麻燕蓮

(廣西南寧市第四人民醫(yī)院暨廣西艾滋病臨床治療中心，南寧市 530023)

胸腔鏡輔助治療結(jié)核性包裹性胸腔積液30例的綜合護(hù)理

麻燕蓮

(廣西南寧市第四人民醫(yī)院暨廣西艾滋病臨床治療中心，南寧市 530023)

目的 探討綜合護(hù)理干預(yù)在胸腔鏡輔助治療結(jié)核性包裹性胸腔積液的效果。方法 將60例結(jié)核性包裹性胸腔積液患者，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各30例，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組給予綜合護(hù)理干預(yù)，比較兩組患者的住院時(shí)間和護(hù)理滿意度。結(jié)果 干預(yù)組住院時(shí)間為(8.5±2.5)d，明顯少于對(duì)照組的(15.3±3.4)d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)組的護(hù)理滿意度(96.7%)明顯高于對(duì)照組(76.7%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)胸腔鏡輔助治療結(jié)核性包裹性胸腔積液患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，能有效縮短住院時(shí)間，提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣。

結(jié)核；包裹性胸腔積液；胸腔鏡；綜合護(hù)理；干預(yù)

結(jié)核性胸腔積液在我國(guó)發(fā)病率較高，占胸腔積液的30.0%～60.0%[1]。結(jié)核分枝桿菌感染胸膜后，胸腔積液中會(huì)產(chǎn)生大量纖維蛋白及炎性滲出物，從而使積液黏稠度增加并沉積于胸膜表面，使胸膜增厚，包裹形成，嚴(yán)重包裹可使胸膜肥厚粘連，甚至可使胸廓塌陷，進(jìn)而影響患者肺功能[2]。2014年1月至2015年6月，我科在結(jié)核化療及激素治療的基礎(chǔ)上，采用內(nèi)科胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)，對(duì)60例結(jié)核性包裹性胸腔積液患者進(jìn)行治療，并給予綜合護(hù)理干預(yù)，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對(duì)象為本院2014年1月至2015年6月共60例患者，收治入院的納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有典型結(jié)核中毒癥狀；②體溫>37.8℃，有胸痛癥狀；③結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽(yáng)性；④影像學(xué)檢查提示包裹性胸腔積液，為中等量結(jié)核性胸腔積液(B超聲提示積液包裹和胸膜厚度>2 mm)；⑤胸水的實(shí)驗(yàn)室檢查提示積液中腺苷脫氨酶(ADA)水平超過(guò)45 U/L，以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肝、腎及腫瘤、感染、低蛋白血癥疾病的患者。按照隨機(jī)數(shù)字法將患者分成干預(yù)組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組中，男22例，女8例；年齡23～61歲，平均(41.2±4.4)歲；病程1～4個(gè)月；干預(yù)組中，男24例，女6例；年齡25～60歲，平均(40.5±6.3)歲；病程1～5個(gè)月。所有患者均同意采用胸腔鏡微創(chuàng)術(shù)治療，并在知情同意書(shū)上簽名。兩組患者在年齡、性別、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 術(shù)前30 min皮下注射阿托品0.5 mg，以解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，減少麻醉過(guò)程中支氣管黏液分泌；同時(shí)給予肌肉注射鹽酸哌替啶50 mg鎮(zhèn)痛。取健側(cè)臥位，根據(jù)B超定位，選取腋中線至腋后線第6～7肋間為穿刺點(diǎn)，0.2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉至壁層胸膜，沿肋間走向切開(kāi)皮膚，以1.0～1.5 cm切口為宜，分離皮下組織，將套管針置入胸腔，拔出針芯，放入內(nèi)科胸腔鏡，在胸腔鏡的直視下，用活檢鉗鈍性將包裹于臟層胸膜表面的纖維膜剝除，解除胸膜粘連，打通分隔，清除壞死組織，抽盡胸水，術(shù)畢放置胸腔閉式引流管，連接水封瓶引流。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理：術(shù)后患者取半臥位，給氧，嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化，保持呼吸道和引流管通暢。

1.3.2 干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.3.2.1 心理護(hù)理干預(yù) 術(shù)前責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，根據(jù)患者的情況選用通俗易懂的語(yǔ)言講解胸腔鏡手術(shù)的方法、特點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)，以及手術(shù)前、中、后注意事項(xiàng)，介紹以往成功案例，認(rèn)真解答患者提出的問(wèn)題，消除患者的顧慮，使其積極配合手術(shù)治療。

1.3.2.2 術(shù)前護(hù)理干預(yù) 術(shù)前遵醫(yī)囑完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血?dú)夥治?、肝腎功能以及心電圖、CT等。教會(huì)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉(縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球等)，使患者胸廓擴(kuò)張，有利于肺萎縮的小肺泡膨脹，促進(jìn)肺部康復(fù)；給予霧化吸入，目的是濕化氣道和稀釋痰液，凈化呼吸道，預(yù)防術(shù)后肺部感染。

1.3.2.3 術(shù)中護(hù)理干預(yù) 建立靜脈通道，取健側(cè)臥位，囑患者術(shù)中勿咳嗽及變換體位，給予鼻導(dǎo)管吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，密切觀察生命體征、神志、意識(shí)的變化，如患者出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗及心悸等胸膜反應(yīng)時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，停止操作，取平臥位，并對(duì)癥處理；備好胸腔閉式引流瓶，放置胸腔引流管后給予連接引流，觀察有無(wú)積液流出，及時(shí)控制速度，觀察引流液的量、顏色、性狀，并準(zhǔn)確記錄。

1.3.2.4 術(shù)后胸腔閉式引流護(hù)理干預(yù) ①保持管道的密閉和無(wú)菌：觀察引流裝置是否密閉，引流瓶有無(wú)漏氣或破裂，為避免空氣進(jìn)入胸膜腔，水封瓶的長(zhǎng)管應(yīng)置在液面下2 cm，豎立放置；每日用無(wú)菌生理鹽水更換水封瓶?jī)?nèi)液體，要嚴(yán)格無(wú)菌操作，必須雙鉗夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜腔；保持穿刺部位皮膚清潔、干燥，如傷口敷料有滲血、滲液，及時(shí)更換，防止局部感染。②保持引流通暢：術(shù)后協(xié)助患者取舒適體位，如平臥或半坐臥位，囑患者進(jìn)行有效的咳嗽和深呼吸，以利于胸腔內(nèi)液體引流，促使肺早期復(fù)張；閉式引流主要靠重力引流，引流瓶應(yīng)置于患者胸部水平下60 cm 處，防止引流出的液體逆流，造成胸腔內(nèi)感染；引流管避免過(guò)長(zhǎng)、扭曲、脫落、受壓，每30 min擠壓引流管1次，預(yù)防發(fā)生堵塞，如出現(xiàn)波動(dòng)幅度小或無(wú)波動(dòng)，提示引流管可能阻塞，報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理，用0.9%生理鹽水沖管或用肝素液邊回抽邊推注，促使其引流通暢；密切觀察并記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)和水柱波動(dòng)范圍。當(dāng)引流量顏色鮮紅，患者表現(xiàn)為四肢濕冷、心率增快、血壓下降等低血容量休克時(shí)，應(yīng)警惕胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血，立即通知醫(yī)生對(duì)癥處理。術(shù)后出血多的原因?yàn)楦缓艿恼尺B帶撕裂或其他原因的血管損傷所致，發(fā)生率約為0.1%[3]。③妥善固定引流管：引流管用血管鉗固定于床單上，引流管需連接緊密，定時(shí)檢查引流管與水封瓶接口處有無(wú)松脫，玻璃接頭用膠帶固定，同時(shí)告知患者轉(zhuǎn)身、活動(dòng)時(shí)，防止引流管脫落。若引流管從胸腔滑脫，迅速按壓置管處胸壁，封閉傷口，消毒后用凡士林紗布覆蓋，協(xié)助醫(yī)生無(wú)菌操作并重新置管；若引流管連接處脫落，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，消毒后連接緊密；運(yùn)送患者時(shí)需雙鉗夾管。④拔管指征：術(shù)后48～72 h，引流液逐漸減少，至24 h<50 mL，當(dāng)水封瓶中無(wú)液體引出，引流管內(nèi)水柱波動(dòng)<2 cm，夾管24 h患者無(wú)不適，X線胸片示肺膨脹良好時(shí)，即可拔管，拔管后觀察患者有無(wú)胸痛、氣促、呼吸困難等，切口處有無(wú)皮下氣腫，敷料有無(wú)滲血、滲液等。

1.3.2.5 疼痛護(hù)理干預(yù) 向患者解釋疼痛原因主要是切口及胸腔引流管壓迫肋間神經(jīng)、壁層胸膜活檢及松解治療所致，疼痛一般1～2 d內(nèi)會(huì)消失；給患者提供安靜、舒適的環(huán)境，指導(dǎo)聽(tīng)音樂(lè)等放松技巧，分散注意力；翻身時(shí)用手固定引流管以減輕疼痛；對(duì)疼痛部位進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥。

1.3.2.6 出院護(hù)理干預(yù) 囑患者注意休息，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。因結(jié)核性包裹性胸腔積液是慢性消耗性疾病，引流胸腔積液后，體內(nèi)的白蛋白及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少，所以指導(dǎo)患者多進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素等易消化的食物；多進(jìn)食蔬菜和水果，禁煙、酒及辛辣刺激性食物；指導(dǎo)患者正確服藥，按期復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療后的平均住院時(shí)間及護(hù)理滿意度；滿意度的評(píng)價(jià)采用我院自制的問(wèn)卷調(diào)查，出院時(shí)讓患者填寫(xiě)，當(dāng)場(chǎng)回收，內(nèi)容包括環(huán)境管理、服務(wù)態(tài)度、操作水平、健康指導(dǎo)、心理護(hù)理五個(gè)方面，每個(gè)方面分為非常滿意、滿意、一般和不滿意三項(xiàng)內(nèi)容。采取100 分制，其中，≥90 分為非常滿意，80～89分為滿意，60～79分為一般，0分為不滿意?？倽M意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，護(hù)理滿意度計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 住院時(shí)間比較 干預(yù)組患者住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者住院時(shí)間比較 (x±s)

注：與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 護(hù)理滿意度比較 干預(yù)組護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較 (%)

3 討 論

結(jié)核性胸膜炎滲出液在胸膜腔積聚，形成胸腔積液，經(jīng)全身抗結(jié)核、及時(shí)抽液等治療，大多可以吸收并治愈[4]。胸腔鏡手術(shù)治療結(jié)核性胸膜炎，能在良好視野下利用活檢鉗、電凝鉤解除胸膜粘連、胸膜肥厚、干酪壞死組織、纖維包裹、纖維分隔等，完全吸出胸腔積液，對(duì)早期結(jié)核性包裹性胸腔積液患者，胸腔鏡手術(shù)治療是一種損傷小、安全、有效的方法[5]。胸腔鏡是近幾年來(lái)開(kāi)展的手術(shù)方式，因住院時(shí)間短而逐漸被患者認(rèn)可和接受，由于胸腔鏡是侵入性操作，所以存在一定的感染風(fēng)險(xiǎn)。因此，在操作過(guò)程中需嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，實(shí)施合理、規(guī)范的臨床護(hù)理干預(yù)，如心理護(hù)理、術(shù)前健康宣教以及各項(xiàng)功能訓(xùn)練；術(shù)中、術(shù)后密切觀察生命征及病情變化，妥善固定引流管，保持引流管通暢，觀察引流液情況，避免切口感染、胸腔感染等并發(fā)癥；指導(dǎo)科學(xué)的功能鍛煉，循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)，按時(shí)服藥、定期復(fù)查等，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

綜上所述，對(duì)應(yīng)用胸腔鏡輔助治療結(jié)核性包裹性胸腔積液患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，能有效提高治療效果，縮短了住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，利于患者的康復(fù)，護(hù)理滿意度提高，值得臨床推廣。

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麻燕蓮(1967～)，女，大專(zhuān)，主管護(hù)師，研究方向：肺結(jié)核護(hù)理。

R 473.5

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1673-6575(2016)04-0655-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.66

2016-04-17

2016-06-14)