郭俊唐　梁朝陽(yáng)　劉陽(yáng)

?

微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代胸外科進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)體會(huì)

郭俊唐梁朝陽(yáng)劉陽(yáng)

【摘要】以胸腔鏡和機(jī)器人外科為代表的微創(chuàng)手術(shù)逐步在胸外科普及，如何高效、規(guī)范地對(duì)進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)技能培訓(xùn)是臨床教學(xué)中一個(gè)重要課題。我們通過(guò)進(jìn)行臨床三基訓(xùn)練，分階梯進(jìn)行微創(chuàng)外科技能的訓(xùn)練，讓進(jìn)修醫(yī)師接受互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代多種學(xué)習(xí)方式，以及進(jìn)行并發(fā)癥預(yù)防和處理的培訓(xùn)等，提高了學(xué)習(xí)效率，縮短了學(xué)習(xí)曲線，是一種值得推廣的臨床教學(xué)方法。

【關(guān)鍵詞】胸腔鏡；胸外科；進(jìn)修醫(yī)師；微創(chuàng)手術(shù)

隨著腔鏡技術(shù)及機(jī)器人外科的發(fā)展，微創(chuàng)外科時(shí)代真正到來(lái)了。以胸腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)正逐步成為普胸外科手術(shù)的主流方式[1]。但由于我國(guó)地域廣闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，胸腔鏡手術(shù)在各地發(fā)展也很不平衡，胸腔鏡醫(yī)師還沒(méi)有規(guī)范化培訓(xùn)的科學(xué)模式。進(jìn)修醫(yī)師大多數(shù)帶著學(xué)習(xí)胸腔鏡技術(shù)的任務(wù)和抱負(fù)來(lái)到大的醫(yī)學(xué)中心，如何讓他們?cè)诎肽昊蛞荒甑臅r(shí)間里達(dá)成既定學(xué)習(xí)目標(biāo)，掌握胸腔鏡的基本技能，是我們經(jīng)常思考的問(wèn)題。在近幾年的教學(xué)實(shí)踐中，我們積累了一些經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。

1　臨床“三基”的訓(xùn)練

無(wú)論是開(kāi)放手術(shù)時(shí)代還是微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代“三基”都是外科醫(yī)生臨床工作必備的敲門磚[2]。為了提高基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，讓進(jìn)修醫(yī)生快速進(jìn)入工作狀態(tài)，進(jìn)修醫(yī)師入科后，科室組織專家教授進(jìn)行入科教學(xué)專題講座。講座內(nèi)容涉及普胸外科臨床工作所需要的基本專業(yè)理論、解剖及生理病理，常見(jiàn)病的診治，影像讀片知識(shí)及急診處理流程等。督促進(jìn)修醫(yī)生工作之余閱讀推薦的經(jīng)典胸外科手術(shù)專著。一邊熟悉胸部局部解剖，一邊利用醫(yī)院的PACS影像系統(tǒng)讀片，結(jié)合解剖知識(shí)講解影像，讓胸部局部解剖和斷層解剖了然于心。對(duì)于特殊病例可以將影像學(xué)進(jìn)行三維重建，立體顯示腫瘤的位置，血管的走形，分析手術(shù)入路、難點(diǎn)和可能發(fā)生的情況[3]。微創(chuàng)時(shí)代胸外科手術(shù)中助手動(dòng)手機(jī)會(huì)較少，助手扶鏡或者擔(dān)任一助過(guò)程中可以結(jié)合影像學(xué)特點(diǎn)觀摩手術(shù)。術(shù)后第一天科室利用早交班時(shí)間回顧前一日手術(shù)情況，進(jìn)行簡(jiǎn)短的討論。待術(shù)后病理回報(bào)后再次回顧分析病例?！盎仡^看”是一種很好的臨床學(xué)習(xí)方法，能系統(tǒng)地將解剖、影像和手術(shù)操作、病理結(jié)合起來(lái)，如此循環(huán)數(shù)個(gè)病例，能起到事半功倍的效果。到了培訓(xùn)的后期，大多數(shù)醫(yī)生能利用影像資料自己進(jìn)行術(shù)前分期，分析手術(shù)的特點(diǎn)、難點(diǎn)。

2　微創(chuàng)外科技能的訓(xùn)練

習(xí)慣于開(kāi)放手術(shù)的醫(yī)生要熟悉腔鏡手術(shù)需要一個(gè)學(xué)習(xí)曲線。

首先是模擬訓(xùn)練箱訓(xùn)練和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[4]。模擬訓(xùn)練箱訓(xùn)練包括夾持黃豆、剝葡萄皮、鏡下縫合等操作。目的是讓訓(xùn)練者習(xí)慣抬頭盯著屏幕操作，而不是低頭直視下操作，熟悉二維視野中的空間感和方位感，體會(huì)鏡下打結(jié)和縫合與直視下操作的區(qū)別。通過(guò)3～5次的訓(xùn)練，達(dá)到手眼協(xié)調(diào)，動(dòng)作精準(zhǔn)，學(xué)會(huì)內(nèi)鏡下縫合和器械打結(jié)。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)機(jī)會(huì)珍貴，必須要珍惜。術(shù)前要熟悉超聲刀的應(yīng)用，了解內(nèi)鏡切割縫合器的規(guī)格和應(yīng)用常識(shí)。通常三人為一組，輪流擔(dān)任主刀、一助和扶鏡手，保證每人都有手術(shù)操作的機(jī)會(huì)。術(shù)者體會(huì)電凝鉤、超聲刀的手法特點(diǎn)，爭(zhēng)取完成分離、結(jié)扎、止血等基本操作，條件允許時(shí)體會(huì)切割縫合器和血管夾的使用。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，鞏固模擬箱訓(xùn)練成果，為臨床實(shí)踐打下基礎(chǔ)。

更多的訓(xùn)練來(lái)自于手術(shù)實(shí)踐。一個(gè)優(yōu)秀的腔鏡外科醫(yī)生首先是從優(yōu)秀的扶鏡手成長(zhǎng)起來(lái)的。扶鏡手相當(dāng)于術(shù)者的眼睛，角色很重要。所以要教育進(jìn)修醫(yī)生樂(lè)于接受這個(gè)看起來(lái)枯燥無(wú)味又費(fèi)體力的工作。初期的扶鏡手主要任務(wù)是熟悉腔鏡，術(shù)中要保持視野清晰，遠(yuǎn)近合適，角度轉(zhuǎn)換及時(shí)。逐步熟悉腔鏡下解剖，腔鏡下解剖具有放大作用，學(xué)習(xí)解剖有著無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。術(shù)者操作過(guò)程中講解解剖知識(shí)、操作要領(lǐng)和注意事項(xiàng)。進(jìn)修醫(yī)生在原有解剖知識(shí)的基礎(chǔ)上熟悉各個(gè)肺葉切除的特點(diǎn)，縱隔淋巴結(jié)的區(qū)位，前縱隔的解剖以及胸腹腔鏡食管癌切除中胃游離的解剖、食管癌二野淋巴結(jié)的清掃等等[5-6]。待熟悉后扶鏡手要把自己當(dāng)成主刀，理解主刀的意圖，及時(shí)跟進(jìn)，必要時(shí)可以提出自己的意見(jiàn)。成熟的扶鏡手和術(shù)者的配合像是一個(gè)人一樣，大大提高手術(shù)效率。經(jīng)過(guò)3~6個(gè)月的扶鏡手訓(xùn)練后，可以逐步過(guò)渡到一助，一助的主要任務(wù)是協(xié)助主刀暴露，待建立方位感后可以完成鏡下打結(jié)、切割縫合器的使用等操作，為過(guò)渡到術(shù)者打下良好的基礎(chǔ)。一助的訓(xùn)練達(dá)到百例手術(shù)以上后可以在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生的指導(dǎo)下完成簡(jiǎn)單的胸部手術(shù)，如肺大皰切除、肺楔形切除術(shù)和后縱隔腫瘤切除術(shù)。

3　互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的教學(xué)。

目前大多數(shù)胸腔鏡都帶有錄像功能，對(duì)一些經(jīng)典手術(shù)和疑難手術(shù)我們都將視頻保存下來(lái)。進(jìn)修醫(yī)師可以利用這些資料進(jìn)行學(xué)習(xí)。視頻資料遠(yuǎn)較書(shū)本教學(xué)生動(dòng)，而且可以反復(fù)觀看，是大家最樂(lè)于接受的學(xué)習(xí)資料。對(duì)于自己參與的手術(shù)視頻反復(fù)播放后能很好的與影像、解剖相結(jié)合，加上帶教老師的解說(shuō)變能更好的理解手術(shù)。比如胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)胸內(nèi)吻合，以往開(kāi)放手術(shù)二助很難看到荷包縫合、吻合、懸吊等步驟，胸腔鏡下便可清晰展示。左右喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)清掃是食管癌手術(shù)的難點(diǎn)，帶教老師通過(guò)手術(shù)錄像講解便能化神奇為平常[7-8]。

現(xiàn)在是互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代和信息時(shí)代，互聯(lián)網(wǎng)將世界變小了?；ヂ?lián)網(wǎng)時(shí)代的醫(yī)生是幸運(yùn)的，微創(chuàng)手術(shù)的學(xué)習(xí)方式在這個(gè)時(shí)代也日新月異。除了傳統(tǒng)的在醫(yī)院和圖書(shū)館學(xué)習(xí)，醫(yī)生只要有智能手機(jī)或者PAD在家里甚至隨時(shí)隨地都可以觀摩手術(shù)，可以通過(guò)專業(yè)醫(yī)學(xué)網(wǎng)站看專家講課、科室查房討論、手術(shù)錄像等，也可以通過(guò)微信公眾號(hào)看手術(shù)直播，向?qū)＜姨釂?wèn)互動(dòng)。各種文獻(xiàn)查詢、全文資料下載也非常便利。進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)該充分利用這些便利條件，在一個(gè)單位進(jìn)修便可學(xué)到全國(guó)甚至全球頂尖高手的手術(shù)技藝。手術(shù)直播比錄像更真實(shí)生動(dòng)，術(shù)中遇到的困難波折能全程感受，推薦作為首選。每家醫(yī)院都有自己的長(zhǎng)處，要善于發(fā)現(xiàn)，采各家之所長(zhǎng)，學(xué)貫中西，融會(huì)貫通。

4　并發(fā)癥預(yù)防和處理的培訓(xùn)。

手術(shù)并發(fā)癥是一個(gè)無(wú)法回避的問(wèn)題。臨床工作就像足球比賽一樣，有進(jìn)攻更要有好的防守。并發(fā)癥處理也是進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)的一個(gè)重要內(nèi)容。向帶教老師學(xué)習(xí)并發(fā)癥處理的辦法，思考并發(fā)癥發(fā)生的因素，從中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。胸腔鏡手術(shù)中遇到腔鏡不能處理的情況或超出腔鏡適應(yīng)證時(shí)必須果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)胸，必須認(rèn)識(shí)到主動(dòng)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)不是手術(shù)的失敗，而是保證安全的保證。術(shù)后并發(fā)癥不可避免，但可以降低發(fā)生率。通過(guò)查閱文獻(xiàn)、回看錄像、同行交流等方式，不斷總結(jié)，不斷提高手術(shù)技能。

隨著科技的不斷進(jìn)步，3D胸腔鏡腹腔鏡、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等設(shè)備將逐步在胸外科普及開(kāi)來(lái)，手術(shù)視野將變得更加立體，更加逼真。信息技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)的快速發(fā)展必將帶動(dòng)影像分析、視頻傳輸?shù)燃夹g(shù)的進(jìn)步，未來(lái)住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)方式將更加豐富。希望我國(guó)未來(lái)年輕的胸外科醫(yī)師能夯實(shí)臨床基本功，緊跟時(shí)代步伐，通過(guò)正規(guī)化的培訓(xùn)掌握胸部微創(chuàng)手術(shù)技能，更好地為患者服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 杜恒，廖虎，宋志芳，等． 胸腔鏡手術(shù)在中國(guó)地市級(jí)醫(yī)院胸外科應(yīng)用現(xiàn)狀的問(wèn)卷調(diào)查[J]． 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2013，20 （3）：347-351．

[2]郭俊唐，梁朝陽(yáng)，劉陽(yáng)，等． 胸外科進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)的實(shí)踐體會(huì)[J]．西北醫(yī)學(xué)教育，2014，22（1）：194-196．

[3]蔡開(kāi)燦，熊剛，劉素娥． 胸腔鏡手術(shù)的局部解剖學(xué)教學(xué)[J]． 局解手術(shù)學(xué)雜志，2014，23（4）：435-436．

[4]高蕊，張勇，付軍科，等． 應(yīng)用系統(tǒng)腔鏡培訓(xùn)在胸腔鏡教學(xué)中的探索[J]． 西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（5）：1056-1058．

[5]Liu C，Pu Q，Guo C，et al． Non-grasping en bloc mediastinal lymph node dissection for video-assisted thoracoscopic lung cancer surgery[J]． BMC Surgery，2015（15）：38．

[6]李輝． 胸腔鏡外科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新模式的探索[J]． 衛(wèi)生職業(yè)教育，2011，29（4）：136-137．

[7]Mao T，F(xiàn)ang W，Gu Z，et al． Video-assisted thoracolaparoscopic esophagectomy：the experience of Shanghai Chest Hospital[J]．Journal of Thoracic Disease，2013，5（6）：906-909．

[8]張仁泉，朱克超，王云海． 利用電視胸腔鏡治療食管癌的教學(xué)體會(huì)[J]． 安徽醫(yī)藥，2013，17（3）：535-536．

關(guān)于作者署名

論文作者對(duì)內(nèi)容負(fù)責(zé)，又為文獻(xiàn)檢索中的作者索引提供讀者查詢。作者署名不宜過(guò)多。作者應(yīng)是（1）參與選題和設(shè)計(jì)、資料分析和解釋者；（2）起草或修改論文中關(guān)鍵性理論或其他主要內(nèi)容；（3）對(duì)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修，在學(xué)術(shù)界進(jìn)行答辯，并最終同意該文發(fā)表者。集體署名的文章必須明確負(fù)責(zé)的關(guān)鍵人物，其他有貢獻(xiàn)者可以列入文章最后的致謝部分，作者中如有外國(guó)人，應(yīng)征得本人同意。人名后一般不注明學(xué)銜職稱。作者單位地址書(shū)寫(xiě)格式通常由小到大。并注明郵編。

Experiences of Training Refresher Doctors in Thoracic Surgery in Minimally Invasive Surgery Era

GUO Juntang LIANG Chaoyang LIU Yang, Department of Thoracic Surgery, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

[Abstract]Minimally invasive surgery such as video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) and robotic-assisted surgery have developed widely in thoracic surgery. In this minimally invasive surgery era, it is an important task to train refresher doctors learning thoracic minimally invasive surgery efiectively and legally. Systematic employee orientation and "three basic" training including basal knowledge and basal theories, the basal skills are important foundations for clinical practice. At the same time, the teachers implemented minimally invasive surgery skills training step by step.Several study types by mobile internet were also recommended. During daily clinical practice, prevent and management of complication was trained. The training process was proved to shorten the learning curve significantly and be an efiective teaching method.

[Key words]VATS, Thoracic surgery, Refresher doctors, Minimally invasive surgery

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．03．002

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）03-0003-02

【中圖分類號(hào)】G642

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

作者單位：100853 北京，解放軍總醫(yī)院胸外科