梁煥強(qiáng) 曾廣賢 朱婉瑜

(廣東省中山市東升醫(yī)院麻醉科，中山市 528414)

微創(chuàng)腰麻在分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

梁煥強(qiáng) 曾廣賢 朱婉瑜

(廣東省中山市東升醫(yī)院麻醉科，中山市 528414)

目的 探討微創(chuàng)腰麻在分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中的有效性和安全性。方法 分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的70例產(chǎn)婦，分為對(duì)照組和觀察組各35例。對(duì)照組沿用原有的硬膜外導(dǎo)管行硬膜外麻醉，觀察組保留原有硬膜外導(dǎo)管，并使用筆尖式腰穿針行腰麻。觀察兩組產(chǎn)婦生命體征、麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果、新生兒Apgar評(píng)分等。結(jié)果 麻醉前，兩組SBP、DBP比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；麻醉后5 min，觀察組SBP、DBP均低于對(duì)照組(P>0.05)；麻醉后15min，兩組SBP、DBP、SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組麻醉起效時(shí)間短于對(duì)照組；鎮(zhèn)痛滿意度、肌松滿意率高于對(duì)照組；術(shù)中牽拉反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組產(chǎn)后1 min、5 min新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組麻醉至胎兒娩出時(shí)間明顯長(zhǎng)于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 與硬膜外導(dǎo)管行硬膜外麻醉相比，采用筆尖式腰穿針行微創(chuàng)腰麻起效迅速，鎮(zhèn)痛和肌松效果滿意，母嬰安全性高，更適合在分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用。

微創(chuàng)腰麻；剖宮產(chǎn)；硬膜外麻醉

微創(chuàng)腰麻是放棄硬膜外穿刺針穿刺和腰硬聯(lián)合，而直接使用聯(lián)合包內(nèi)25G筆尖式腰穿針行腰麻的針內(nèi)針技術(shù)。該項(xiàng)技術(shù)操作簡(jiǎn)單快捷，麻醉起效迅速，效果確切，與傳統(tǒng)硬膜外穿刺以及腰硬聯(lián)合相比，對(duì)患者的損傷更少，安全性和舒適度更高。本研究自2013年6月至2015年6月采用25G筆尖式腰穿針行微創(chuàng)腰麻，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院產(chǎn)科行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛后中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦70例，分成對(duì)照組和觀察組，每組35例。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；年齡22～35歲；孕齡均足月；單胎，身高150～165 cm，體重60～75 kg。兩組產(chǎn)婦ASA、孕齡、產(chǎn)婦年齡、身高、體重等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有產(chǎn)婦在接受分娩鎮(zhèn)痛行陰道分娩前均經(jīng)過(guò)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估，無(wú)陰道分娩禁忌證，可試行陰道分娩。產(chǎn)婦接受分娩鎮(zhèn)痛行陰道分娩后出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎兒窘迫等因素，經(jīng)過(guò)產(chǎn)科醫(yī)師評(píng)估，符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均由麻醉科醫(yī)師在側(cè)臥位下選擇L2～3間隙行硬膜外穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm，膠布固定。從硬膜外導(dǎo)管內(nèi)注入1 %利多卡因3 mL作為試驗(yàn)量，排除腰麻后，接電子鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)配方為：0.1%羅派卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼共100 mL。參數(shù)設(shè)置：背景6 mL，單次注射量 5mL， 鎖定時(shí)間 15 min。經(jīng)過(guò)評(píng)估確定陰道分娩失敗需要行剖宮產(chǎn)手術(shù)后，即停用電子泵。入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)護(hù)生命體征，吸氧2 ml/min，開放靜脈通道，快速輸入血定安500 mL，檢查硬膜外導(dǎo)管是否異常。

1.2.1 對(duì)照組 沿用原有硬膜外導(dǎo)管，分次注入2%利多卡因共12～15 mL；控制麻醉平面在S2～T6。如麻醉效果欠佳，備好吸引裝置和全麻插管設(shè)備的基礎(chǔ)上，靜脈注射氯胺酮0.5 mg/kg。

1.2.2 觀察組 保留原有硬膜外導(dǎo)管，使用25G筆尖式腰穿針于L3～4行微創(chuàng)腰麻，見腦脊液后給予0.75 %布比卡因2 mL+10 %葡萄糖1 mL混合液1.5 mL，調(diào)節(jié)平面至T6。如麻醉平面不足，可在原有硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因5～10 mL。

1.2.3 術(shù)中麻醉管理 兩組產(chǎn)婦如出現(xiàn)血壓下降大于基礎(chǔ)壓的30%，立即加快輸液，同時(shí)體位改為左傾30°，減輕妊娠子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫，必要時(shí)可反復(fù)多次靜脈注射麻黃素10～15 mg。如出現(xiàn)心率下降至50次/min，可靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉效果監(jiān)測(cè) 麻醉起效時(shí)間(麻醉第一次給藥至產(chǎn)婦T6以下出現(xiàn)感覺(jué)阻滯的時(shí)間)、鎮(zhèn)痛效果(分為：良好，完全無(wú)痛；一般，鎮(zhèn)痛效果可以；差，中等以上疼痛，需輔助靜脈藥物。良好和一般為鎮(zhèn)痛滿意)、肌松滿意度(由手術(shù)者和麻醉醫(yī)師共同評(píng)定，分為滿意、基本滿意、不滿意)、術(shù)中牽拉反應(yīng)。

1.3.2 麻醉安全性監(jiān)測(cè) 麻醉前和麻醉后5 min、15 min生命體征改變(如血壓、血氧飽和度等)；新生兒Apgar評(píng)分和麻醉至胎兒娩出時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 生命體征比較 麻醉前，兩組SBP、DBP比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；麻醉后5 min，觀察組SBP、DBP均低于對(duì)照組(P>0.05)；麻醉后15 min，兩組SBP、DBP、SpO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者麻醉前后生命體征比較 (x±s)

2.2 麻醉效果 觀察組麻醉起效時(shí)間短于對(duì)照組；鎮(zhèn)痛滿意度、肌松滿意率高于對(duì)照組；術(shù)中牽拉反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較

2.3 新生兒安全性 兩組產(chǎn)后1 min、5 min新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但對(duì)照組麻醉至胎兒娩出時(shí)間，明顯長(zhǎng)于觀察組(P<0.05)。見表3。

表3 新生兒Apgar評(píng)分和麻醉至胎兒 娩出時(shí)間比較 (x±s)

3 討 論

產(chǎn)婦行陰道分娩，常因胎位異常、胎兒窘迫等因素[1]中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，病情多緊急，需盡快剖出胎兒，保證母嬰安全，因此要求麻醉起效迅速，鎮(zhèn)痛和肌松效果滿意，且對(duì)母嬰無(wú)不良影響。

3.1 微創(chuàng)腰麻的優(yōu)勢(shì) 國(guó)內(nèi)硬膜外麻醉阻滯不全發(fā)生率為9.56%，主要原因是硬膜外腔存在組織間隔、置管不確定性等[2～4]。本研究沿用原有硬膜外導(dǎo)管行硬膜外麻醉，阻滯不全發(fā)生率高達(dá)34.8%，除了硬膜外解剖學(xué)因素影響外，還與分娩鎮(zhèn)痛穿刺L2，3間隙[5]過(guò)低導(dǎo)致麻醉平面不足有關(guān)。分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，硬膜外腔已被大量低濃度局麻藥所占據(jù)，2%利多卡因沿原有導(dǎo)管注入時(shí)被稀釋，是肌松不滿意的原因。腰麻直接阻滯蛛網(wǎng)膜下腔的脊神經(jīng)，麻醉起效比硬膜外麻醉快速，麻醉深度高，麻醉效果更完善，故麻醉的鎮(zhèn)痛和肌松效果均比硬膜外麻醉要理想。研究證實(shí)剖宮產(chǎn)行腰麻麻醉效果遠(yuǎn)優(yōu)于硬膜外麻醉[6]。本研究使用25G筆尖式腰穿針行微創(chuàng)腰麻，麻醉起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛和肌松效果均優(yōu)于硬膜外麻醉，為胎兒安全提供有力保障。

3.2 圍麻醉期管理 由于腰麻起效快速，常導(dǎo)致機(jī)體代償不足，容量血管擴(kuò)張明顯，故對(duì)循環(huán)影響比硬膜外麻醉劇烈。本研究麻醉前靜滴血定安500 mL，增加心臟前負(fù)荷；使用小劑量重比重腰麻藥更有效地控制麻醉平面在T6，是穩(wěn)定循環(huán)的關(guān)鍵；右側(cè)臀部墊高或體位左傾30°，預(yù)防仰臥位綜合征[7]；必要時(shí)靜注去氧腎上腺素或麻黃素等血管活性藥物[8]。通過(guò)綜合使用上述措施，盡管觀察組循環(huán)波動(dòng)比對(duì)照組稍大，但仍可有效控制產(chǎn)婦血壓在正常范圍。

3.3 麻醉并發(fā)癥 硬膜外麻醉腰背疼痛發(fā)生率為44%[9]。主要是針眼部位的紅腫痛和硬膜外針穿刺導(dǎo)致韌帶、筋膜和軟組織水腫損傷引起的慢性疼痛。25G筆尖式腰穿針直徑僅為0.55 mm，尖端從傳統(tǒng)的斜口式變成更加人性化的筆尖式，通過(guò)分開的方式突破硬脊膜，避免了傳統(tǒng)穿刺針對(duì)硬脊膜、韌帶、軟組織的切斷損傷[10]，顯著降低了穿刺點(diǎn)疼痛和腰背疼痛的發(fā)生率。

3.4 25G腰麻操作技巧 25G筆尖式腰穿針直徑細(xì)而軟，在穿刺時(shí)，雙手用力點(diǎn)不宜離尖端過(guò)遠(yuǎn)，進(jìn)針時(shí)保持直進(jìn)直出，動(dòng)作要柔和避免粗暴，不宜反復(fù)穿刺，避免斷針。

3.5 特殊患者群 對(duì)象為妊娠時(shí)已接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的患者，應(yīng)注意評(píng)估硬膜外管放置的時(shí)間和效果。如時(shí)間允許，可先停電子鎮(zhèn)痛泵30 min，使得硬膜外腔隙的低濃度羅哌卡因被吸收，待正常蛛網(wǎng)膜下腔恢復(fù)后行腰麻。如情況緊急，則應(yīng)在備好血管活性藥和全麻設(shè)備后，適當(dāng)減少腰麻藥用量。保留原有硬膜外導(dǎo)管，不僅可在必要時(shí)硬膜外注藥補(bǔ)充腰麻平面不足，還可作術(shù)后鎮(zhèn)痛，彌補(bǔ)了單純腰麻的不足。

綜上所述，使用筆尖式腰穿針行微創(chuàng)腰麻，麻醉起效迅速，鎮(zhèn)痛完善，肌松滿意，對(duì)母嬰無(wú)不良影響，顯著降低麻醉穿刺造成的各種損傷和并發(fā)癥，提高了麻醉舒適度，可安全有效應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛失敗后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉。

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梁煥強(qiáng)(1980～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉與疼痛治療。

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1673-6575(2016)02-0249-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.34

2015-11-30

2016-01-26)