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為其“性如鐵石之降”[10]，配枳殼、桔梗下行胸中之結(jié)氣，配枳實(shí)破降脘腹之壅氣。取其焦用者，存性而祛其耗氣之弊。全方寬利胸腹、開(kāi)郁閉、散結(jié)氣，令胸次空曠，心之包絡(luò)舒展，宗氣轉(zhuǎn)運(yùn)如常，布息調(diào)勻，達(dá)到治淤通痹的目的。

若見(jiàn)胸痛徹背、感寒加重者，加薤白、桂枝辛溫通陽(yáng)；若見(jiàn)痛及脅肋，善喜嘆息者，加香附、郁金、柴胡疏肝解郁；若見(jiàn)胸悶如窒、體胖痰多者，加陳皮、半夏、茯苓燥濕化痰；若見(jiàn)心下痞滿(mǎn)、按之則痛者，加黃連、半夏、貝母清熱散結(jié)；若見(jiàn)心悸煩躁，胸中結(jié)熱者，加黃連、梔子以清熱除煩；若見(jiàn)發(fā)熱胸悶、大便粘膩不爽者，加白寇、薏苡仁、杏仁清熱利濕；若見(jiàn)暴食多飲、噯腐吞酸者，加焦山楂、雞內(nèi)金、炒萊菔子消積化食；若見(jiàn)胸痛如刺、舌有瘀斑者，加丹參、桃仁、紅花等；若兼見(jiàn)神疲乏力、遇勞加重者，加太子參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰。

5　驗(yàn)案舉隅

王某，男，62歲。2015年3月11日診。主訴：胸悶心痛反復(fù)發(fā)作1年余，加重2周。患者于1年前胸悶心痛發(fā)作，曾于某醫(yī)院就診，經(jīng)冠脈造影診斷為冠心病。平素口服單硝酸異山梨醇等藥物維持治療。近日因情緒激動(dòng)病情加重，遂來(lái)就診。刻診：心痛氣短，憋悶胸脹如壓榨感，脘腹痞滿(mǎn)，噯氣得舒，飽餐后誘發(fā)及加重病情，大便略干燥，舌淡紅、苔薄白略膩，脈弦澀。檢查：血壓：138/80 mmHg，心率72次/分鐘，律齊。心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST－T改變（S－T下降＞2 mv）。西醫(yī)診斷：冠心?。ú环€(wěn)定型心絞痛），中醫(yī)診斷：胸痹（肺胃郁閉型）。治法：宣上暢中、寬胸利膈、開(kāi)郁通痹。藥物組成：瓜蔞絲30 g，枳實(shí)15 g，枳殼15 g，蘇梗10 g，佛手10 g，桔梗10 g，厚樸15 g，檀香6 g，焦檳榔15 g，烏藥10 g，郁金10 g，日1劑，文火煎2次，取汁400 ml，分早、晚2次服。服藥2周以后心痛胸悶已除，胸脘脹滿(mǎn)緩解。后經(jīng)加減繼服2月余，諸癥皆未作，隨訪一年未再?gòu)?fù)發(fā)。

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The Etiology and Pathogenesis of Chest Bi-syndrome and the Clinical Effect of Dispersing Upper Warmer and Adjusting Middle Warmer in the Treatment of Chest Bi-syndrome

CHANG Zhiqian g,ZHANG Liang,WANG Hua
(Department of Vasculocardiology,Pingquan County Hospital of Traditional Chinese Medicine,Hebei Province,Pingquan 067500,China)

Abstract：Chest Bi-syndrome is the disease that chest full of nausea and even then the pain becuse of the chest swelling.Chest Bisyndrome occurs often the result of interaction of multiple factors.Out-of-operation of yang qi leads to obstruction of heart meridian is the basic pathological mechanism of the disease.Lung and stomach belongs upper jiao and middle jiao,respectively,and was divided by diaphragm.Cardinal disadvantageous and out-of-operation of yang qi knotted of diaphragm result in dyspnea chest discomfort,yang qi keeps a gap and its mechanism operates with kinds of block.This is caused by obstruction of Chest Bi-Syndrome.This article aimed at discussed various theories about the cause of obstruction of pathogenesis,put forward lung and stomach,closure,thoracic diaphragm blockage is the obstruction pathology of links and basic factors.The clinical study was carried out by using dispersing upper warmer and adjusting middle warmer,widen chest the law of the diaphragm and drug therapy in the treatment of chest bi-syndrome.

Keywords：chest bi-syndrome;dispersing upper jiao and adjusting middle jiao;lung and stomach closing

收稿日期：（本文編輯：李海燕本文校對(duì)：李海燕2015-12-22）

基金項(xiàng)目：※河北省第四批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)繼承項(xiàng)目

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.04.021

文章編號(hào)：1672-2779（2016）-04-0046-03