劉婷婷，于魯明，王曉燕，張溪婷，程文兵，齊韶涵

(1.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069；2.北京市醫(yī)院管理局，北京 100053)

村級(jí)衛(wèi)生人力資源配置存在的問題及對(duì)策
——以北京市遠(yuǎn)郊區(qū)M縣為例的個(gè)案研究

劉婷婷1，于魯明2，王曉燕1，張溪婷1，程文兵1，齊韶涵1

(1.首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069；2.北京市醫(yī)院管理局，北京 100053)

[目的]了解北京市M縣村級(jí)衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀，分析目前村級(jí)衛(wèi)生人力資源配置存在的問題，并提出相關(guān)建議。[方法]采用目的抽樣的方法，對(duì)M縣3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的21位村干部、21位村醫(yī)以及42位村民進(jìn)行實(shí)地觀察并訪談，對(duì)訪談結(jié)果進(jìn)行定性分析。[結(jié)果]M縣在數(shù)量上配有鄉(xiāng)村醫(yī)生473人，平均每千人數(shù)為1.68人，基本達(dá)到政策文件的要求；分布上仍有41個(gè)空白村；平均年齡高達(dá)56歲；80.95%的鄉(xiāng)村醫(yī)生的從業(yè)年限高于20年；85.71%的鄉(xiāng)村醫(yī)生的初始文化程度為初中及以上水平。同時(shí)，鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入門檻過高、待遇水平低、后續(xù)保障不足等對(duì)其配置產(chǎn)生一定的影響。[結(jié)論]鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡偏大，文化程度偏低，醫(yī)療技術(shù)水平不高，應(yīng)通過提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇，加強(qiáng)后續(xù)保障，拓寬鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)的途徑等措施改善村級(jí)衛(wèi)生人力資源的配置。

村級(jí)衛(wèi)生室；衛(wèi)生人力資源；配置

村級(jí)衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的“網(wǎng)底”，對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度健康穩(wěn)定發(fā)展以及實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)有著重要的作用[1]。根據(jù)全國(guó)第三次衛(wèi)生信息普查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)提供的服務(wù)，鄉(xiāng)村醫(yī)生占到了60%～70%，農(nóng)村53.5%的患者在村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診[2]。在村衛(wèi)生室各種衛(wèi)生資源配置過程中，村級(jí)衛(wèi)生人力資源處于核心位置，也是村衛(wèi)生室發(fā)展的決定性資源，無論是在村衛(wèi)生室硬件設(shè)施的完善中，還是在具體制度的執(zhí)行中，各類資源作用的發(fā)揮都離不開人力資源這一行為主體能動(dòng)作用的發(fā)揮。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

課題組采取目的抽樣的方法，綜合考慮村落地理位置、經(jīng)濟(jì)及文化發(fā)展水平，選取M縣3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)選取7個(gè)行政村，共選取21個(gè)行政村作為實(shí)地觀察現(xiàn)場(chǎng)，每個(gè)村觀察村民2名，村干部1名，鄉(xiāng)村醫(yī)生1名，累計(jì)觀察84人。

1.2 研究方法

于2015年7月20日至8月3日在北京市M縣進(jìn)行實(shí)地觀察，對(duì)3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的3類人群進(jìn)行深入訪談，訪談內(nèi)容主要包括各類人群基本情況、村莊生活、衛(wèi)生服務(wù)利用情況、村衛(wèi)生室舉辦情況以及對(duì)未來村衛(wèi)生室舉辦的建議等。

1.3 質(zhì)量控制方法

為保證研究的質(zhì)量，課題組采取專家會(huì)議法，在問卷設(shè)計(jì)階段就其科學(xué)性和可行性進(jìn)行了多輪論證。并在實(shí)地觀察和深入訪談前進(jìn)行預(yù)觀察，并對(duì)反饋的訪談提綱進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整。在訪談的過程中，及時(shí)對(duì)提綱的完整性及回答的質(zhì)量進(jìn)行檢查，如有未答或回答不明確的問題及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善，提高信息質(zhì)量。

1.4 調(diào)查時(shí)間

為深入了解村級(jí)衛(wèi)生人力資源配置現(xiàn)狀及存在問題，首都醫(yī)科大學(xué)“村民自治”環(huán)境下村衛(wèi)生室服務(wù)能力研究課題組于2015年6月至12月對(duì)M縣進(jìn)行了問卷調(diào)查、實(shí)地觀察及結(jié)果分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量與質(zhì)量的雙重考驗(yàn)

2.1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量上“差強(qiáng)人意”與分布上的“重疊設(shè)置”并存

在鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量上，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》中規(guī)定：“原則上每千人應(yīng)有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生，居住分散的行政村可適當(dāng)增加；每所村衛(wèi)生室至少有1名鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)”[3]。根據(jù)課題組前期兜底資料顯示，M縣17個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共332個(gè)行政村，其中282個(gè)(84.94%)行政村配備有村衛(wèi)生室，另外有11個(gè)村(3.31%)既設(shè)有村衛(wèi)生室又有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。目前全縣常住人口28.15萬，配有鄉(xiāng)村醫(yī)生473人，平均每千人鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)為1.68人，在數(shù)量上已達(dá)到政策文件的要求。

在鄉(xiāng)村醫(yī)生分布上，雖然總體平均水平達(dá)到文件對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生配置的數(shù)量要求，但M縣仍存在41個(gè)醫(yī)療空白村。同時(shí)政府在政策上對(duì)每千農(nóng)業(yè)人口配置的鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量做出了要求，但并未考慮行政村實(shí)際情況，如部分小型村由于未達(dá)到政策規(guī)定的配置標(biāo)準(zhǔn)而成為鄉(xiāng)村醫(yī)生配備的空白村。另外有的行政村由于歷史和地理等的原因，存在自然村落較多、且相距較遠(yuǎn)但人口較少的情況，如TST鎮(zhèn)LHY村村民表示由于其村衛(wèi)生室與他不在同一自然村內(nèi)，兩個(gè)自然村落相距3000m，而村中目前以老年人居多，因此看病就醫(yī)非常不便。因此，對(duì)于這部分村民的就醫(yī)問題必須納入政府政策的考慮。在空白村存在的同時(shí)，又有重復(fù)設(shè)置的情況，如G鎮(zhèn)TH村戶籍人口970人，村中卻配備有3所村衛(wèi)生室，而戶籍人口370人的T鎮(zhèn)NG村的村衛(wèi)生室卻至今空置，衛(wèi)生人力資源上分布的不均衡導(dǎo)致了數(shù)量上本就差強(qiáng)人意的村級(jí)衛(wèi)生人力資源更加捉襟見肘。

2.1.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生質(zhì)量上“年老體衰”與“資質(zhì)困頓”并存

在從業(yè)年齡上，本次實(shí)地觀察的21名村醫(yī)中，年齡最小者35歲，年齡最大者79歲。近半數(shù)(10人，47.62%)村醫(yī)年齡集中在50～59歲。21名村醫(yī)的平均年齡為56歲。M縣衛(wèi)生局《關(guān)于〔M縣關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生聘用的實(shí)施意見〕的補(bǔ)充意見(試行)》中規(guī)定，M縣10個(gè)山區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生聘用年齡可以放寬到男性63周歲，女性58周歲。實(shí)地觀察中發(fā)現(xiàn)，所觀察的21名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，60周歲鄉(xiāng)村醫(yī)生7人(33.33%)，但由于后續(xù)鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)充不足，因此政府對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生超齡執(zhí)業(yè)的現(xiàn)象持默許態(tài)度，詳見表1。

表1 所觀察村醫(yī)的年齡結(jié)構(gòu)分布情況 n(%)

在從業(yè)年限上，本次實(shí)地觀察的21名村醫(yī)從醫(yī)時(shí)間均比較早，其中15名(71.43%)村醫(yī)從醫(yī)時(shí)間早于1983年。其中從業(yè)開始最早的為1965年，現(xiàn)從醫(yī)年限達(dá)到50年。實(shí)地訪談中17名(80.95%)鄉(xiāng)村醫(yī)生的從業(yè)年限高于20年，年輕鄉(xiāng)村醫(yī)生較為缺乏，提示鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍較長(zhǎng)時(shí)間無“新鮮血液”的補(bǔ)充，詳見表2。

表2 所觀察村醫(yī)的從醫(yī)年限分布情況 n(%)

在文化程度上，本次實(shí)地觀察的21名鄉(xiāng)村醫(yī)生中3名(14.29%)鄉(xiāng)村醫(yī)生的初始文化程度在小學(xué)及以下；18名(85.71%)鄉(xiāng)村醫(yī)生初中及以上水平。其中，2名村醫(yī)的文化程度為中專；3名村醫(yī)的文化程度為大專，可以看出其鄉(xiāng)村醫(yī)生的初始文化主要以初、高中為主，文化程度普遍偏低。

在從業(yè)資質(zhì)上，目前執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生多數(shù)是從以前的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)化而來。本次觀察的21名村醫(yī)中20名村醫(yī)持有《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》；1名村醫(yī)持有《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》。而在《2001-2010年全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃》[4]中政府提出了鄉(xiāng)村醫(yī)生逐步向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師轉(zhuǎn)化的要求，但本次走訪的3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的21名鄉(xiāng)村醫(yī)生中僅有1人達(dá)標(biāo)。20年過去了，鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師轉(zhuǎn)化的進(jìn)行依然非常緩慢，需要我們重新審視鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)資質(zhì)轉(zhuǎn)化過程中存在的問題及原因。目前鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡較大、知識(shí)老化，一方面其學(xué)習(xí)能力確實(shí)已經(jīng)較低，考取執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書的積極性較??；另一方面，執(zhí)業(yè)資格考試的內(nèi)容大多脫離農(nóng)村診療常見病多發(fā)病的實(shí)際情況，考試難度相對(duì)較大，在客觀上阻礙了鄉(xiāng)村醫(yī)生鄉(xiāng)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的轉(zhuǎn)化。

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)處于“基本醫(yī)療服務(wù)”與“公共衛(wèi)生服務(wù)”的兩難處境

2.2.1 村級(jí)基本醫(yī)療服務(wù)日漸萎縮

在實(shí)地觀察中發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室提供的基本醫(yī)療項(xiàng)目與鄉(xiāng)村醫(yī)生技術(shù)本身有密切關(guān)系，有部分村衛(wèi)生室因技術(shù)水平較低無法得到村民認(rèn)可，已淪為村落藥房，頻臨歇業(yè)狀態(tài)。在前期的問卷調(diào)查中，村民到村衛(wèi)生室日常尋求的服務(wù)類型中排第一順位的是“買藥”，第二順位的是“量血壓和查體”，常見病的診療則僅排在第三順位，而輸液、打針等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目則因技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)、政策等原因逐漸被摒棄，村衛(wèi)生室的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目較赤腳醫(yī)生時(shí)期大大萎縮，詳見表3。

表3 村民日常尋求服務(wù)排序分布情況

鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平問題是影響農(nóng)村衛(wèi)生工作的另一重要因素。目前的鄉(xiāng)村醫(yī)生多數(shù)是從以前的赤腳醫(yī)生轉(zhuǎn)化而來，大多未受過正規(guī)系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍知識(shí)層次不高，缺乏醫(yī)學(xué)新知識(shí)、新技術(shù)的更新升級(jí)，診療方法老化。近年來M縣啟動(dòng)了各項(xiàng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的在崗業(yè)務(wù)培訓(xùn)和繼續(xù)教育培養(yǎng)。從培訓(xùn)的形式和內(nèi)容看，確實(shí)促進(jìn)了鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)知識(shí)水平的提升，但是由于鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡比較大，主觀上缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，客觀上鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)新知識(shí)的接受程度較低，更習(xí)慣于用老方法看病治病，造成了實(shí)際效果不理想，知識(shí)老化現(xiàn)象沒有改變，鄉(xiāng)村醫(yī)生的實(shí)踐技能不高。另外在培訓(xùn)方式上，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)主要采取每月村醫(yī)例會(huì)上“以會(huì)代訓(xùn)”的方式為鄉(xiāng)村醫(yī)生播放視頻等方式來進(jìn)行，形式較為枯燥，學(xué)習(xí)內(nèi)容未貼近農(nóng)村診療的實(shí)際需求，鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍對(duì)培訓(xùn)的積極性不高。如GBK鎮(zhèn)TH村的鄉(xiāng)村醫(yī)生就表示：“培訓(xùn)沒啥用，還耽誤我半天活呢?！倍鴮?duì)于培訓(xùn)考核，目前的考核也日漸形式化和過程化，考核過程較為寬松，考核結(jié)果水份較大，無法起到該有的激勵(lì)作用。

2.2.2 村級(jí)公共衛(wèi)生服務(wù)在夾縫中生存

2014年《村衛(wèi)生室管理辦法》第八條規(guī)定：村衛(wèi)生室承擔(dān)行政村的健康教育、預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)，主要包括：(1)承擔(dān)、參與或協(xié)助開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)；(2)參與或協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落實(shí)重大公共衛(wèi)生服務(wù)；(3)縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門布置的其他公共衛(wèi)生任務(wù)[5]。對(duì)于上述12種公共衛(wèi)生服務(wù)，在M縣觀察的15所政府購(gòu)買服務(wù)的村衛(wèi)生室中，有5種公共衛(wèi)生服務(wù)是能開展的，分別是村民健康檔案管理、健康教育、高血壓患者健康管理、Ⅱ型糖尿病患者健康管理和傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理。而在村民對(duì)村醫(yī)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)的滿意性評(píng)價(jià)上，仍有110位(44.00%)村民表示鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的公共衛(wèi)生服務(wù)不能滿足其日常需求，或感到滿足情況一般，詳見表4。

表4 村民對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的公共衛(wèi)生服務(wù)的滿意性評(píng)價(jià)

實(shí)地觀察中了解到，目前村衛(wèi)生室所提供的大部分公共衛(wèi)生服務(wù)均是村衛(wèi)生室協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展，根據(jù)文件規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)60%，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)40%[6]。但訪談中發(fā)現(xiàn)，相比于可以帶來利潤(rùn)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)感到興趣寥寥，依然停留在被動(dòng)應(yīng)對(duì)階段。一方面由于利益等方面的驅(qū)動(dòng)，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生“重醫(yī)療輕公衛(wèi)”的思想依然根深蒂固；另一方面，鄉(xiāng)村醫(yī)生目前的配置不足、年齡較大、技術(shù)素質(zhì)較低、思想認(rèn)識(shí)不到位，無法承擔(dān)好繁重的公共衛(wèi)生工作也是另一不可忽視的因素。

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入條件上的“不習(xí)地土”

2003年8月5日國(guó)務(wù)院令第386號(hào)公布《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》規(guī)定自2004年1月1日起進(jìn)入村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和醫(yī)療服務(wù)的人員，應(yīng)當(dāng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格[7]。

對(duì)于這一要求，本次觀察的21位鄉(xiāng)村醫(yī)生中有12人(57.14%)認(rèn)為門檻適宜，有7人(33.33%)認(rèn)為門檻過高，不適應(yīng)當(dāng)前的現(xiàn)狀。實(shí)地觀察發(fā)現(xiàn)，多數(shù)在崗村醫(yī)對(duì)于提高準(zhǔn)入門檻這一情況，因其與自身利益關(guān)系不大，所闡述的觀點(diǎn)多為認(rèn)可提高資質(zhì)要求的規(guī)定。但這一要求卻讓有意進(jìn)入村醫(yī)隊(duì)伍的人員望而卻步。根據(jù)農(nóng)村的實(shí)際情況，若要求鄉(xiāng)村醫(yī)生必須達(dá)到執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的水平，則必須要提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇，解決其房屋、戶口、職業(yè)發(fā)展、養(yǎng)老等各項(xiàng)待遇。但現(xiàn)實(shí)情況是鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)主要在農(nóng)村，執(zhí)業(yè)環(huán)境較差，其服務(wù)也定位為常見病、多發(fā)病的診斷和治療，身處醫(yī)療衛(wèi)生體制外，收入水平相對(duì)較低，同時(shí)準(zhǔn)入門檻卻與縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員等同，通過難度較大，必然導(dǎo)致本就吸引力不夠的鄉(xiāng)村醫(yī)生更加雪上加霜。因此，盡管我國(guó)《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》的制定初衷之一是提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量，但這種執(zhí)業(yè)資質(zhì)的偏高設(shè)定的確在很大程度上將一部分人拒之門外[8]。

3 討論與分析

3.1 衛(wèi)生政策的制定要與農(nóng)村“村民自治”的實(shí)際環(huán)境相適應(yīng)

政府衛(wèi)生政策的制定必須與農(nóng)村“村民自治”的實(shí)際環(huán)境相適應(yīng)，要引導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和村委會(huì)公共服務(wù)職能的發(fā)展，使其明確“公共資源的合理配置與公共服務(wù)的公平供給是推動(dòng)社會(huì)全面發(fā)展的制度平臺(tái)，也是解決三農(nóng)問題和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)制引擎”[9]。雖然政府出臺(tái)的各項(xiàng)政策明確規(guī)定“村民委員會(huì)要積極辦理本村各項(xiàng)公共事務(wù)和公益事業(yè)”，但實(shí)際情況是村衛(wèi)生室和村委會(huì)的關(guān)系只是形式上的領(lǐng)導(dǎo)與被領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系。有條件的村委會(huì)對(duì)村衛(wèi)生室的發(fā)展支持也僅停留在水電暖等資金支持。因此，政府在制定衛(wèi)生政策時(shí)，必須捋順村級(jí)衛(wèi)生人力資源的管理主體，解決目前村衛(wèi)生室“人人可管卻又無人愿管”的尷尬境地。同時(shí)必須規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府對(duì)村委會(huì)的具體指導(dǎo)權(quán)，以“鄉(xiāng)政村治”的制度安排為準(zhǔn)則，嚴(yán)格劃分政務(wù)和村務(wù)的界限[10]，要明確誰指揮、誰執(zhí)行、誰監(jiān)管，打破原有的僅限于原則性的規(guī)定，確定具體的指向和范圍，加強(qiáng)對(duì)村級(jí)衛(wèi)生工作及人力資源配置上的重視程度，否則政府的各類衛(wèi)生政策在實(shí)際執(zhí)行中不過是“雨過地皮濕”。

3.2 改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的后續(xù)保障，實(shí)現(xiàn)在體制內(nèi)共發(fā)展

相比于赤腳醫(yī)生時(shí)代，目前鄉(xiāng)村醫(yī)生依然處于“政策內(nèi)、體制外”的無奈境地。具體表現(xiàn)在執(zhí)業(yè)環(huán)境上，鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境地處農(nóng)村，交通較不便利，硬件設(shè)施滯后，執(zhí)業(yè)環(huán)境較差且身處“熟人社會(huì)”背景較為復(fù)雜。目前政府的各類補(bǔ)助政策相對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作和生活來說依然杯水車薪。在晉升機(jī)制上，鄉(xiāng)村醫(yī)生身處醫(yī)療衛(wèi)生體制外，缺乏順暢的晉升機(jī)制，導(dǎo)致沒有有效的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，工作積極性較低。在外部保障上，鄉(xiāng)村醫(yī)生目前行醫(yī)中依然存在風(fēng)險(xiǎn)，缺乏明確的第三方風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，同時(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)水平較低，無法滿足日常需求，導(dǎo)致其職業(yè)吸引力較低。

因此，針對(duì)這些情況，必須在動(dòng)態(tài)中繼續(xù)逐步改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇。首先要進(jìn)一步完善政府的財(cái)政投入機(jī)制。明確政府在農(nóng)村衛(wèi)生工作中的主體地位，將村衛(wèi)生室的醫(yī)療設(shè)備、人員培訓(xùn)、公共衛(wèi)生服務(wù)等各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)納入預(yù)算；同時(shí)要將投入結(jié)構(gòu)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐孕l(wèi)生人才的培養(yǎng)等軟環(huán)境為主，硬件投入為輔的可持續(xù)發(fā)展模式，注重對(duì)村級(jí)衛(wèi)生人才培養(yǎng)和培訓(xùn)的財(cái)政支持，為村衛(wèi)生室的平穩(wěn)運(yùn)行提供資金保障，并需制定一整套有效的績(jī)效考核制度，鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生多勞多得，培養(yǎng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)?？蓪⑦\(yùn)營(yíng)和發(fā)展較好的村衛(wèi)生室樹為典型予以獎(jiǎng)勵(lì)，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性。鄉(xiāng)村醫(yī)生工資可參照當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資，或者借鑒參考城鄉(xiāng)義務(wù)教育階段教師實(shí)行“同城同薪”制度的薪酬體系改革，為城鄉(xiāng)同級(jí)別的醫(yī)務(wù)人員提供同等待遇，以吸引人才[11]。

其次，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生第三方風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，由政府、衛(wèi)生局和鄉(xiāng)村醫(yī)生個(gè)人共建鄉(xiāng)村醫(yī)生專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)保障金，成立專門機(jī)構(gòu)管理基金的使用和運(yùn)行，保證款項(xiàng)的專款專用。另外，要逐步將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入醫(yī)療衛(wèi)生體制內(nèi)，建立有資質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人才流動(dòng)機(jī)制，為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供較為順暢的上升渠道。同時(shí)，鼓勵(lì)有資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生積極參加國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試[12]，通過制度和機(jī)制的安排，將其嵌入到我國(guó)農(nóng)村“鄉(xiāng)政村治”的客觀實(shí)際中。最后，要適當(dāng)降低鄉(xiāng)村醫(yī)生的準(zhǔn)入條件，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)考試制度，考試內(nèi)容與農(nóng)村工作實(shí)際相適用，如常見病、多發(fā)病和地方病的診斷與治療等，保障后備人員的補(bǔ)充。

3.3 創(chuàng)新培養(yǎng)模式，促進(jìn)村級(jí)衛(wèi)生人力資源的可持續(xù)發(fā)展

鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)水平問題，是農(nóng)村衛(wèi)生工作的關(guān)鍵。對(duì)于在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)，應(yīng)以實(shí)效為重點(diǎn)，改善目前“以會(huì)代訓(xùn)”的培養(yǎng)模式，建立一套完整系統(tǒng)的繼續(xù)教育培養(yǎng)規(guī)則。首先在培訓(xùn)內(nèi)容上應(yīng)有針對(duì)性地制定鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)規(guī)劃，培訓(xùn)內(nèi)容貼近鄉(xiāng)村醫(yī)療的實(shí)際需求，以常見病、多發(fā)病及地方病為主，適當(dāng)補(bǔ)充中醫(yī)診療的知識(shí)和手法。其次培訓(xùn)手段上更加靈活多樣，避免“重理論輕實(shí)踐”，采取臨床進(jìn)修、集中面授、實(shí)踐實(shí)訓(xùn)和城鄉(xiāng)對(duì)口支援等多種方式，激發(fā)鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)畢業(yè)后教育及學(xué)歷教育的積極性，使鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)疾病診療和預(yù)防等知識(shí)的掌握更加系統(tǒng)全面。最后，在培訓(xùn)費(fèi)用上應(yīng)繼續(xù)貫徹落實(shí)免費(fèi)培訓(xùn)的原則，并對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)所產(chǎn)生的誤工、交通、餐飲等進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助。

對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生后續(xù)人員的補(bǔ)充問題，應(yīng)聯(lián)合醫(yī)學(xué)院校，創(chuàng)新鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)模式，應(yīng)本著“適宜適用”的原則，結(jié)合農(nóng)村衛(wèi)生工作的實(shí)際情況和需求，研究面向農(nóng)村的衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式，以“定向招生、定向培養(yǎng)、定向分配”的形式[13]，從本村選取高中學(xué)歷以上，有志成為鄉(xiāng)村醫(yī)生的青年，通過相應(yīng)的考試后進(jìn)入大學(xué)或醫(yī)學(xué)職業(yè)院校進(jìn)行專業(yè)培養(yǎng)，簽訂協(xié)議，在培養(yǎng)合格后，本著“鄉(xiāng)來鄉(xiāng)去”的原則，回到本村落或就近村落為農(nóng)民群眾提供較為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作。在鄉(xiāng)村醫(yī)生的課程設(shè)置上，要區(qū)別于普通醫(yī)學(xué)專業(yè)教育，根據(jù)農(nóng)村衛(wèi)生工作的特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行常見病、多發(fā)病和地方病的預(yù)防、治療和康復(fù)等專業(yè)培訓(xùn)，同時(shí)要提高鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生方面的服務(wù)能力，并進(jìn)行農(nóng)村相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)等的教育，保證其“學(xué)得會(huì)”，在未來能“用得上”?？傊?，建設(shè)一支留得住、用得上，掌握農(nóng)村常見病預(yù)防與急救、婦幼保健與計(jì)劃生育等為重點(diǎn)的衛(wèi)生適宜技術(shù)，并具有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，能為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的村醫(yī)隊(duì)伍才是農(nóng)村工作的重中之重[14]。另外要加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的教育，樹立奉獻(xiàn)精神，增強(qiáng)其對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)的熱情，從而保障鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍后續(xù)的穩(wěn)定性。

[1] 李長(zhǎng)明，王 斌.我國(guó)村醫(yī)存在的歷史意義和發(fā)展的現(xiàn)實(shí)局限[J].中國(guó)村醫(yī)雜志，2010，(1)：3-4.

[2] 衛(wèi)生生部統(tǒng)計(jì)信息中心.2008年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].(2009-4-29).http：//www.gov.cn/gzdt/2009-04/29/content_1299547.htm.

[3] 國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見[EB/OL].(2015-3-23).http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/23/content_9546.htm.

[4] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.關(guān)于印發(fā)2001—2010年全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃的通知[EB/OL].(201-2-27).http：//www. 34law.com/lawfg/law/6/1187/print_251734098916.shtml.

[5] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等.關(guān)于印發(fā)村衛(wèi)生室管理辦法(試行)的通知[EB/OL].(2014-6-27).http：//www.nhfpc.gov.cn/jws/s3581/201406/55de13fd597a4918bfc42e3a5b7ff2b8.shtml.

[6] 國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制[EB/OL].(2013-2-10).http：//www.gov.cn/xxgk/pub/govpublic/mrlm/201302/t20130220_65940.html.

[7] 國(guó)務(wù)院辦公廳.鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例.國(guó)辦發(fā)[EB/OL].(2003-8-05).http：//www.moh.gov.cn/mohzcfgs/pfg/200804/30766.shtml.

[8] 呂兆豐，王曉燕，線福華.雨潤(rùn)圓荷—醫(yī)改背景下農(nóng)村衛(wèi)生實(shí)地觀察手記[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[9] 中共中央文獻(xiàn)研究室.三中全會(huì)以來重要文獻(xiàn)選編[M].北京：人民出版社，1982：841.

[10] 盧福營(yíng).沖突與協(xié)調(diào)：鄉(xiāng)村治理中的博弈[M].上海：上海交通大學(xué)出版社，2006：83-86.

[11] 蔡惠州.新農(nóng)合背景下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源狀況研究[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2010，27(1)：23-25.

[12] 王 玉，王曉燕，韓優(yōu)莉，等.鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)轉(zhuǎn)化難的原因及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2013，26(4)：7-10.

[13] 陳烈平，賴愛華，黃淵清.新農(nóng)合的實(shí)施對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的挑戰(zhàn)[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，28(11)：819-821.

[14] 楊淑艷，鐘秀宏，張以忠，等.明確目標(biāo)培養(yǎng)高素質(zhì)鄉(xiāng)村醫(yī)生[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2011(9)：24-25.

(本文編輯：鄒 楊)

Analysis on problems and countermeasures of village level health human resource allocation——Take M county as an example

LIU Ting-ting1，YU Lu-ming2，WANG Xiao-yan1，ZHANG Xi-ting1，CHENG Wen-bing，QI Shao- han1

(1.CapitalMedicalUniversity，Beijing100069，China；2.BeijingHospitalAuthority，Beijing100053，China)

Objective To understand the status of health human resources allocation in M county of Beijing suburb，analyze the problems and causes of village health human resources allocation，and put forward relevant countermeasures and suggestions. Methods Used the method of Objective sampling，observed and interviewed 21 village cadres，21 village doctors and 42 villagers in 3 townships，and the Results were analyzed qualitatively. Results M county in number with 473 rural doctors，the average per thousand people was 1.68，basically reached the requirement of policy documents. The distribution still had 41 blank villages，the average age was 56 years old. 80.95% of rural doctors’ working years was higher than 20 years. 85.71% of the village doctors’ cultural degree were junior high school level and above. At the same time，rural doctors access threshold was too high，low level of treatment，the follow-up to ensure the lack of its configuration had a certain impact. Conclusions Through the improvement of the treatment of rural doctors，strengthen the follow-up protection. Broaden the ways of rural doctors training and other measures to improve the allocation of village health human resources.

village clinics，health human resources，allocation

2016-05-30

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.10.001

首都衛(wèi)生管理與政策研究基地重大項(xiàng)目(2015JD01)

劉婷婷(1991-)，女，山東青島人，在讀碩士研究生，主要從事衛(wèi)生政策方面的研究。

于魯明(1961-)，男，北京人，學(xué)士，北京市醫(yī)院管理局局長(zhǎng)，主要從事衛(wèi)生政策改革方面的研究。

R195

A

1003-2800(2016)10-0003-05

?本期關(guān)注：衛(wèi)生資源?