劉 平，王 曉，何 斐，李凱彥

(1.福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，福建 福州 350004；2.廈門市第二醫(yī)院，福建 廈門 361021)

對353名臨床醫(yī)生醫(yī)療告知義務(wù)的認知調(diào)查

劉 平1，王 曉2，何 斐1，李凱彥2

(1.福建醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，福建 福州 350004；2.廈門市第二醫(yī)院，福建 廈門 361021)

[目的]了解臨床醫(yī)生對醫(yī)療告知義務(wù)的認知現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在的問題，為更好地履行告知義務(wù)、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系奠定基礎(chǔ)。[方法]自行設(shè)計問卷，抽取360名臨床醫(yī)生進行調(diào)查，主要了解臨床醫(yī)生對醫(yī)療告知相關(guān)規(guī)定、履行義務(wù)過程中的阻礙因素及存在問題等的認知情況。[結(jié)果]收到有效問卷353份，調(diào)查結(jié)果顯示：60.7%的臨床醫(yī)生認同履行醫(yī)療告知非常有必要；64%的醫(yī)生參加過單位組織的培訓；不同年齡、學歷、科室的臨床醫(yī)生對告知具體規(guī)定的知曉率差異有統(tǒng)計學意義。[結(jié)論]醫(yī)生對醫(yī)療告知相關(guān)規(guī)定的認識不足，且認為在履行義務(wù)過程中存在較多問題，應(yīng)當加強對醫(yī)生相關(guān)法律的培訓，進一步出臺細化的、可操作的規(guī)范性文件。

臨床醫(yī)生；醫(yī)療告知義務(wù)；認知情況

當前醫(yī)患矛盾尖銳、醫(yī)療糾紛日益增多，原因是多方面的，其中醫(yī)患溝通不足、醫(yī)生履行告知義務(wù)不充分及患者理解不到位是其中之一[1]。認知決定行為，臨床醫(yī)生對醫(yī)療告知義務(wù)的認知程度、對醫(yī)療告知相關(guān)問題的看法，會直接影響到其執(zhí)業(yè)過程中告知義務(wù)的履行。2009 年《侵權(quán)責任法》的頒布標志著我國對醫(yī)生告知義務(wù)的重視達到了歷史的頂峰。了解臨床醫(yī)生對醫(yī)療告知義務(wù)的認知現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在的問題，為更好地履行告知義務(wù)、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象與內(nèi)容

2014年7-9月，采取方便抽樣的方法，調(diào)查了福建省4家三級醫(yī)院(其中三家三甲，一家三乙)包括內(nèi)、外、婦、兒、急診及其它科室在內(nèi)的353名臨床醫(yī)生。

自制調(diào)查問卷收集資料，調(diào)查問卷的內(nèi)容包括：被調(diào)查對象的一般資料，包括被調(diào)查對象的年齡、學歷、職稱及科室等；對醫(yī)療告知目的、相關(guān)規(guī)定、履行告知義務(wù)之阻礙因素及存在問題等的認知情況。

1.2 統(tǒng)計方法

使用Epidate 3.0軟件，雙人錄入數(shù)據(jù)，經(jīng)核對無誤后導入SPSS統(tǒng)計分析軟件，主要進行頻數(shù)統(tǒng)計及卡方檢驗處理。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查者的基本情況

本次調(diào)查共發(fā)放問卷380 份，回收360 份，應(yīng)答率94.7%，其中有效問卷353份，有效率98.1%。在調(diào)查的353名臨床醫(yī)生中，男性184名，女性169名；內(nèi)科145名(41.1%)、外科76名(21.5%)、婦產(chǎn)科49名(13.9%)、兒科19名(5.4%)、急診科27名(7.6%)、其它科室37名(10.5%)。

2.2 臨床醫(yī)生對醫(yī)療告知義務(wù)的認知

2.2.1 對醫(yī)療告知義務(wù)的總體認知

從表1可以看出，約210名臨床醫(yī)生(60.7%)都認同履行醫(yī)療告知非常有必要，有142名(39.1%)認為有一定的必要性，而認為沒有必要性的比例幾乎為0。

為了了解各因素與認知必要性之間的關(guān)系，采用統(tǒng)計學分析方法(除了科室因素由于不是等級資料用秩和檢驗外，其余因素均用秩相關(guān)及秩和檢驗兩種統(tǒng)計學分析方法)。結(jié)果表明：不同年齡之間認同程度沒有差別(P=0.050)，年齡與認同程度之間未呈現(xiàn)相關(guān)性(r=-0.102)；不同學歷之間認同程度有差別(P=0.036)，學歷與認同程度之間未呈現(xiàn)相關(guān)性(r=-0.028)；不同職稱之間認同程度沒有差別(P=0.279)，職稱與認同程度之間未呈現(xiàn)相關(guān)性(r=-0.046)；不同科室間的認同程度無差別(P=0.373)。

對于履行醫(yī)療告知的目的，調(diào)查醫(yī)生的選擇主要集中在三個方面：履行醫(yī)師職責(57.3%)、進行自我防護(43.7%)、讓患方對病情和預(yù)后有心理準備(56.8%)。

353名被調(diào)查醫(yī)生中，參加過單位組織培訓的為226人，培訓率為64%。經(jīng)過卡方檢驗，不同科室、不同學歷、不同職稱間參加培訓情況差別均無統(tǒng)計學意義，不同年齡間參加培訓情況差別有統(tǒng)計學意義。

表1 353名臨床醫(yī)生對履行醫(yī)療告知的必要性和目的認知情況 n(%)

對于醫(yī)療告知相關(guān)規(guī)定的認知程度，有41人(11.6%)表示非常了解，有272人(77.1%)了解一點，有38人(10.8%)完全不了解。進一步了解各因素與醫(yī)療告知相關(guān)規(guī)定認知程度之間的關(guān)系，運用秩相關(guān)分析和秩和檢驗統(tǒng)計學分析方法，結(jié)果顯示：年齡與認知程度呈負相關(guān)(r=-0.318)，年齡越大對醫(yī)療告知相關(guān)規(guī)定的認知程度越高；學歷與認知程度不呈相關(guān)關(guān)系(r=-0.085)，但不同學歷之間的認知程度有差別(P=0.034)；職稱與認知程度呈現(xiàn)負相關(guān)(r=-0.301)，職稱越高認知程度越高；不同科室間的認知程度有差別(P<0.001)，其中急診科和外科選擇“非常了解醫(yī)療告知相關(guān)規(guī)定”的比例居前，分別占被調(diào)查科室人數(shù)比例的33.3%、14.5%。

2.2.2 對醫(yī)療告知具體規(guī)定的認知

本問卷設(shè)計了五道題來了解臨床醫(yī)生對醫(yī)療告知具體規(guī)定的認知情況，分別是特殊檢查、治療或手術(shù)前談話的內(nèi)容、病情告知的內(nèi)容、告知患方病情的時機、“醫(yī)方未盡到告知義務(wù)須承擔賠償責任”的規(guī)定、“不宜向患者本人告知的應(yīng)向患者的近親屬說明”的規(guī)定。其中前三題為多選題，多選、錯選均記為“不知道”，只有少選一個或和標準答案吻合才記為“知道”。對這三項的知曉率分別為79%、63.5%、73.1%。后兩題為單選題，知曉率分別為58.5%、73.1%。

經(jīng)過卡方檢驗，不同年齡、不同學歷、不同科室之間在這三個方面的知曉率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，不同科室之間除了對”特殊檢查、治療或手術(shù)前談話的內(nèi)容”的知曉率差異有統(tǒng)計學意義外，對其它四個方面的內(nèi)容的知曉率差異均無統(tǒng)計學意義。

2.3 對履行告知義務(wù)的阻礙因素的認知

對阻礙告知義務(wù)履行因素的認知情況，按選擇人數(shù)的多少進行排序，從高到低，依次是不和諧的醫(yī)患關(guān)系(290人)、相關(guān)法律法規(guī)的缺失(274人)、媒體的誤導(271人)、醫(yī)生執(zhí)業(yè)保險的不到位(236人)、權(quán)威決策部門的缺少(221人)、告知藝術(shù)的欠缺(215人)等。

具體到履行醫(yī)療告知義務(wù)過程中存在的問題，選項有以下六項：①口頭告知難以獲得證據(jù)，訴訟中往往處于被動地位；②書面告知時，與患者缺乏必要的溝通；③醫(yī)療告知的范圍和程度方面缺乏統(tǒng)一的標準；④對患者存在知情同意權(quán)與隱私權(quán)的矛盾；⑤病情緊急或者工作時間緊迫，難以在短時間內(nèi)向患方解釋清楚應(yīng)告知內(nèi)容；⑥患方家屬不配合，難以履行告知義務(wù)。其中選擇的人數(shù)及比例分別為：290人(82.2%)、243人(68.9%)、274人(77.6%)、210人(59.5%)、259人(73.4%)、206人(58.4%)。

3 討論

3.1 有關(guān)醫(yī)療告知的法律法規(guī)培訓有所欠缺

本調(diào)查顯示，近99.8%的被調(diào)查對象認同履行醫(yī)療告知義務(wù)的必要性，但只有64%的人接受過本院組織的相關(guān)法律法規(guī)培訓，且不同年齡間參加培訓情況差別有統(tǒng)計學意義，35歲以上接受培訓的比例高于35以下，說明了絕大多數(shù)臨床醫(yī)生內(nèi)心已經(jīng)意識到醫(yī)療告知的重要性，但是由于醫(yī)院及衛(wèi)生主管機構(gòu)提供的相關(guān)系統(tǒng)培訓的機會還不夠充分，特別是對35以下的年輕臨床醫(yī)生而言，很少有相關(guān)培訓機會。

作為唯一一部對醫(yī)療告知義務(wù)有明確規(guī)定的法律，《侵權(quán)責任法》實施至今已有五年，如此長的時間過去了，卻只有64%的培訓率，且本研究調(diào)查的醫(yī)院均為三級醫(yī)院，對于其他低等級醫(yī)院對臨床醫(yī)生的培訓機會可能更少。雖然諸如報紙、電視等渠道也可獲得一些零散的信息，但均不如單位組織的培訓系統(tǒng)、全面、效果好。筆者認為不能清楚地知道自身的告知義務(wù)，就無法正確的履行它，后果是醫(yī)患糾紛出現(xiàn)的風險加大。

臨床醫(yī)生恰當履行告知義務(wù)是緩解醫(yī)患矛盾、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系一大利器，前提條件是對如何告知、何時告知、告知什么要有非常到位的認識和理解。建議醫(yī)院及衛(wèi)生主管機構(gòu)周期性地對臨床醫(yī)生進行系統(tǒng)的醫(yī)療告知法律法規(guī)培訓，結(jié)合臨床醫(yī)生的特點，可以采取編輯手冊、講座及相關(guān)法律法規(guī)知識競賽等的形式，使臨床醫(yī)生明確醫(yī)方的告知義務(wù)和患方的知情權(quán)利[2]。同時也可組織人員對各種病歷的告知內(nèi)容進行總結(jié)，形成標準化的操作模式后向院內(nèi)推廣，力求更好地為患者服務(wù)的同時規(guī)避可能引起醫(yī)患糾紛的因素[3]。

3.2 臨床醫(yī)生對現(xiàn)有醫(yī)療告知規(guī)定認識不足

在調(diào)查中，只有11.6%的被調(diào)查者對醫(yī)療告知相關(guān)規(guī)定非常了解，10.8%完全不了解，大部分人處于了解一點的狀態(tài)。對于醫(yī)療告知義務(wù)五個方面的具體內(nèi)容，平均知曉率約為69%，臨床醫(yī)生對自身了解情況的主觀評價與實際情況基本吻合。年齡和職稱對醫(yī)療告知規(guī)定的了解程度有影響，年齡越小、職稱越低的臨床醫(yī)生對現(xiàn)有醫(yī)療告知規(guī)定的認識越欠缺。應(yīng)該說臨床醫(yī)生對《侵權(quán)責任法》中有關(guān)醫(yī)療告知的規(guī)定總體認識程度不高，與上一點提到的研究結(jié)果即醫(yī)療告知法律法規(guī)培訓不足存在一定的因果關(guān)系。

值得一提的是，對于“未盡到告知義務(wù)造成損害醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔責任”這一規(guī)定的贊成率僅為50%，這表明臨床醫(yī)生對不利于自身的條款的不理解和抵觸。也從側(cè)面反映了他們未真正領(lǐng)悟立法的精髓和實質(zhì)，沒能站在患方的立場上考慮問題。對于這方面，美國在1957年SALGO案和1960年NATANSON案中確立規(guī)則，規(guī)定美國醫(yī)師為了獲得患者有效的知情同意，在進行醫(yī)療行為時，必須履行告知義務(wù)，否則構(gòu)成對“患者身體的不法接觸”，造成損害者應(yīng)承擔損害賠償責任，未造成損害者也可能基于對人格尊嚴的傷害而承擔過失賠償責任[4]?？梢?，在對臨床醫(yī)生進行法律法規(guī)培訓時，除了注重法條的闡述，還需將醫(yī)療告知立法的目的、背景、難點與注意事項一并進行交代，只有這樣，臨床醫(yī)生在認同和領(lǐng)悟立法的實質(zhì)后才可能認真踐行其醫(yī)療告知義務(wù)。

3.3 有關(guān)醫(yī)療告知的細節(jié)規(guī)定有待進一步加強

目前由于存在以下問題而阻礙了告知行為的有效實現(xiàn)：第一，在告知的對象上存在保護性醫(yī)療與患者知情權(quán)、知情同意權(quán)與隱私權(quán)兩大矛盾。第二，在告知的方式上。當前除手術(shù)以外，其它醫(yī)療行為一般是口頭告知，口頭告知方便但難以獲得證據(jù)，訴訟中往往處于被動地位。另外，在書面告知時，大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員只是單純地讓患者簽署知情同意書，并無必要的、通俗的解釋、說明和交流，使得患者處于形式上的知情、同意但并不理解醫(yī)方的處理意見，糾紛隨時會出現(xiàn)。第三，在告知的標準上。當前對于依照何種標準要求醫(yī)師履行告知義務(wù)并沒有統(tǒng)一和明確的規(guī)定及說法。這就意味著尚無標準來判定醫(yī)務(wù)人員是否盡到了法定的說明義務(wù)以及是否構(gòu)成侵權(quán)。同時，缺乏告知標準使得作為醫(yī)療告知的外在表現(xiàn)形式-醫(yī)療知情同意書千篇一律，無法體現(xiàn)對患者個體的差異性和醫(yī)療行為的具體性。

建議有關(guān)部門組織專家通過不斷的論證和實踐，進一步出臺相關(guān)規(guī)范性文件，以格式條文明確以上的告知內(nèi)容，并且針對病人不同情況制定出不同的告知內(nèi)容，對于用格式條文不能實現(xiàn)告知的的特殊病例，則應(yīng)由主管醫(yī)師出面進行具體告知。

[1] 徐 波，劉朝暉，王 建，等.手術(shù)科室實施知情同意告之的特點及注意問題[J].中華醫(yī)院管理雜志，2009，25(4)：263-265.[2] 鄢 超，尹 口.醫(yī)院履行術(shù)前告知義務(wù)的幾點啟示[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(4)：318-320.

[3] 孫小麗，郭秀琴，陳文舉，等.醫(yī)生醫(yī)療法規(guī)認知及醫(yī)患糾紛調(diào)查分析[J].醫(yī)學理論與實踐，2012，9(25)：1033-1036.

[4] 高向華，盧祖洵.醫(yī)師告知義務(wù)若干法律問題分析[J].中國高等醫(yī)學教育，2007，(3)：87-88.

(本文編輯：謝碧鈺)

The cognition survey on medical informing obligations of 353 doctors

LIU Ping1，WANG Xiao2，HE Fei1，LI Kai-yan2

(1.PublicHealthSchoolofFujianMedicalUniversity，F(xiàn)uzhouFujian350004，China2.TheSecondHospitalofXiamen，XiamenFujian，361021，China)

Objective To know the cognitive status of informing obligations of doctors，and find out the problems in order to better fulfill the obligations and lay the foundation of harmonious doctor-patient relationship. Methods Questionnaire was designed for a convenient sampling among 360 doctors，knew cognitive situation of medical informing relevance rule，obstructive factors in the process of fulfilling obligations and problems. Results The 353 questionnaires returned. The investigation Results showed that 60.7% clinical doctors agreed with medical informing obligations is necessary.64% doctors had taken part in the hospitals’ training. There was statistical significance in awareness of specification informing to different age，education and department doctors. Conclusions Doctors are lack of the cognition of medical informing relevance rule，and they think there are many problems in the process of fulfilling obligations. It needs to strengthen the training of laws and regulations aiming at doctors，and further moving forward the detailed and workable files.

clinical doctors，medical informing obligations，cognition situation

2016-01-18

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.03.010

福建省教育廳社科類項目(JA13154S)

劉 平(1979-)，女，湖北人，研究生，副教授，主要從事衛(wèi)生服務(wù)與衛(wèi)生政策方面的研究。

R192

A

1003-2800(2016)03-0161-03