張紅培

(國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191)

基于分級診療的協(xié)作醫(yī)療試點探索

張紅培

(國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京 100191)

協(xié)作醫(yī)療服務模式是建立分級診療的重要基礎，是實現(xiàn)患者有序就醫(yī)、優(yōu)化醫(yī)療資源配置的重要抓手。為更好地探索分級診療模式，2014年，國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心選擇江蘇省東?？h作為試點，結合東?？h實際，創(chuàng)新性地提出了適宜東海縣的協(xié)作醫(yī)療服務模式。經(jīng)過一年多的試點，取得了良好的成效，縣鄉(xiāng)病人得到合理分流，患者平均住院費用明顯下降，分工協(xié)作、雙向轉診機制初步建立。

協(xié)作醫(yī)療；分級診療；試點探索

2015年9月，國務院辦公廳發(fā)布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)(以下簡稱指導意見)。指導意見鼓勵各地以多種形式開展分級診療試點工作，它的出臺從頂層設計層面為分級診療制度的探索提供了方向、政策框架、機制保障。分級診療制度建立的目的是實現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置、緩解大醫(yī)院擁堵、降低醫(yī)療費用。協(xié)作醫(yī)療服務模式可有效提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力，引導患者合理就醫(yī)，降低醫(yī)療費用，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，是分級診療制度建立的前提和必要條件，是實現(xiàn)有序就醫(yī)、合理配置醫(yī)療資源的重要抓手和有效途徑。

按照世界衛(wèi)生組織的工作定義，協(xié)作醫(yī)療指的是一種醫(yī)療衛(wèi)生服務的組織和管理方式，患者可以通過這種組織管理方式及時、便利、滿意的獲得醫(yī)療服務[1]。本文所界定的協(xié)作醫(yī)療是指在醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的整個過程中，以支付方式改革為抓手，信息化建設為基礎，不同層次與水平的醫(yī)療機構之間在預防、診斷、治療、康復、護理等健康管理各環(huán)節(jié)中的水平協(xié)作或垂直協(xié)作的醫(yī)療實踐，促進基層首診、雙向轉診的分級診療模式的建立。

1 協(xié)作醫(yī)療試點背景與基礎

1.1 住院人次向縣級及以上醫(yī)院分流為試點催生動力

東?？h在開展協(xié)作醫(yī)療試點前，縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構就診量大，患者向縣外流出情況明顯。通過對東?？h2010年與2013年新農合數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，住院病人由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構轉向縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構趨勢明顯。住院病人收治構成比中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2013年較2010年下降了21.59%，而縣級醫(yī)院2013年較2010年上升了17.11%(詳見下表1)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病人減少的患者中8成左右的患者流向了縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構，2成左右的患者流向了縣外醫(yī)療衛(wèi)生機構。因此，促進患者就診流向合理、優(yōu)化資源配置成為東?？h亟需解決的問題，現(xiàn)實需求為協(xié)作醫(yī)療的實施催生了動力。

表1 2010年、2013年東?？h新農合住院人次占比/%

1.2 支付方式改革及信息化的推進為試點奠定基礎

一系列的改革與探索為協(xié)作醫(yī)療實踐的開展奠定了良好的基礎。東海縣自2012年開展了一系列的衛(wèi)生改革措施。2012年，東?？h實施了住院按疾病分組床日付費，進行了新農合支付方式改革。2013年，東?？h印發(fā)了《東海縣區(qū)域影像、心電、檢驗和遠程會診系統(tǒng)建設實施辦法》，在市衛(wèi)生計生委統(tǒng)一規(guī)劃指導下，建成了市縣一體化區(qū)域衛(wèi)生信息平臺和基層綜合業(yè)務管理信息系統(tǒng)，并開展了包括區(qū)域影像、心電、檢驗和遠程會診系統(tǒng)在內的遠程醫(yī)療系統(tǒng)建設。

2 試點具體做法

2.1 成立協(xié)作醫(yī)療試點工作領導小組，制定具體實施方案

2014年5月，東?？h衛(wèi)生計生委下發(fā)了《關于成立協(xié)作醫(yī)療項目試點工作領導小組的通知》，成立了協(xié)作醫(yī)療項目試點工作領導小組。6月，正式出臺了《東?？h協(xié)作醫(yī)療服務實施方案》，由東?？h衛(wèi)生計生委與東海縣新型農村合作醫(yī)療管理辦公室(以下簡稱合管辦)牽頭，東?？h人民醫(yī)院與9個試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為協(xié)作醫(yī)療實施主體單位，選擇闌尾炎、腦梗阻、2型糖尿病、疝氣為試點病種，開展水平協(xié)作與垂直協(xié)作。

2.2 明晰協(xié)作醫(yī)療的具體原則，確定各級機構的職責

東?？h明晰了開展協(xié)作醫(yī)療服務的4項具體原則：一是醫(yī)院引導、患者自愿原則；二是首診負責、分段服務原則；三是優(yōu)化配置、資源共享原則；四是病人優(yōu)先、方便及時原則。同時，縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構簽訂《協(xié)作醫(yī)療服務協(xié)議書》，明確了協(xié)作各方的職責?？h人民醫(yī)院的主要職責是為患者提供住院、康復、轉診服務，制定治療方案，并指導試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院制定相應的治療、康復、護理方案，負責對重點病人隨訪等；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(村衛(wèi)生室)的主要職責是發(fā)現(xiàn)疾病，加強疾病篩查與管理，開展診療、康復、護理等服務，開展體檢、健康教育與促進、健康檔案管理、慢病管理與隨訪、制定慢病治療方案等服務。

2.3 明確上下轉診標準與條件，明晰分工協(xié)作流程

醫(yī)療衛(wèi)生機構間協(xié)作的開展需要明確上下轉診的標準與條件[2]。上轉的標準主要依據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務能力與水平確定，下轉的標準主要依據(jù)縣人民醫(yī)院治療團隊的健康評估和試點疾病每日平均費用共同確定。轉診的條件具體如下：

表2 開展協(xié)作醫(yī)療上下轉診的條件

明確各級醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診標準后，需明確上下級醫(yī)療衛(wèi)生機構的分工協(xié)作流程[3]?？h人民醫(yī)院與試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院針對在不同醫(yī)療衛(wèi)生機構首診的情況，具有不同的分工協(xié)作流程，具體見下圖1、圖2。

圖1 縣人民醫(yī)院開展協(xié)作醫(yī)療工作流程

圖2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展協(xié)作醫(yī)療工作流程

2.4 建立利益分配激勵機制，制定績效考核辦法

參與協(xié)作醫(yī)療的機構間利益分配是協(xié)作醫(yī)療模式能否成功的關鍵。對試點病種納入按床日付費管理的，東?？h合管辦按床日標準(費用標準與平均住院日)與醫(yī)療衛(wèi)生機構進行限額結算，超支自負，結余留用。針對結余部分，主要采取了以下措施：首先，縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構根據(jù)各自所承擔的治療任務與治療過程不同，自主協(xié)商利潤分配比例；其次，結余部分用于獎勵開展協(xié)作醫(yī)療的科室，具體分配的比例多少視情況而定；再次，每成功轉診一位患者，獎勵責任醫(yī)生200元作為鼓勵。利益分配激勵機制的建立有效激勵醫(yī)療衛(wèi)生機構、科室與醫(yī)務人員積極開展協(xié)作醫(yī)療工作。

為完善實施方案，規(guī)范各試點單位醫(yī)療行為，東?？h制定了《東?？h協(xié)作醫(yī)療服務體系績效考核辦法》。醫(yī)療質量與效率是績效考核的主要核心指標，考核的內容主要是雙向轉診情況和醫(yī)療技術協(xié)作情況。

2.5 組織開展試點培訓，實時督導監(jiān)測進度

國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心先后多次組織專家團隊赴東海進行指導與培訓，就協(xié)作醫(yī)療的實施具體步驟、實施意義與原則、下轉指標確定、關鍵機制運行等向試點衛(wèi)生機構進行講解與培訓。東海縣衛(wèi)生計生委在全縣召開兩次協(xié)作醫(yī)療工作培訓班，向試點醫(yī)療衛(wèi)生機構講授協(xié)作醫(yī)療開展的流程、具體工作內容、操作方式等。專家團隊與東?？h衛(wèi)生計生委對試點開展情況進行實時督導，監(jiān)測試點工作進度。

2.6 完善配套保障措施

一是建立幫扶機制。東?？h人民醫(yī)院會通過遠程醫(yī)療系統(tǒng)對下轉至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的患者進行遠程查房，及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題；指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展診療、康復、護理，并為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供技術支持；為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供免費進修與培訓等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在縣人民醫(yī)院指導下制定慢性病管理方案，定期或不定期派人到縣人民醫(yī)院各科室輪轉進修、學習，或參加培訓等。

二是適度放開基本藥物制度。2015年3月，連云港市出臺了《關于做好全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物目錄外藥品采購申報工作的通知》，該項政策的實施，最大限度保障了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的臨床用藥，同時也滿足基層群眾的用藥需求，有利于協(xié)作醫(yī)療雙向轉診工作的開展。

3 試點協(xié)作醫(yī)療的成效分析

3.1 構建了縣鄉(xiāng)分工協(xié)作機制，落實完善雙向轉診

實現(xiàn)不同級別醫(yī)療衛(wèi)生機構有效分工協(xié)作和雙向轉診，是實施協(xié)作醫(yī)療的基礎和關鍵環(huán)節(jié)[4]。東海縣在試點協(xié)作醫(yī)療過程中，從實際出發(fā)，構建了合理的縣鄉(xiāng)分工協(xié)作機制，實現(xiàn)了疾病診斷、治療、康復、護理一體化，實現(xiàn)了為患者提供高效、安全的一體化醫(yī)療服務。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構實現(xiàn)了有效的上下聯(lián)動，促進優(yōu)質醫(yī)療資源縱向流動。在落實雙向轉診方面，堅持以患者為中心，完善雙向轉診程序，建立了一套完善的可操作性強的雙向轉診管理制度。通過完善雙向轉診管理制度，逐步實現(xiàn)不同類別與級別的醫(yī)療衛(wèi)生機構的有序轉診。

3.2 促進了縣鄉(xiāng)病人合理分流，引導群眾合理就醫(yī)

分級診療的主要目的之一是通過政策引導，鼓勵常見病、多發(fā)病的患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，完善急性、慢性服務體系，實現(xiàn)各級各類機構急慢分治，縣鄉(xiāng)病人合理分流[5]。東海縣通過建立縣鄉(xiāng)機構分工協(xié)作機制，患者在病情穩(wěn)定后由縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構下轉至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行后期治療、康復、護理，緩解縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構人滿為患的同時提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診人數(shù)，有效引導了患者流向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，促進縣鄉(xiāng)病人合理分流，形成“常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診治，疑難重癥在上級醫(yī)療衛(wèi)生機構診治，康復后回社區(qū)”的合理有序就醫(yī)格局。

3.3 平均住院費用明顯下降，患者滿意度較高

協(xié)作醫(yī)療試點工作開展后，患者通過參加協(xié)作醫(yī)療，平均住院費用下降明顯。以闌尾炎、腦梗塞、2型糖尿病、疝氣四個試點病種為例，未實施協(xié)作醫(yī)療前，患者平均住院費用均在5000元以上，參加協(xié)作醫(yī)療后，患者的平均住院費用均有了明顯下降。通過下表3可知，四個試點病種的平均住院費用較以往均有所下降，且闌尾炎、2型糖尿病的平均住院費用下降非常顯著，分別下降了37.77%、53.61%?？梢?，通過協(xié)作醫(yī)療的實施，可以有效降低患者平均住院費用。

表3 協(xié)作醫(yī)療試點病種患者平均住院費用前后比較

患者對參加協(xié)作醫(yī)療的滿意度是評價協(xié)作醫(yī)療工作開展好壞的重要標準。參加協(xié)作醫(yī)療后，83.86%的患者認為就診費用較以往有所下降，80.64%的患者認為看病費用負擔較以往有所降低見圖3。總體而言，患者對于參加協(xié)作醫(yī)療后就診費用的滿意度較高。

圖3 患者參加協(xié)作醫(yī)療后就診費用與看病費用負擔變化情況

3.4 提高了醫(yī)療資源利用效率，優(yōu)化醫(yī)療資源配置

東?？h通過開展協(xié)作醫(yī)療，提高了醫(yī)療資源利用效率，醫(yī)療資源得到優(yōu)化配置。第一，縣人民醫(yī)院的床位周轉率不斷加快。以開展協(xié)作醫(yī)療試點的神經(jīng)內科為例，2011-2013年該科室的床位周轉率分別為99%、99%、112%，2014年6月實施協(xié)作醫(yī)療試點后，床位周轉率得到明顯加快，2014年6月至2015年2月，平均每月床位周轉率上升為154%，最快的時候周轉率高達181%，詳見圖4。病床周轉率的加快為更多的急癥、病情復雜的患者提供了床位。第二，試點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位使用率得到提高。通過縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構的協(xié)作，下轉的患者會在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行住院治療，勢必會使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的床位使用率得到提高。第三，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構職責更加明確，專家資源得到解放與合理利用。第四，做到上下級醫(yī)療衛(wèi)生機構檢查結果互認與信息共享，減少不必要的檢查。

圖4 2014年6月至2015年2月每月縣人民醫(yī)院神經(jīng)內科床位周轉率

4 討論與政策建議

東海縣的協(xié)作醫(yī)療服務模式試點試驗進展順利，取得了一定成效，但在實施過程中也存在一些問題，主要為以下三方面：第一，患者對基層信任度較低。由于試點時間還不夠長，仍有較多患者還未從觀念上進行轉變，對協(xié)作醫(yī)療的認識度和接受度還不夠，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療技術缺乏信任。第二，縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構對協(xié)作醫(yī)療認識不到位[6]?？h級醫(yī)療衛(wèi)生機構做為協(xié)作醫(yī)療工作開展的主要推動者與關鍵者，只是被動接受任務安排，沒有自發(fā)的積極主動的開展協(xié)作醫(yī)療。第三，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人才缺乏。沒有優(yōu)秀的人才筑勞網(wǎng)底，基層接不住的現(xiàn)象不會得到根本解決。

為更好的為分級診療制度模式提供經(jīng)驗，為分級診療試點進行探路，筆者認為需在以下幾方面繼續(xù)完善協(xié)作醫(yī)療服務模式。第一、加大宣傳與引導力度。一方面積極引導病人轉變觀念，另一方面，引導醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)護人員轉變觀念，提高對協(xié)作醫(yī)療目的、意義與作用的認識程度。第二、加強監(jiān)督與強化考核。衛(wèi)生計生委與合管辦應對醫(yī)療衛(wèi)生機構對政策的執(zhí)行情況加強監(jiān)督與管理，嚴格執(zhí)行利潤分配與績效考核方案，督促各醫(yī)療衛(wèi)生機構協(xié)作工作的開展。第三，加速培養(yǎng)人才[7]。加快培養(yǎng)高水平全科醫(yī)生，采取激勵措施留住優(yōu)秀人才，提高居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的信任度。

[1] World Health Organization.Integrated Health Services-What and Why?[EB/OL].[2013-8-12].http：//www. doc88. com/p-5691647122041.html.

[2] 張 研，張 亮，施 萌，等.河南省息縣協(xié)作醫(yī)療服務制度改革探索[J].醫(yī)學與社會，2013，26(7)：70-72，91.

[3] 余紅星，姚 嵐，李 瑩，等.基于分級診療的醫(yī)療機構分工協(xié)作機制探究[J].中國醫(yī)院管理，2014，34(7)：1-3.

[4] 鄒曉旭.基于社會分工論的我國分級醫(yī)療服務體系構建及其策略研究[D].武漢，華中科技大學，2014.

[5] 付 強.促進分級診療模式建立的策略選擇[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，(2)：28-31.

[6] 呂 鍵.論深化醫(yī)改進程中分級診療體系的完善[J].中國醫(yī)院管理，2014，34(6)：1-3.

[7] 王虎峰，元 瑾.對建立分級診療制度相關問題的探討[J].中國醫(yī)療管理科學，2015，5(1)：11-15.

(本文編輯：鄒 楊)

第29個世界無煙日主題宣傳活動關于戒煙的幾個忠告

一、戒煙之后一口都不要再吸

有些人戒煙之后也許會想，“我可以只抽一支”。這是常見的同時也是特別危險的想法，因為煙草成癮本質上是一個慢性腦病，以前尼古丁導致的吸煙的愉悅經(jīng)歷可以在大腦中存留很長時間，即使只吸一支煙也可使吸煙者回想起以前吸煙的愉悅感覺并隨之想吸下一支煙，這往往就是復吸的開始。吸煙者需要知道成癮的機制和煙草依賴的慢病本質，當有想吸支煙的想法的時候做點什么，轉移注意力來避免這支煙。

二、復吸常見，不要氣餒，繼續(xù)努力

“十個戒煙者中有九個會在戒煙后復吸”，煙草依賴的本質就像哮喘、高血壓、II型糖尿病一樣是一種慢性疾病，復吸是一種常見的現(xiàn)象。復吸的高危情形有：①情緒狀態(tài)：積極情緒和消極(不愉快的)情緒如挫敗、憤怒、焦慮、抑郁或厭倦等；②人際關系：目前或近期有人際關系的沖突，如婚姻、友誼、家庭成員、老板和員工之間的不和諧的關系；③社會環(huán)境：社會壓力大(來自家庭成員、朋友或工作伙伴)或看到其他人正在吸煙；④飲酒。美國梅奧醫(yī)學中心一位醫(yī)生說“我的患者平均嘗試3-4次戒煙”。復吸是“正常的”，但并非不可避免。復吸出現(xiàn)表明治療不充分，要找出原因，最重要的一點是絕不要放棄努力！

三、低焦油不等于低危害

焦油僅是煙草中眾多有害成分的一種，減少焦油的吸入，可能會減低患某些疾病的危險，但煙草里其他有害物質仍然存在，會對健康造成危害，根本沒有所謂的“安全”煙！

四、被動吸煙危害大

研究表明，被動吸煙增加成人患肺癌、心血管疾病和慢性阻塞性肺病發(fā)生的危險，增加哮喘的發(fā)病風險，損害肺功能。嬰幼兒更易受二手煙毒物侵害，因為他們正在長身體的時期。接觸二手煙的嬰兒，更有可能患嬰兒猝死綜合征而夭折；肺功能差得多，產(chǎn)生健康問題風險更大。二手煙還可引起嬰幼兒支氣管炎和肺炎，增加患中耳炎的風險。患有哮喘的孩子接觸二手煙會使哮喘發(fā)病更頻繁，病情更嚴重。被動吸煙不存在所謂的“安全暴露”水平，只有創(chuàng)建完全無煙環(huán)境，才能保護人們免受二手煙的危害！

(摘自“中國煙草控制大會傳播官網(wǎng)”——http://kongyan.nihe.org.cn/)

Exploration on integrated health services pilot based on hierarchical diagnosis treatment

ZHANG Hong-pei

(NationalHealthDevelopmentResearchCenter，Beijing100191，China)

Integrated health services model is an important foundation of establishing hierarchical diagnosis treatment. Meanwhile，it is a significant method of realizing patients to seek medical service orderly and optimizing medical resources allocation. In order to better explore integrated health services model，China National Health Development Research Center selected Donghai county，Jiangsu province as a pilot in 2014.Combining with the county’s actual conditions，the center had creatively put forward integrated health services model which was suited to Donghai county. After more than one year’s pilot，it have gained a remarkable effect，due to which the patients of county and township had been distributed reasonably and the hospitalization expenses on average have declined orderly. The mechanisms of collaboration and dual referral system have been established initially.

integrated health services，hierarchical diagnosis treatment，pilot exploration

2016-05-05

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.06.008

英國駐華使館繁榮基金資助項目——協(xié)作醫(yī)療服務模式應對慢?。翰呗耘c試點研究

張紅培(1986-)，女，河北邯鄲人，研究實習員，主要從事衛(wèi)生政策、衛(wèi)生服務體系方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)06-0031-05

?衛(wèi)生政策與改革?