夏令國(guó)，劉婷婷，劉 慧，張美華，王道峰，孫 樂(lè)，林 琳

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院，山東 滕州 277500；2.山東省棗莊市山亭區(qū)人民醫(yī)院，山東 棗莊 277101)

基于“滕-山醫(yī)聯(lián)體”的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展問(wèn)題與對(duì)策

夏令國(guó)1，劉婷婷1，劉 慧1，張美華1，王道峰2，孫 樂(lè)2，林 琳1

(1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬滕州市中心人民醫(yī)院，山東 滕州 277500；2.山東省棗莊市山亭區(qū)人民醫(yī)院，山東 棗莊 277101)

以“滕-山醫(yī)聯(lián)體”為例，通過(guò)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分析、關(guān)鍵人物訪談和專題座談會(huì)等方式，發(fā)現(xiàn)了以醫(yī)聯(lián)體形式推進(jìn)區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展進(jìn)程中存在的諸如雙向轉(zhuǎn)診逆差、基層首診能力弱、醫(yī)保與基藥政策困境、體制與機(jī)制、人事與文化等影響醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與發(fā)展的10大問(wèn)題，并針對(duì)體制、機(jī)制改革，完善人事管理、居民醫(yī)保及基本藥物等方面提出了建立統(tǒng)一“醫(yī)聯(lián)體文化”等對(duì)策建議。

醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療；雙向轉(zhuǎn)診；基層首診；醫(yī)聯(lián)體文化

“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”是我國(guó)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本目標(biāo)要求[1]。建立健全分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，積極推進(jìn)基層首診負(fù)責(zé)制試點(diǎn)，則是貫徹落實(shí)這一原則和目標(biāo)的具體要求[2]。從2014起，國(guó)家對(duì)此進(jìn)一步提出了“加強(qiáng)上下聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，完善合理分級(jí)診療模式，以多種方式建立長(zhǎng)期穩(wěn)定的縣級(jí)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、城市醫(yī)院分工協(xié)作機(jī)制”和“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的明確任務(wù)要求”[3-4]。區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體就是基于這一背景下各地主動(dòng)探索形成的一種優(yōu)化醫(yī)療資源配置、規(guī)范就診秩序、不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“上下聯(lián)動(dòng)”的“強(qiáng)基層”運(yùn)作模式，旨在以大型公立醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)資源帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力提升，實(shí)現(xiàn)共同利益、共同發(fā)展，得到各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門乃至各級(jí)人民政府高度重視和積極推廣。在國(guó)家強(qiáng)力推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的相關(guān)政策促進(jìn)下，滕州市中心人民醫(yī)院和棗莊市山亭區(qū)簽訂區(qū)域醫(yī)療合作協(xié)議，開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)。該合作模式已有效運(yùn)行3年，有力地提升了山亭區(qū)人民醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)和管理水平、增加了醫(yī)院的出入院患者數(shù)量、增加了醫(yī)院的收入、提升了周邊影響力和群眾滿意度，同時(shí)也進(jìn)一步擴(kuò)大了滕州市中心人民醫(yī)院的診療輻射范圍和影響力，有效推行了分級(jí)診療，避免了院內(nèi)診療資源的浪費(fèi)，達(dá)到技術(shù)幫扶、人員培訓(xùn)、科室建設(shè)發(fā)展、節(jié)約診療資源的預(yù)期目標(biāo)。但區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的理論與實(shí)踐研究畢竟還在探索的路上，其中存在的問(wèn)題還很多，以“滕-山醫(yī)聯(lián)體”為例，對(duì)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展進(jìn)行梳理和歸納總結(jié)，特別是對(duì)其存在問(wèn)題進(jìn)行研究，可為區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的研究、實(shí)踐、完善和提升提供些許參考。

1 資料與方法

1.1 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

通過(guò)各級(jí)醫(yī)院信息中心的HIS系統(tǒng)調(diào)取“滕-山醫(yī)聯(lián)體”成員單位日常診療數(shù)據(jù)和自設(shè)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查獲取數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 深度訪談

抽樣調(diào)查10名衛(wèi)生計(jì)生行政部門相關(guān)管理人員、5名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)及10名鄉(xiāng)村醫(yī)生代表、20名患者，逐一進(jìn)行深度訪談，從組織和個(gè)人層次進(jìn)一步剖析醫(yī)療聯(lián)合體模式的相關(guān)影響因素及患者的就醫(yī)期待。

1.3 專題討論

通過(guò)衛(wèi)生計(jì)生行政管理部門有關(guān)人員、醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)院有關(guān)人員以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員的專題小組討論，了解“滕-山醫(yī)聯(lián)體”的建設(shè)成效、存在問(wèn)題和對(duì)策建議。

1.4 數(shù)據(jù)分析

通過(guò)16.0建立專題調(diào)研數(shù)據(jù)庫(kù)，利用SPSS 16.0開(kāi)展數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，確保數(shù)據(jù)分析正確，結(jié)果對(duì)決策有參考價(jià)值。

2 基于“滕-山醫(yī)聯(lián)體”的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展中存在的問(wèn)題

2.1 “雙向轉(zhuǎn)診”通道仍呈現(xiàn)“上強(qiáng)下弱”

“滕-山醫(yī)聯(lián)體”關(guān)聯(lián)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行3年多來(lái)的數(shù)據(jù)分析顯示，三級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)與二級(jí)醫(yī)院上轉(zhuǎn)在門診人次數(shù)、住院人次數(shù)、業(yè)務(wù)總收入等三大指標(biāo)的比較，存在巨大逆差，2012-2015年累計(jì)差值依次為2.58萬(wàn)人次、1.05萬(wàn)人次和8,570.2萬(wàn)元(見(jiàn)表1)。

表1 2012-2015年山亭區(qū)人民醫(yī)院工作量及收益變動(dòng)情況

與滕州市中心人民醫(yī)院和山亭區(qū)人民醫(yī)院的情況極其類似、甚至更加明顯的是，在山亭區(qū)人民醫(yī)院與其下共建的6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院間，存在著上轉(zhuǎn)通道既順暢、轉(zhuǎn)診量又大，而下轉(zhuǎn)通道雖然敞開(kāi)、但轉(zhuǎn)診到位量極少的巨大逆差現(xiàn)象。二級(jí)區(qū)醫(yī)院與一級(jí)6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下轉(zhuǎn)/上轉(zhuǎn)門診人次數(shù)、住院人次數(shù)、業(yè)務(wù)總收入等三大指標(biāo)2012-2015年累計(jì)差值依次為4.28萬(wàn)人次、5159人次和2,625.05萬(wàn)元(見(jiàn)表2)。

表2 2012-2015年山亭區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作量及收益變化情況

2.2 落實(shí)“首診在基層”還有許多問(wèn)題未解決

調(diào)研顯示，“滕-山醫(yī)聯(lián)體”運(yùn)行后，隨著區(qū)縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的看病水平提高，方便了老百姓看病，節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用和看病的時(shí)間。盡管如此，仍有近30%的患者及家屬表示，即便患“感冒”等常見(jiàn)病也不會(huì)首選去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)，其原因關(guān)鍵還在于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可用藥品太少，醫(yī)生診療能力仍顯不足，輔助檢查設(shè)備不能滿足診療需要等，提示落實(shí)“首診在基層”還有很長(zhǎng)一段路要走，“滕-山醫(yī)聯(lián)體”模式構(gòu)建的進(jìn)一步完善和運(yùn)行機(jī)制的深入推進(jìn)還需要繼續(xù)努力探討和實(shí)踐。

2.3 醫(yī)生的心態(tài)影響了“滕-山醫(yī)聯(lián)體”運(yùn)行成效

在“滕-山醫(yī)聯(lián)體”三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作過(guò)程中，一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院有少數(shù)職工、特別是骨干醫(yī)生總擔(dān)心病員會(huì)被上級(jí)醫(yī)院搶走而影響了自身所在的醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展；而三級(jí)醫(yī)院中少數(shù)醫(yī)務(wù)人員則認(rèn)為，若將一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院的診療技術(shù)能力和服務(wù)水平都提升起來(lái)后，將會(huì)增大和三級(jí)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)程度，尤其是在中、低端醫(yī)療市場(chǎng)如常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷與治療領(lǐng)域，產(chǎn)生了“養(yǎng)大了別人的孩子卻苦了自己”的擔(dān)憂。

少數(shù)基層醫(yī)院醫(yī)生認(rèn)為，患者來(lái)院就診人次數(shù)增加了不少，住院病人也增加了，醫(yī)院總收入確實(shí)是上去了，但自身的收益并未有太大變化，時(shí)間長(zhǎng)了負(fù)面惰性逐漸增大，影響了“滕-山醫(yī)聯(lián)體”的健康和持續(xù)發(fā)展。而下派駐點(diǎn)的個(gè)別幫扶專家則擔(dān)心，基層醫(yī)院病號(hào)少，在幫扶過(guò)程過(guò)長(zhǎng)(一般每人下派1年)，自己的主流業(yè)務(wù)容易生疏，雖然下派有一定的補(bǔ)助，但仍然不比在原醫(yī)院收入多，而且離家遠(yuǎn)，很多家中私事無(wú)法及時(shí)處理。

2.4 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)信息管理系統(tǒng)無(wú)法互通共享

“滕-山醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部有1家三級(jí)甲等醫(yī)院，1家二級(jí)甲等醫(yī)院，6家一級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一、二、三醫(yī)院的HIS系統(tǒng)不一致，信息共享網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)尚未建立，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息水平存在參差不齊和標(biāo)準(zhǔn)不一的現(xiàn)象，由于采用的信息系統(tǒng)軟、硬件平臺(tái)不同，數(shù)據(jù)的兼容、整合出現(xiàn)困難。尤其是6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，信息化建設(shè)較為滯后，各院之間存在信息隔閡，尚未建立覆蓋醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，不能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享。三甲醫(yī)院的信息平臺(tái)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生、護(hù)士手持終端的無(wú)線診療操作，但在二級(jí)醫(yī)院和一級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均未實(shí)現(xiàn)，這種操作方式的不一致性，使得上級(jí)專家到下級(jí)幫扶、下級(jí)年輕醫(yī)師到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，都感到很不適應(yīng)。

由于信息化建設(shè)力度和水平的不一致，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診信息共享網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建設(shè)尚處于探討階段，未能實(shí)際發(fā)揮作用，造成雙向轉(zhuǎn)診信息共享渠道不暢，轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)療信息無(wú)法通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)有序?qū)?，給患者轉(zhuǎn)診帶來(lái)不便。由于專家人數(shù)較少，專家業(yè)務(wù)覆蓋還不是很全面，上級(jí)醫(yī)師不可能將所有專業(yè)的專家都下派到下級(jí)醫(yī)院坐診，有些特殊病例在基層首診時(shí)，需要上級(jí)醫(yī)師的及時(shí)會(huì)診。但由于遠(yuǎn)程專家會(huì)診系統(tǒng)同樣未能實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)全覆蓋，在會(huì)診時(shí)，患者病情信息共享、即時(shí)傳輸遇到困難，實(shí)現(xiàn)更是困難重重。

2.5 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的固有差異影響分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的全面實(shí)現(xiàn)

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院技術(shù)、設(shè)備、人才實(shí)力強(qiáng)，藥品齊全，而二級(jí)、一級(jí)基層醫(yī)院(衛(wèi)生院)技術(shù)力量薄弱，醫(yī)療設(shè)備落后，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)流程和醫(yī)務(wù)人員的工作習(xí)慣存在著較大差異。如滕州的上班時(shí)間是早8點(diǎn)到下午5點(diǎn)，中間午休時(shí)間較長(zhǎng)；而山亭區(qū)是早8點(diǎn)半到下午4點(diǎn)半，中午午休時(shí)間短；雙方外派人員相互均不太適應(yīng)。此外，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、人力資源、管理水平、服務(wù)水平以及經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展不均衡。不同醫(yī)院在用的診療檢查設(shè)備不同，專家到一、二級(jí)醫(yī)院幫扶，使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的診療檢查設(shè)備感覺(jué)非常不順手。上級(jí)專家對(duì)使用基層醫(yī)院儀器檢查出來(lái)的結(jié)果也表示懷疑，轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院患者有時(shí)因此需重復(fù)做檢查，病人及其家屬感覺(jué)是花冤枉錢，這也是少部分人認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體作用不顯著的重要原因之一。

2.6 基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力低下

通過(guò)深度訪談了解到，在現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員中，主管醫(yī)生大部分是從中專、衛(wèi)校等學(xué)校畢業(yè)，人員素質(zhì)參差不齊，護(hù)理人員主要由沒(méi)有編制的臨時(shí)人員擔(dān)任，學(xué)歷、專業(yè)等結(jié)構(gòu)極不合理，掌握全面醫(yī)療知識(shí)培訓(xùn)的全科醫(yī)、護(hù)人員、住院醫(yī)師嚴(yán)重缺乏，技術(shù)水平低，服務(wù)質(zhì)量不高。

患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的能力及診療技術(shù)普遍缺乏信任?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備配置簡(jiǎn)單、人才引進(jìn)困難、以基本藥物為主臨床用藥品缺乏等諸多問(wèn)題致使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能正常發(fā)揮作用，從而城市大醫(yī)院與基層醫(yī)院之間很難真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的共享，導(dǎo)致分級(jí)醫(yī)療制度難以實(shí)現(xiàn)。

2.7 醫(yī)療保險(xiǎn)政策和基本藥物政策束縛鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨醫(yī)保部門“總額預(yù)付、超支不補(bǔ)”的報(bào)銷政策帶來(lái)的巨大資金壓力，不能及時(shí)給病人報(bào)銷，病人就不滿意，認(rèn)為是衛(wèi)生院在為難病人；而堅(jiān)持即時(shí)結(jié)算報(bào)銷，超支部分醫(yī)保部門不再撥付，需要基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己墊付，有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院年墊付資金逾百萬(wàn)，不僅造成建設(shè)與發(fā)展有壓力，而且直接威脅鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的持續(xù)生存能力。特別是實(shí)施“三保合一”政策后，“新農(nóng)合”轉(zhuǎn)為“居民醫(yī)保”，過(guò)度強(qiáng)調(diào)“以病人為中心”、“尊重患者就醫(yī)選擇權(quán)”等理念，醫(yī)保政策對(duì)患者“首診要在基層”的引導(dǎo)作用消失殆盡；醫(yī)保政策也不支持患者下轉(zhuǎn)，患者下轉(zhuǎn)的手續(xù)特別煩瑣，需要再次支付“起付線費(fèi)用”等一系列問(wèn)題。這些問(wèn)題加重了患者對(duì)基層醫(yī)院的不信任，致使基層醫(yī)院很難實(shí)現(xiàn)“首診”的功能。

其次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品供應(yīng)問(wèn)題反映較為突出。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物品種、規(guī)格都少于三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院，特殊藥品基本沒(méi)有，這種醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的層級(jí)差異對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)現(xiàn)有較大影響。如在一級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，相關(guān)政策和規(guī)范要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院必須百分之百使用基本藥物目錄內(nèi)藥品，這就難以滿足某些特殊疾病患者的需求，致使一些可以下轉(zhuǎn)到基層二級(jí)、甚至一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行恢復(fù)性治療或康復(fù)治療的病患，不得不因?yàn)樗幤肥褂蒙系南拗坪蛨?bào)銷費(fèi)用的限制而重返大醫(yī)院。

2.8 缺少完善的制度保障，又受制于體制機(jī)制和利益分配機(jī)制的束縛

“滕-山醫(yī)聯(lián)體”按照簽署的《醫(yī)療衛(wèi)生區(qū)域合作協(xié)議書》開(kāi)展工作。但合作協(xié)議書僅是兩地政府制定的進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的總體框架和指導(dǎo)方向，雖然有政府政策的支持和頂層設(shè)計(jì)方案，但缺乏具體的業(yè)務(wù)流程和工作制度?，F(xiàn)階段，滕州市中心人民醫(yī)院派出管理人員參與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部管理，組織協(xié)調(diào)醫(yī)院間的各項(xiàng)工作。若以后滕州市中心人民醫(yī)院更換管理人員，為保障醫(yī)聯(lián)體持續(xù)穩(wěn)定的發(fā)展，制定具體的業(yè)務(wù)流程和工作制度就顯得尤為重要。

“滕-山醫(yī)聯(lián)體”是在兩地政府和有關(guān)部門的支持幫助下，滕州市中心人民醫(yī)院和山亭區(qū)人民醫(yī)院兩家醫(yī)院首先簽署了合作協(xié)議。山亭區(qū)人民醫(yī)院基本功能定位不變、行政隸屬關(guān)系不變、資產(chǎn)權(quán)屬關(guān)系不變、職工身份等不變。滕州市中心人民醫(yī)院派出管理人員參與其醫(yī)院管理，對(duì)醫(yī)療技術(shù)、科室建設(shè)、人才引進(jìn)、骨干力量培養(yǎng)、專家?guī)Ы痰确矫孢M(jìn)行幫扶。這種以技術(shù)支持為紐帶的“松散型”醫(yī)聯(lián)體模式運(yùn)行較為簡(jiǎn)單，組織管理形式松散，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政隸屬不同，財(cái)政渠道不同，醫(yī)保來(lái)源等各方面的政策都不同，財(cái)務(wù)、人力、醫(yī)保方面獨(dú)立且無(wú)法統(tǒng)一管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互獨(dú)立且涉及不同區(qū)域醫(yī)保統(tǒng)籌的問(wèn)題，補(bǔ)償機(jī)制的不同導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在著利益上的沖突和競(jìng)爭(zhēng)?！半?山醫(yī)聯(lián)體”雖然已經(jīng)運(yùn)行3年，但尚未觸及相互之間的根本利益，缺乏有效的利益驅(qū)動(dòng)及利益分配機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏明晰的責(zé)、權(quán)、利機(jī)制，利益聯(lián)結(jié)并不緊密，尚未真正形成統(tǒng)一的利益整體，在一定程度上阻礙了醫(yī)療資源的縱向整合，醫(yī)聯(lián)體工作在現(xiàn)行體制下繼續(xù)深入發(fā)展難度將越來(lái)越大。

2.9 缺乏人事管理政策激勵(lì)，醫(yī)務(wù)人員向基層流動(dòng)困難

“滕-山醫(yī)聯(lián)體”以山亭區(qū)人民醫(yī)院為核心，滕州市中心人民醫(yī)院專家和骨干力量到山亭區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行坐診和查房，山亭區(qū)人民醫(yī)院派出中、青年優(yōu)秀人才到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行幫扶和指導(dǎo)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員的上下流動(dòng)也缺少相應(yīng)的激勵(lì)制度，而且對(duì)醫(yī)聯(lián)體工作的效率缺乏有效的考核工具。由于三級(jí)醫(yī)院的工作量較大，醫(yī)生對(duì)基層醫(yī)院關(guān)注度不高，有時(shí)并非真正自愿向基層流動(dòng)，大多是基于行政命令。因此，如何保證優(yōu)質(zhì)醫(yī)師資源積極向下流動(dòng)并且在基層保持良好狀態(tài)是當(dāng)前需要解決的問(wèn)題。另外，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部尚未建立起多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合法化及責(zé)任分擔(dān)的制度，這也相應(yīng)增加了醫(yī)務(wù)人員向基層醫(yī)院流動(dòng)的困難，難以實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的真正下沉。

2.10 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間存在著較大的文化差異

“滕-山醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)各醫(yī)院都有自己的發(fā)展歷史和文化積淀，由于專業(yè)特色、職工構(gòu)成和地理環(huán)境的不同，各醫(yī)院在自己的發(fā)展過(guò)程中形成了各自不同的文化和價(jià)值理念，職工受到的醫(yī)院精神文化的影響不同，工作行為和目的也存在差異。各醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)于本醫(yī)院的發(fā)展理念、經(jīng)營(yíng)理念、服務(wù)理念、管理理念等有所不同，直接影響到醫(yī)聯(lián)體的合作和發(fā)展。如何避免醫(yī)院文化差異的沖突，在保持各自醫(yī)院的文化特色和價(jià)值理念基礎(chǔ)上，建立起“滕-山醫(yī)聯(lián)體”自己共有并認(rèn)同的醫(yī)院文化，同時(shí)兼顧對(duì)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的共同認(rèn)識(shí)是各醫(yī)院亟待考慮的重要問(wèn)題。

3 基于“滕-山醫(yī)聯(lián)體”的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展對(duì)策

3.1 堅(jiān)持政府主導(dǎo)，破除體制約束，構(gòu)建緊密型利益共同體

實(shí)踐證明，醫(yī)療聯(lián)合體對(duì)推進(jìn)醫(yī)療資源縱向整合，提高基層醫(yī)療的可及性和公平性，改善全民健康水平和醫(yī)療保障水平具有推動(dòng)作用[5]。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，真正發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體作用并長(zhǎng)期穩(wěn)定合作下去，重點(diǎn)是跨越不同管理體制和部門體制，來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)組合和有效利用。從“松散型”醫(yī)聯(lián)體模式向“緊密型”醫(yī)聯(lián)體模式轉(zhuǎn)變，通過(guò)解決不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)隸屬于不同政府部門、不同管理體制和不同財(cái)政預(yù)算方式問(wèn)題，打破體制約束，以有效措施調(diào)動(dòng)起醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有干部職工的積極性。

在推進(jìn)體制改革過(guò)程中，關(guān)鍵是必須堅(jiān)持政府主導(dǎo)，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體涉及到的政策決策部門很多，除衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門外，還有發(fā)展改革部門，人社保障部門，物價(jià)管理部門，藥品質(zhì)監(jiān)及招標(biāo)配送部門，甚至涉及到交通、交管、城建、消防等多個(gè)部門，單靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以協(xié)調(diào)推進(jìn)，即便是衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門出面，也很難順利協(xié)調(diào)成功[6]。從“滕-山醫(yī)聯(lián)體”3年運(yùn)行實(shí)踐看，地方黨委、政府的領(lǐng)導(dǎo)支持、政策支持至關(guān)重要。也只有把醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)看成一個(gè)整體來(lái)進(jìn)行整體規(guī)劃和統(tǒng)籌管理，不再對(duì)行政轄區(qū)做清晰的區(qū)隔，才能真正形成利益共同體，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的共享，為老百姓提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生和健康保健服務(wù)。

為確保醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務(wù)全面合作工作走上良性運(yùn)行軌道，達(dá)到預(yù)期工作目標(biāo)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)還需制定自己的專家坐診、會(huì)診及查房制度、雙向轉(zhuǎn)診制度、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、義診及健康教育宣講制度、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上下流動(dòng)的輪班制度及績(jī)效考核制度等具體的工作制度，通過(guò)制度建設(shè)來(lái)保障共同體內(nèi)部的利益共享。

3.2 建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部信息共享網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)是持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵

依托信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立區(qū)域信息平臺(tái)，不僅僅是為了方便保存居民健康檔案和電子病歷，更重要的是通過(guò)統(tǒng)一的接口和共享界面向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三個(gè)層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供不同需求的醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)，使醫(yī)聯(lián)體實(shí)現(xiàn)信息交流和資源共享，除了可以為患者提供更便捷的醫(yī)療服務(wù)，更重要的是能夠發(fā)揮信息技術(shù)的快速收集、統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)內(nèi)部信息的優(yōu)勢(shì)，對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展的評(píng)判指標(biāo)及其海量數(shù)據(jù)做出迅速的總結(jié)和分析[7]，為協(xié)調(diào)、完善、優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體發(fā)展政策和運(yùn)行管理措施提供實(shí)證性的科學(xué)決策依據(jù)。

當(dāng)前，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、尤其是優(yōu)秀醫(yī)療人才資源缺乏是各地普遍存在的共性問(wèn)題。下派醫(yī)學(xué)專家下基層，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，重要的不是醫(yī)學(xué)專家本人一定要在基層待著，而是他所擁有的醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力能夠在基層需要的時(shí)候能及時(shí)出現(xiàn)在基層。能夠?qū)崿F(xiàn)這一期望的最佳技術(shù)手段就是醫(yī)院的信息化建設(shè)。要盡快建立起遵循統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享信息平臺(tái)，特別是要盡快建立起遠(yuǎn)程檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心、遠(yuǎn)程影像醫(yī)學(xué)診療中心、遠(yuǎn)程專家會(huì)診中心、區(qū)域網(wǎng)絡(luò)病案管理應(yīng)用中心，實(shí)現(xiàn)病案、檢驗(yàn)結(jié)果、心電、超聲、X光等醫(yī)學(xué)影像的網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)字化傳輸和即時(shí)閱讀，為基層首診遇到的問(wèn)題在第一時(shí)間提供遠(yuǎn)程幫助[8]。遠(yuǎn)程信息交流通訊技術(shù)，既能縮小各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的水平差異，又能保障不耽誤病人病情，遇有危急重癥能夠及時(shí)正確地做出診斷和及時(shí)的初步治療，為順利及時(shí)地轉(zhuǎn)診危急重癥患者奠定了較好的基礎(chǔ)，也保證了患者治療的有效性、連續(xù)性和安全性。

3.3 改革相關(guān)政策，為醫(yī)聯(lián)體健康持續(xù)發(fā)展提供保障

人事政策事關(guān)機(jī)構(gòu)定性、人員編制、職稱晉升三大限制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要么放任不管，任其自生自滅；要么定性公益一類事業(yè)單位，實(shí)行收支兩條線，人員和財(cái)政統(tǒng)管成死水一潭；建議實(shí)行事業(yè)單位、企業(yè)管理，取消收支兩條線。既然要實(shí)行全員聘任制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就應(yīng)該破除編制管理這一計(jì)劃體制下的管理手段，放權(quán)給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在政策和制度范圍內(nèi)自主招收、聘用。更重要的是，要盡快實(shí)施基層衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升改革措施，并且步子可以再放大一點(diǎn)，尤其是對(duì)長(zhǎng)期從事鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作的專業(yè)技術(shù)人員，滿足一定年限可以直接聘任中、高級(jí)職稱，兌現(xiàn)相應(yīng)工資待遇；如果調(diào)離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，原職稱及待遇取消，重新按國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)考試、評(píng)審職稱，以此留住鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的專業(yè)技術(shù)人才。針對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員向基層流動(dòng)困難的問(wèn)題，上級(jí)醫(yī)院要建立合理的派出人員機(jī)制和輪排班機(jī)制，保證醫(yī)務(wù)人員有時(shí)間和精力在基層醫(yī)院開(kāi)展工作，同時(shí)也要完善對(duì)口科室與派出醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核機(jī)制，加強(qiáng)人才建設(shè)與技術(shù)培訓(xùn)的投入，保障醫(yī)務(wù)人員的待遇，提高他們對(duì)基層工作的積極性。另外，也可以采取醫(yī)務(wù)人員職稱晉升與基層服務(wù)掛鉤的機(jī)制，考核醫(yī)務(wù)人員基層服務(wù)的時(shí)間和質(zhì)量，使醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)向基層流動(dòng)。借助政策支持，明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法化及責(zé)任分擔(dān)，使醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)自由流動(dòng)，激活稀缺的醫(yī)療資源。

醫(yī)保部門不能當(dāng)一個(gè)簡(jiǎn)單的甩手掌柜，按照“總額預(yù)付、超支不補(bǔ)”的政策劃撥出一定經(jīng)費(fèi)就不管不問(wèn)，把巨大壓力拋給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。建議鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)工作，費(fèi)用報(bào)銷事務(wù)由病人直接找人社部門報(bào)銷，報(bào)不報(bào)、報(bào)什么、報(bào)多少均由病人直接和人社部門對(duì)接。為保障群眾報(bào)銷方便，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以為人社部門提供一間辦公用房，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院騰出時(shí)間和精力來(lái)提供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)能力和水平，為群眾提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。以此徹底改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院替人社保障部門賠錢背黑鍋的千古奇冤。

基本藥物政策也要做出相應(yīng)的改革，消除一些因?yàn)榛幷邘?lái)的弊端。一是無(wú)藥可用：通過(guò)“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)，雙向轉(zhuǎn)診能夠得以實(shí)現(xiàn)，但病人從三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)到二級(jí)醫(yī)院、從二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由于上級(jí)醫(yī)院基本藥物按比例使用，目錄外非基藥使用仍占很大一部分，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則必須百分之百地使用基本藥物，轉(zhuǎn)下來(lái)的病人因?yàn)闊o(wú)藥可用不得不再次回到上級(jí)醫(yī)院；二是藥物使用政策對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制過(guò)死，像止咳糖漿、三九感冒靈、創(chuàng)可貼膏藥等老百姓常用也非常有效的藥，大街上的藥店都可以作為非處方藥出賣，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻不準(zhǔn)使用，老百姓并不了解基本藥物政策的具體內(nèi)容和強(qiáng)制性要求，但他的需要得不到滿足就會(huì)表示不滿；三是便宜藥有價(jià)無(wú)藥，招標(biāo)后只見(jiàn)目錄不見(jiàn)藥，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在為此替別人背罵名。

3.4 構(gòu)建和諧統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體文化

加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)是創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)品牌、提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力有效而重要措施之一[9]。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和發(fā)展到一定階段后，必須重視建設(shè)具有統(tǒng)一共識(shí)的醫(yī)聯(lián)體文化，在尊重醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院的原有精神文化和價(jià)值理念基礎(chǔ)上，對(duì)直接參與醫(yī)聯(lián)體工作的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效的宣傳，對(duì)醫(yī)聯(lián)體的工作方案進(jìn)行深度分析，使醫(yī)務(wù)人員從根本上了解并接受醫(yī)聯(lián)體，贏得醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同和積極配合。要積極地開(kāi)展多種多樣的文化建設(shè)活動(dòng)，形成全員共同參與、干群一致支持的文化氛圍，讓“滕-山醫(yī)聯(lián)體”的信念、目標(biāo)、使命感、自豪感和集體歸屬感為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有單位和員工共同擁有[10]。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體文化建設(shè)，推動(dòng)各醫(yī)院管理理念和文化內(nèi)涵的提升，堅(jiān)持共贏原則，實(shí)現(xiàn)合作的長(zhǎng)期性和協(xié)同性。

[1] 中共中央國(guó)務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)(中發(fā)〔2009〕6號(hào))[Z].2009-03-17.

[2] 國(guó)務(wù)院.關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知(國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào))[Z].2013-03-14.

[3] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委，財(cái)政部，中央編辦，等.關(guān)于印發(fā)推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革意見(jiàn)的通知(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2014〕12號(hào))[Z].2014-03-26.

[4] 國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))[Z].2015-09-08.

[5] 張 雷，顧 民，王曉東，等.區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展策略研究[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(2)：74-76.

[6] 文 靜.多部門聯(lián)合推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)[EB/OL].(2015-10-29)[2015-12-26].http：//finance.chinanews.com/jk/2015/10-29/7594735.shtml.

[7] 鄭序穎.信息技術(shù)助推醫(yī)聯(lián)體創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式[J].中國(guó)信息界-醫(yī)療，2014，7(1)：46，50.

[8] 趙一鳴，左秀然，楊國(guó)良.基于醫(yī)聯(lián)體的遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)應(yīng)用研究[J].醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2014，35(10)：31-35.

[9] 陳園桃.加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè) 創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)品牌 提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力[J].江蘇中醫(yī)藥，2009，41(1)：1-3.

[10] 烏 瀾，劉 巖，孫春玲，等.論婦幼保健機(jī)構(gòu)文化建設(shè)中的視覺(jué)文化建設(shè)[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2013，27(10)：637-639.

(本文編輯：鄒 鈺)

第29個(gè)世界無(wú)煙日主題宣傳活動(dòng)戒煙的好處

吸煙確實(shí)有百害而無(wú)一利，但是戒煙后多數(shù)的危害還是可以逆轉(zhuǎn)的。因?yàn)槲鼰煂?duì)人體危害是一個(gè)緩慢發(fā)展的過(guò)程，只要及時(shí)地戒煙就可能一定程度或完全消除這種危害。

一、戒煙的近期好處

1.味覺(jué)改善。戒煙后舌頭上的感覺(jué)神經(jīng)恢復(fù)了原有的敏感性，能充分品嘗到各種食物的風(fēng)味；2.口臭消除。戒煙后口臭便可頹然消除；3.牙齒變白。焦黃發(fā)黑的牙齒，曾被人們看作是吸煙者象征，停止吸煙后牙齒的煙垢會(huì)逐漸退凈；4.咳嗽痰液減少或停止。戒煙后纖毛恢復(fù)了正常功能，痰液減少，咳嗽也隨之停止；5.血壓降低。戒煙后由于全身血液循環(huán)得到改善，血壓可降低10-15毫米汞柱，有利于減少動(dòng)脈硬化、冠心病等心血管病癥發(fā)病的危險(xiǎn)性；6.睡眠改善。戒煙后尼古丁的作用慢慢消除，人變得易于入睡，而且睡得很熟，疲勞容易得到很好的消除，精力充沛；7.視力提高。戒煙后視力可得到一定程度的提高；8.其他。戒煙后頭痛和肩部酸痛會(huì)逐漸消失，并且不象以前那樣容易感冒。

二、戒煙后的遠(yuǎn)期好處

1.患癌的危險(xiǎn)性減少。戒煙10-15后，得肺癌的機(jī)會(huì)便可降低到與不吸煙一樣；2.冠心病的死亡率下降。戒煙10年后降至不吸煙者同一水平；3.防止肺功能變化。戒煙幾周后，咳嗽、咯痰減少，可防止肺功能進(jìn)一步惡化；4.有利于優(yōu)生。孕婦吸煙對(duì)優(yōu)生極為不利，容易造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)及胎兒發(fā)育不良。若在懷孕前4個(gè)月開(kāi)始戒煙，這些不良影響通常就可避免；5.潰瘍病容易治愈。吸煙者患胃、十二指腸潰瘍的較多，而且不戒煙就難以治愈；6.防止壽命縮短。25歲的人一天吸煙40支，他的壽命比同齡不吸煙者要短8.3年，但戒煙10-15年后，平均壽命與不吸煙者相等。

卷煙的煙霧對(duì)周圍的愛(ài)人、孩子、老人、病人甚至一起工作的健康人都有影響。戒煙后可以保持工作環(huán)境、生活環(huán)境的空氣清潔，避免對(duì)他人增加不必要的損害和麻煩。吸煙加重了的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)隨著戒煙而減輕?？傊耆梢哉f(shuō)，吸煙是有百害而無(wú)一利，戒煙則是有百利而無(wú)一弊。

(摘自“中國(guó)煙草控制大會(huì)傳播官網(wǎng)”——http://kongyan.nihe.org.cn/)

Problem and countermeasure of regional health synergetic development based on “Teng-Shan medical NACF”

XIA Ling-guo1，LIU Ting-ting1，LIU Hui1，ZHANG Mei-hua1，WANG Dao-feng2，SUN Le2，LIN Lin1

(1.AffiliatedTengzhouPeople’sCerterHospitalofJiningMedicalUniversity，TengzhouShandong277500，China；2.ShantingDistrictPeople’sHospitalofZaozhuanginShandong，ZaozhuangShandong277101，China)

Take “Teng-Shan medical NACF” as an example. Through basic data analysis，pivot interview and symposium，investigated and found 10 problems in promoting regional health synergetic development as well as medical NACF form，such as dual referral deficit，weak ability of grass-root first examination，dilemma of medical insurance and basic drug policy，system and mechanism，personnel and culture. It aims at these aspects like system，mechanism reform，personnel management perfection，residents medical insurance and basic drug policy，puts forward the countermeasures of establishing unified “medical NACF culture”.

medical NACF grading diagnosis and treat，dual referral，grass-root first examination，medical NACF culture

2016-02-03

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.06.006

山東省衛(wèi)生計(jì)生委2015年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革研究課題階段性成果(YG201509)

夏令國(guó)(1982-)，男，山東滕州人，碩士研究生，醫(yī)務(wù)部副主任，主要從事衛(wèi)生政策與醫(yī)院管理方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)06-0022-06