周建軍

(湖南省郴州市第四人民醫(yī)院泌尿外科，郴州市 423000)

兒童后腹腔與經(jīng)臍單部位入路腹腔鏡腎盂成形術(shù)的臨床療效比較

周建軍

(湖南省郴州市第四人民醫(yī)院泌尿外科，郴州市 423000)

目的 探討腹腔鏡腎盂成形術(shù)中的不同入路方式對(duì)兒童腎盂輸尿管連接部梗阻(UPJO)的臨床治療效果。方法 將100例UPJO患兒根據(jù)手術(shù)階段不同分為A、B兩組各50例，A組采用后腹腔入路方式，B組采用經(jīng)臍單部位入路方式，比較兩組患兒的臨床治療效果及臨床指標(biāo)。結(jié)果 A組的手術(shù)時(shí)間為(66.8±3.5)min，留置引流管時(shí)間為(2.8±0.1)d，住院時(shí)間為(7.4±0.4)d，長(zhǎng)于B組的(61.5±3.1)min、(2.4±0.3)d、(6.8±0.3)d，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組的術(shù)中出血量為(8.2±3.6)mL，B組出血量為(7.6±4.1)mL，A組術(shù)后飲食時(shí)間為(1.2±0.2)d，手術(shù)成功率為96.0%(48/50)，B組術(shù)后飲食時(shí)間(1.1±0.6)d，術(shù)后成功率為98.0%(49/50)，兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 后腹腔入路、經(jīng)臍單部位入路的腹腔鏡腎盂成形術(shù)對(duì)兒童UPJO均有明顯治療效果，但經(jīng)臍單部位入路方式的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，適合在臨床推廣。

后腹腔；經(jīng)臍單部位；腎盂輸尿管連接部梗阻；兒童

兒童腎盂輸尿管連接部梗阻(Ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是兒童常見(jiàn)的尿流梗阻性疾病，是導(dǎo)致兒童腎積水的主要原因。發(fā)病初期，腎盂平滑肌出現(xiàn)增生情況，蠕動(dòng)加強(qiáng)。但當(dāng)蠕動(dòng)力量無(wú)法克服梗阻時(shí)，腎實(shí)質(zhì)開(kāi)始萎縮，最終導(dǎo)致腎功能受損。腔鏡腎盂成形術(shù)是UPJO常用的治療方法，但不同的入路方式對(duì)臨床治療效果具有不同影響。筆者以我院2014年10月至2015年10月收治的100例UPJO患兒為研究對(duì)象，探討腹腔鏡腎盂成形術(shù)不同入路方式的臨床治療效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將100例UPJO患兒根據(jù)手術(shù)階段不同分為A、B兩組。A組50例，男26例，女24例，年齡2～4歲，平均年齡(1.5±0.6)歲，左側(cè)腎積水28例，右側(cè)腎積水22例；B組50例，男24例，女26例，年齡1～4歲，平均年齡(2.0±0.6)歲。所有患兒均為單側(cè)腎積水，左側(cè)腎積水28例，右側(cè)腎積水22例。兩組患兒的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]所有患兒術(shù)前均進(jìn)行超聲、靜脈腎盂造影、MRU、ECT檢查，確診患兒為UPJO。

1.2 手術(shù)方法 兩組均采用腹腔鏡腎盂成形術(shù)，A組采用后腹腔入路方式，B組采用經(jīng)臍單部位入路方式，術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查，所有患兒均留置胃管及肛管，采用插管全麻手術(shù)方法。

1.2.1 A組采取健側(cè)臥位，墊高腰部位置，在腋后線12肋間下位置切開(kāi)皮膚，切口長(zhǎng)度為1.5～2 cm，以血管鉗鈍性分離腹橫肌位置的腱膜及筋膜，鈍性分離腎周間隙，插入自制氣囊，充氣量在200～500 mL，持續(xù)時(shí)間為5 min，隨后拔出。以食指將前腹膜推向腹后側(cè)，頂住腋前線肋，置入直徑為0.5～1 cm的trocar；腋中線置入直徑為1 cm的trocar；腋后線置入直徑為0.5～1 cm的trocar；封閉切口。保證CO2氣腹壓力在8～12 mmHg，以超聲刀切開(kāi)腎周筋膜，將顯露的上段腎盂及輸尿管分離，明確輸尿管的狹窄部位及原因。根據(jù)腎盂擴(kuò)張的情況，切開(kāi)腎盂，保證腎盂口呈現(xiàn)喇叭狀，保證腎盂內(nèi)側(cè)不完全離斷，劈開(kāi)輸尿管，繞過(guò)狹窄部位，保持1～2 cm距離；以可吸收線將腎盂瓣下角與輸尿管最低劈開(kāi)口縫合；在距離輸尿管0.5 cm處離斷輸尿管，剪裁腎盂，去除輸尿管狹窄段后繼續(xù)擴(kuò)張腎盂；將吻合口后壁進(jìn)行縫合，縫合2針后鎖邊一次；縫合多余腎盂瓣下角開(kāi)口。在吻合口放置雙J管；縫合吻合口前壁，如患兒存在血管壓迫，則需將血管置于腎盂腹側(cè)再行手術(shù)；降低氣腹壓力，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血，置入引流管，縫合切口。

1.2.2 B組采取健側(cè)臥位，墊高患側(cè)，幅度為 45°～60°，在臍部周?chē)迦肴齻€(gè)trocar，保證CO2氣腹壓力在5～15 mmHg，采取結(jié)腸旁路徑。結(jié)腸旁路徑：以超聲刀切開(kāi)結(jié)腸外側(cè)腹膜，向內(nèi)側(cè)游離結(jié)腸，切開(kāi)Gerota筋膜、腎周脂肪，腎下極位置游離擴(kuò)張的腎盂及輸尿管，對(duì)擴(kuò)張的腎盂進(jìn)行剪裁，將狹窄輸尿管切除，以腹壁引線懸吊剪裁后的腎盂，以可吸收線將腎盂瓣下角與輸尿管最低劈開(kāi)口縫合，縫合吻合口后壁，放置雙J管，縫合吻合口前壁及多余腎盂瓣。以生理鹽水沖洗創(chuàng)面，關(guān)閉側(cè)腹膜，置入引流管，縫合腹膜，粘合切口皮緣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患兒手術(shù)均獲成功，未出現(xiàn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)病例，術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥情況，無(wú)死亡病例。術(shù)后A組吻合口不暢2例，B組吻合口不暢2例，再次行腹腔鏡腎盂成形術(shù)后痊愈。A組的手術(shù)時(shí)間、留置引流管時(shí)間、住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于B組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組的術(shù)中出血量、術(shù)后飲食時(shí)間、手術(shù)成功率與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

術(shù)后隨訪6個(gè)月，患兒腫塊、腹痛等臨床癥狀消失，超聲檢查顯示患兒腎實(shí)質(zhì)均有不同程度的增厚，腎盂分離開(kāi)始減少，部分患兒腎盂形態(tài)恢復(fù)正常，表明患兒吻合口正常，腎功能增強(qiáng)。

表1 兩組患兒臨床指標(biāo)及治療效果比較

3 討 論

3.1 UPJO的病因及治療方法 UPJO是導(dǎo)致兒童腎積水的主要原因，其中腎盂輸尿管粘連是主要原因，此外輸尿管上段蠕動(dòng)低、異位血管、息肉等也可造成腎積水[1]。目前臨床上對(duì)于UPJO的發(fā)病原因尚無(wú)明確的界定，但綜合相關(guān)研究可將其發(fā)病原因分為三類(lèi)：一是管腔自身存在病變，如狹窄、息肉等，其中以狹窄最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為肌層肥大、纖維組織增生；二是管腔外部因素影響，即腎動(dòng)脈主干或腹主動(dòng)脈受壓；三是腎盂輸尿管連接部存在動(dòng)力性失調(diào)[2，3]。UPJO的臨床表現(xiàn)為腹部存在包塊，觸碰時(shí)包塊表面光滑，無(wú)壓痛感，部分患者包塊大小會(huì)出現(xiàn)明顯變化，此外疼痛、血尿、感染、高血壓、尿毒癥等也是其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)[4]。對(duì)于UPJO，手術(shù)是最主要的治療方法，如腹腔鏡腎盂成形術(shù)、腔內(nèi)狹窄段切開(kāi)術(shù)、開(kāi)放腎盂成形術(shù)等均是常用的手術(shù)方法，但由于后者成功率低、術(shù)中出血率較高等因素，其臨床的應(yīng)用范圍相對(duì)較窄，因此腹腔鏡腎盂成形術(shù)成為治療UPJO的主要方式。

3.2 腎功能分級(jí)處理 腹腔鏡腎盂成形術(shù)首次應(yīng)用于兒童出現(xiàn)在1999年，入路方式為經(jīng)腹入路，但國(guó)內(nèi)主要采用經(jīng)后腹入路[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，胎兒及新生兒腎積水隨訪系統(tǒng)和分級(jí)系統(tǒng)日趨完善，臨床上新生兒重度腎積水的處理方式趨于統(tǒng)一。在腎積水Grignon分級(jí)中，如患兒等級(jí)為V級(jí)，則應(yīng)當(dāng)及早進(jìn)行治療并進(jìn)行臨床干預(yù)。由于腎盂造瘺容易引發(fā)患兒泌尿系統(tǒng)感染，此外還可造成患兒皮膚感染，護(hù)理不當(dāng)還可能導(dǎo)致造瘺脫落。因此，當(dāng)患兒分腎功能的能力>10%時(shí)，不建議采取腎盂造瘺[5]。重度腎積水患兒應(yīng)當(dāng)進(jìn)行及早診治，當(dāng)患兒腎盂的前后經(jīng)>3.0 cm時(shí)，腎盞出現(xiàn)擴(kuò)張情況，應(yīng)當(dāng)及早采用腎腔鏡腎盂成形術(shù)進(jìn)行治療，此時(shí)患兒腎功能已無(wú)自行恢復(fù)的可能。

3.3 療效比較 經(jīng)腹入路盡管存在一定侵襲性，但手術(shù)視野更加明晰，且出血量、術(shù)后飲食時(shí)間相對(duì)較短[6，7]。但隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步及人們審美要求的提高，經(jīng)臍入路尤其是經(jīng)臍單部位入路在腹腔鏡腎盂成形術(shù)中廣泛采用。本研究中所有患兒均行腹腔鏡腎盂成形術(shù)，A組的手術(shù)時(shí)間(66.8±3.5)min，留置引流管時(shí)間(2.8±0.1)d，住院時(shí)間(7.4±0.4)d，長(zhǎng)于B組的(61.5±3.1)min、(2.4±0.3)d、(6.8±0.3)d，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組的術(shù)中出血量(8.2±3.6)mL，術(shù)后飲食時(shí)間(1.2±0.2)d，手術(shù)成功率96.0%，與B組的出血量(7.6±4.1)mL、術(shù)后飲食時(shí)間(1.1±0.6)d、術(shù)后成功率98.0%對(duì)比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果提示：①以腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療兒童腎積水，安全性高，患兒損傷小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，可以避免因腎盂造瘺導(dǎo)致的引流不暢、傷口及泌尿系統(tǒng)反復(fù)感染。另一方面，腹腔鏡腎盂成形術(shù)的手術(shù)空間相對(duì)狹小，且輸尿管較細(xì)，因此對(duì)醫(yī)生技術(shù)的要求較高，需要全面掌握腹腔鏡的縫合技術(shù)。②經(jīng)腹腔入路的手術(shù)操作空間更加適合于嬰幼兒患兒。如腎盂擴(kuò)張情況嚴(yán)重，要以注射器吸凈擴(kuò)張腎盂內(nèi)部尿液，插入trocar并建立氣腹，在腎實(shí)質(zhì)邊緣2 cm處開(kāi)始剪裁多余腎盂，同時(shí)防止損害腎盞，在腎盂上極位置以慕絲線固定腎盂，便于術(shù)后縫合。術(shù)后以超聲檢查，發(fā)現(xiàn)“積水”減少。③如患兒腎盂擴(kuò)張情況明顯，且輸尿管未出現(xiàn)狹窄，則表明UPJ蠕動(dòng)能力下降，應(yīng)當(dāng)以手術(shù)切除。對(duì)輸尿管進(jìn)行適當(dāng)裁剪，保證吻合后的輸尿管不會(huì)出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)情況，且存在一定張力，避免輸尿管出現(xiàn)松弛情況。此外還需要注意保持吻合口清潔，清除吻合口周?chē)钠渌M織，如脂肪組織。如患者合并長(zhǎng)段輸尿管出現(xiàn)狹窄，則應(yīng)以闌尾代替輸尿管。④如患兒行二次手術(shù)，腎及輸尿管周?chē)鷷?huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的粘連情況，手術(shù)中需要將腎盂與輸尿管進(jìn)行分離，保證兩者的準(zhǔn)確吻合。⑤引流管位置可位于臍周切口附近，將其置于陶氏腔內(nèi)部，無(wú)需再進(jìn)行其他切口放置引流管，術(shù)后不會(huì)留下明顯的瘢痕。這次研究中經(jīng)腔入路方式的側(cè)腹膜或腸系膜以間斷方式進(jìn)行縫合，保證尿液可到達(dá)腹腔，后經(jīng)低位引流管引出，待引流管無(wú)明顯液體引出時(shí)可進(jìn)行超聲檢查，檢查后可拔出引流管，引流管拔出時(shí)避免造成大網(wǎng)膜膨出。⑥術(shù)后切口縫合線不必為可吸收線，皮緣切口對(duì)齊后可以用醫(yī)用膠粘和，待切口自然愈合即可。

3.5 腹腔鏡腎盂成形術(shù)的有效性 由此可見(jiàn)，腹腔鏡腎盂成形術(shù)對(duì)兒童UPJO治療具有一定的安全性，對(duì)患兒損傷小，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較短，可以避免腎盂造瘺造成的引流不暢。另外，經(jīng)臍單部位入路對(duì)兒童UPJO治療效果相對(duì)明顯，手術(shù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間均相對(duì)較短，可以滿足無(wú)瘢痕的要求，對(duì)于嬰幼兒、血管異位壓迫等造成的UPJO治療效果更加明顯，臨床應(yīng)用范圍相對(duì)廣泛。

綜上所述，后腹腔入路、經(jīng)臍單部位入路兩種不同入路方式的腹腔鏡腎盂成形術(shù)對(duì)兒童UPJO均有明顯治療效果，但經(jīng)臍單部位入路方式的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，更加適用于臨床推廣使用。

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周建軍(1979～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：腹腔鏡。

R 692.7

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1673-6575(2016)04-0607-03

10.11864/j.issn.1673.2016.04.44

2016-04-17

2016-06-15)