張汝堅(jiān) 謝慶煌 鄭玉華 陳永連

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院，廣東佛山市 528000)

骶韌帶-恥骨陰道肌交叉縫合治療前盆腔脫垂的臨床研究

張汝堅(jiān) 謝慶煌 鄭玉華 陳永連

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山婦幼保健院，廣東佛山市 528000)

目的 探討骶韌帶-恥骨陰道肌交叉縫合治療前盆腔脫垂的有效性及安全性。方法 將因重度子宮脫垂合并前盆腔脫垂的患者30例，進(jìn)行陰式全子宮切除+骶韌帶-恥骨陰道肌交叉縫合(合并張力性尿失禁行尿道后韌帶折疊術(shù))+陰道殘端右側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)及后壁修補(bǔ)手術(shù)，記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥；采用POP-Q評(píng)估手術(shù)治療效果，采用盆底功能障礙性疾病癥狀問卷(PFDI-20)、盆底疾病生命質(zhì)量影響問卷(PFIQ-7)比較患者術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果 ①平均手術(shù)時(shí)間(95.3±22.5)min，平均出血量(210.3±70.8)mL，術(shù)后留置尿管時(shí)間(3.2±1.6)d，平均住院時(shí)間(6.2±2.3)d，術(shù)中均無膀胱、直腸及坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生。②對(duì)患者隨訪12～20個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為14個(gè)月，患者術(shù)后1年時(shí)Aa、Ba、C、Bp和Ap點(diǎn)長(zhǎng)度均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。患者PFIQ-7評(píng)分，術(shù)后(32.40±6.53)分較術(shù)前(91.43±13.86)分下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，PFDI-20評(píng)分，術(shù)后(27.16±8.11)分較術(shù)前(93.00±14.55)分下降，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 骶韌帶-恥骨陰道肌交叉縫合可有效恢復(fù)前盆腔臟器解剖位置，改善患者脫垂癥狀及生活質(zhì)量，術(shù)中膀胱損傷小，術(shù)后無網(wǎng)片暴露，值得臨床推廣應(yīng)用。

前盆腔器官脫垂；骶韌帶-恥骨陰道肌交叉縫合；生活質(zhì)量

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是女性盆底組織缺陷、損傷或退化引起的內(nèi)生殖臟器和相近器官由正常位置從陰道脫出，造成外陰不適、排尿、排便困難，影響性功能等，常被稱為“社交癌”。隨著人口老齡化，盆腔臟器脫垂發(fā)生率將越來越高，20.0%～30.0%的絕經(jīng)后婦女可發(fā)生POP[1]。POP嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量，對(duì)于重度POP患者，手術(shù)治療是主要的辦法。傳統(tǒng)治療方法復(fù)發(fā)率高，合成網(wǎng)片的應(yīng)用降低了復(fù)發(fā)率，但其價(jià)格高，有網(wǎng)片侵蝕風(fēng)險(xiǎn)等。我院采用陰式全子宮切除+骶韌帶-恥骨陰道肌交叉縫合(合并張力性尿失禁行尿道后韌帶折疊術(shù))+陰道殘端右側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)(sacrospinous ligament fixation，SSLF)及后壁修補(bǔ)手術(shù)治療女性重度子宮脫垂合并前盆腔脫垂取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年5月至2014年5月在廣東佛山市婦幼保健院因重度子宮脫垂合并前盆腔脫垂，采用國(guó)際尿控協(xié)會(huì)制定的盆腔器官脫垂定量(POP quantification，POP-Q)分度法[2]，POP-Q評(píng)分為Ⅲ～Ⅳ度患者30例，根據(jù)手術(shù)意愿，行陰式全子宮切除+骶韌帶-恥骨陰道肌交叉縫合(合并壓力性尿失禁行尿道后韌帶折疊術(shù))+陰道殘端右側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)及后壁修補(bǔ)手術(shù)治療?；颊吣挲g43～65歲，平均(52.8±6.2)歲，其中已絕經(jīng)患者23人，絕經(jīng)年齡43～55歲，平均(48.9±4.2)歲，陰道產(chǎn)次1～4次?；颊吆喜⒏哐獕?例，合并Ⅱ型糖尿病4例，30例均采用POP-Q評(píng)分，陰道前壁脫垂Ⅲ度23例，Ⅳ度7例，子宮脫垂Ⅲ度 25例，Ⅳ度5例，陰道后壁脫垂Ⅱ度5例，Ⅲ度例21例，Ⅳ度4例。有10例患者全并合并壓力性尿失禁行尿道后韌帶折疊術(shù)。

1.2 術(shù)前診斷及手術(shù)適應(yīng)證 手術(shù)前及手術(shù)后都應(yīng)用POP-Q分度法作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過兩名有經(jīng)驗(yàn)的主任醫(yī)師做婦科檢查，篩選臨床分度為Ⅲ～Ⅳ度的盆腔器官脫垂患者，有癥狀并且保守治療無效的患者，進(jìn)行手術(shù)治療。剔除患有惡性腫瘤的患者及不能提供完整病史，不能完成隨診的患者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉及手術(shù)方法 術(shù)前完善相關(guān)檢查，控制血壓、血糖，術(shù)前1 d予流質(zhì)飲食并口服和爽緩瀉劑導(dǎo)瀉，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸。手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉。按常規(guī)方法行陰式脫垂子宮全切術(shù)+倒三角部分切除陰道前壁，合并張力性尿失禁患者，行尿道后韌帶折疊術(shù)，縫合腹膜后將雙側(cè)附件殘端對(duì)打加固盆底。處理骶韌帶及主韌帶時(shí)，注意緊貼宮頸分別鉗夾、切斷主韌帶、骶韌帶，7號(hào)絲線縫扎，骶韌帶雙重縫扎并留線。再于左側(cè)骶主韌帶的后外方游離韌帶長(zhǎng)4～5 cm，于尿道旁分離右側(cè)陰道黏膜至右側(cè)恥骨降支，可見右側(cè)恥骨陰道肌，用7號(hào)絲線將左側(cè)骶主韌帶縫合于左側(cè)恥骨降支中段內(nèi)側(cè)的恥骨陰道肌上，對(duì)側(cè)同法處理。在膀胱后方兩側(cè)骶主韌帶交叉呈十字形托著膀胱。然后行經(jīng)陰道陰道殘端右側(cè)骶棘韌帶固定術(shù)及后壁修補(bǔ)術(shù)，過程詳見《經(jīng)陰道子宮系列手術(shù)圖譜》[3]。術(shù)畢陰道塞碘伏紗2塊，術(shù)后24 h取出。留置尿管3 d拔除。

1.3.2 評(píng)估方法

1.3.2.1 術(shù)后效果評(píng)估 手術(shù)前及手術(shù)后均評(píng)價(jià)盆腔各位點(diǎn)[Aa(陰道前壁中線距陰道外口3 cm處)、Ba(陰道頂端或前穹隆到Aa點(diǎn)之間陰道前壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn))、C(宮頸或子宮切除后的陰道頂端所處的最遠(yuǎn)點(diǎn))、Bp(從陰道頂端或后穹隆到Ap點(diǎn)之間陰道后壁上段中的最遠(yuǎn)點(diǎn))和Ap點(diǎn)(陰道后壁中線距處女膜3 cm處)]的變化情況。治愈率標(biāo)準(zhǔn)為POP-Q分度≤Ⅱ度，無癥狀，復(fù)發(fā)的定義為術(shù)后6周POP-Q分度>Ⅱ度并伴有相應(yīng)癥狀。

1.3.2.2 手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)估 手術(shù)前、手術(shù)后詢問并記錄患者的盆底功能障礙性疾病癥狀問卷(Pelvic Floor Distress Inventory-20，PFDI-20)[4]、盆底疾病生命質(zhì)量影響問卷(Pelvic Floor Impact Questionnaire-7，PFIQ-7)[4]評(píng)分。

1.3.2.3 手術(shù)期與術(shù)后并發(fā)癥評(píng)估 觀察手術(shù)期并發(fā)癥：大量出血、腸道損傷、膀胱損傷等；手術(shù)后并發(fā)癥包括：尿潴留、下肢疼痛或感覺功能障礙等。

1.4 隨訪 術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月進(jìn)行隨訪，項(xiàng)目包括常規(guī)婦科查體，進(jìn)行POP-Q評(píng)分及按PFDI-20、PFIQ-7詢問評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以 (x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間78～138 min，平均(95.3±22.5)min，術(shù)中出血120～350 mL，平均(210.3±70.8)mL，術(shù)后留置尿管3～6 d，平均(3.2±1.6)d，術(shù)后尿潴留1例(3.3%)，重插尿管留置2～3 d后拔除尿管，能自解小便，測(cè)膀胱殘余尿量<100 mL。術(shù)后2例(6.7%)?；颊叱霈F(xiàn)右臀部牽拉感，予理療對(duì)癥處理2周后自行緩解，考慮術(shù)后水腫壓迫，術(shù)中無膀胱、直腸及坐骨神經(jīng)損傷。住院5～10 d數(shù)，平均(6.2±2.3)d。

術(shù)后隨訪12～20個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為14個(gè)月，患者術(shù)后1年時(shí)Aa、Ba、C、Bp和Ap點(diǎn)長(zhǎng)度均較術(shù)前顯著改善，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后1年時(shí)盆腔臟器脫垂結(jié)果比較 (cm，x±s)

患者PFIQ-7評(píng)分，術(shù)后(32.4±6.5)分較術(shù)前(91.4±13.9)分下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，PFDI-20評(píng)分，術(shù)后(27.2±8.1)分較術(shù)前(93.0±14.6)分下降，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 患者術(shù)前及術(shù)后1年時(shí)PFIQ-7與

3 討 論

盆腔器官脫垂(POP)是由于骨盆底支撐組織先天發(fā)育缺陷、分娩損傷或退行性變引起盆腔臟器解剖位置下移，常常合并壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)。對(duì)女性的身體健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的影響[5]，影響心理和精神健康，雖然不是真正癌癥，但影響女性日常生活，俗稱“社交癌”。

3.1 盆腔臟器脫垂手術(shù)的治療方法 王建六等[6]進(jìn)行的有關(guān)尿失禁與盆腔臟器脫垂的抽樣調(diào)查顯示，陰道前壁脫垂患者較陰道后壁脫垂多，且容易復(fù)發(fā)。治療盆腔器官脫垂，現(xiàn)主要治療方法有手術(shù)和非手術(shù)治療，非手術(shù)治療主要是針對(duì)輕度脫垂及不能耐受手術(shù)的患者，當(dāng)前治療POP還是主要采用手術(shù)治療方式，女性一生中因POP行手術(shù)治療的概率為10.0%～20.0%[7，8]。手術(shù)治療有傳統(tǒng)手術(shù)和采用組織補(bǔ)片修補(bǔ)。傳統(tǒng)的經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)+經(jīng)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)曾經(jīng)廣泛應(yīng)用于POP的治療，但因其復(fù)發(fā)率高，并不能得到理想的治療效果[9]。近年來興起采用組織網(wǎng)片治療POP，組織網(wǎng)片可分為化學(xué)合成網(wǎng)片及生物網(wǎng)物。目前，療效最為肯定的是全盆底重建術(shù)，但必須在體內(nèi)置入網(wǎng)片等異物。隨著近年來網(wǎng)片的大量應(yīng)用和術(shù)后效果的深入觀察研究，發(fā)現(xiàn)網(wǎng)片侵蝕[10]、感染等并發(fā)癥是一個(gè)尤為突出的嚴(yán)重問題。因此，美國(guó)FDA曾兩度向全世界發(fā)出盆底修復(fù)網(wǎng)片臨床上慎用的警告，2012年8月美國(guó)強(qiáng)生公司宣布Prolifi全盆底、前盆腔及后盆腔修補(bǔ)系統(tǒng)在全球退市，在國(guó)內(nèi)外引起了技術(shù)反響和廣泛關(guān)注[11]。孫秀麗等[12]應(yīng)用豬小腸黏膜下層生物補(bǔ)片修補(bǔ)盆腔器官脫垂取得一定效果，生物網(wǎng)片無網(wǎng)片侵蝕風(fēng)險(xiǎn)，但因其可吸收，隨著時(shí)間推移，其完整性及力學(xué)強(qiáng)度逐漸下降，目前尚無長(zhǎng)期隨訪報(bào)道，其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究。

3.2 骶韌帶-恥骨陰道肌交叉縫合術(shù)的效果 陰道殘端骶棘韌帶固定術(shù)(SSLF)是治療盆腔臟器脫垂有效的手段[13]。1958年Sederl首次描述了因子宮切除術(shù)后導(dǎo)致的陰道脫垂患者采用SSLF治療，取得滿意效果。陸葉等[14]報(bào)道，在子宮脫垂患者經(jīng)陰切除子宮的同時(shí)行骶棘韌帶固定術(shù)治療盆腔器官脫垂，治療效果滿意。SSLF利用自身組織修補(bǔ)盆腔，可達(dá)到中盆腔脫垂的有效復(fù)位，單側(cè)SSLF將陰道稍扭曲并拉向后方，其陰道前壁受力增加，術(shù)后發(fā)生前盆腔脫垂風(fēng)險(xiǎn)增高，Guldberg等[15]報(bào)道，單純行SSLF術(shù)后陰道前壁膨出發(fā)生率20.0%。骶韌帶-恥內(nèi)陰道肌交叉縫合可在膀胱底部形成有力支持，可有效預(yù)防前壁脫垂的發(fā)生。本研究治療效果與和小兵等[16]報(bào)道的相似，聯(lián)合骶韌帶-恥骨陰道肌交叉縫合，可有效治療前盆腔臟器脫垂。

3.3 骶韌帶與恥骨陰道肌交叉縫合的手術(shù)要點(diǎn) 骶韌帶-恥骨陰道肌交叉縫合利用自身組織，將肌肉和韌帶組織縫合，在直視或觸摸下縫合，操作上簡(jiǎn)單可行。在體外試驗(yàn)中，宮骶韌帶近宮頸部分的最大承載重量為17 kg[17]，恥骨陰道肌附著于骨膜上，堅(jiān)韌有力，將其兩者對(duì)縫可用于盆腔器官脫垂的修補(bǔ)。骶韌帶與恥骨陰道肌交叉縫合的手術(shù)要點(diǎn)是充分游離骶韌帶，使其有足夠的長(zhǎng)度，避免張力太大，改變輸尿管走行，造成輸尿管扭曲，引起腎積水。Montoya等[18]解剖發(fā)現(xiàn)，輸尿管位于骶韌帶的前外方，在宮頸水平最近，左側(cè)約(1.4±0.3)cm，右側(cè)約(1.0±0.2)cm，從宮頸至骶骨方向，輸尿管與骶韌帶的距離逐漸增加，所以分離時(shí)邊觸摸外上方的輸尿管，邊從骶韌帶后外方邊分離，可避免損傷輸尿管。交叉縫合均在直視及觸摸下進(jìn)行，本研究患者無膀胱及輸尿管損傷。

骶韌帶-恥內(nèi)陰道肌交叉縫合是利用自身組織，不存在網(wǎng)片侵蝕情況，操作在直視觸摸下進(jìn)行，損傷膀胱可能性小。術(shù)后臟器解剖位置恢復(fù)，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分改善明顯。交叉縫合采用常規(guī)器材，無醫(yī)療耗材，通過培訓(xùn)，有陰道手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)生均可掌握，作為一種修補(bǔ)女性前盆腔的方法，值得臨床推廣。但因治療病例數(shù)不多、隨訪時(shí)間短，此術(shù)式的遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

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Clinical study of anterior pelvic organ reconstruction surgery with suture of uterosacral ligament and pubovaginalis

ZHANGRujian,XIEQinghuang,ZHENGYuhua,CHENYonglian

(MaternalandChildHealthHospitalofFoshanCity,AffiliatedtoSouthernMedicalUniversity,Foshan528000,China)

Objective To explore the efficacy and safety of uterosacral ligament and pubovaginalis in the treatment of anterior pelvic organ prolapse. Methods A total of 30 patients with severe uterine prolapse and anterior pelvic organ prolapse,were treated by transvaginal panhysterectomy,suture of uterosacral ligament and pubovaginalis,sacrospinous ligament fixation and posterior wall neoplasty. Operation time, blood loss, intraoperative and postoperative complications were recorded. The surgical treatment effect was evaluate by POP-Q. And preoperative and postoperative quality of life score was evaluated by Pelvic Floor Distress Inventory-20 (PFDI-20), Pelvic Floor Impact Questionnaire-7 (PFIQ-7). Results ①The average operation time was (95.3±22.5)min,the average bleeding volume was (210.3±70.8)mL,the time of urinary catheter was (3.2±1.6)d,the average length of hospital stay was (6.2±2.3)d. No bladder injury,rectum injury and sciatic nerve injury were observed. ②All the patients were followed up for 12-20 months, the median follow-up time was 14 months. After postoperative one year, the length of Aa、Ba、C、Bp and Ap were all better than those before surgery,the difference had statistical significance(P<0.01). The postoperative scores of PFDI-20 and PFIQ-7 were decreased compared with those before sugery(32.40±6.53 VS 91.43±13.86; 27.16±8.11 VS 93.00±14.55),the difference had statistical significance(P<0.01). Conclusion Suture of sacral ligament and pubovaginalis can not only effectively recover patients' antomical structure, but also can significantly improve patients′ quality of life. With small intraoperative bladder injury, less postoperative mesh exposure, the operation is valuable to be used in clinical application.

Anterior pelvic organ prolapse; Suture of uterosacral ligament and pubovaginalis; Efficlency; Quality of life

張汝堅(jiān)(1982～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：子宮肌瘤綜合診治及盆底功能障礙性疾病。

R 711.23

A

1673-6575(2016)04-0521-04

10.11864/j.issn.1673.2016.04.13

2016-03-27

2016-05-24)