石苗苗，朱巧燕，王貴鵬（新疆維吾爾自治區(qū)第二濟(jì)困醫(yī)院大內(nèi)科，新疆烏魯木齊83006；新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院心內(nèi)科，新疆烏魯木齊830000）

不同劑量氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用對(duì)急性ST段抬高心肌梗死行PCI患者療效的影響

石苗苗1，朱巧燕1，王貴鵬2（1新疆維吾爾自治區(qū)第二濟(jì)困醫(yī)院大內(nèi)科，新疆烏魯木齊830026；2新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院心內(nèi)科，新疆烏魯木齊830000）

目的：探討不同劑量氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用對(duì)急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）行PCI患者療效的影響，為國(guó)人急性ST段抬高心肌梗死合理應(yīng)用藥物提供依據(jù).方法：選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院急性ST段抬高型心肌梗死行PCI手術(shù)患者136例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（n＝44），A組（阿司匹林和氯吡格雷低劑量組，n＝46）和B組（阿司匹林和氯吡格雷高劑量組，n＝46）三組.所有患者PCI術(shù)前給予阿司匹林300 mg／d，術(shù)后給予阿司匹林100 mg／d.A組PCI術(shù)前給予氯吡格雷300 mg／d，術(shù)后75 mg／d；B組PCI術(shù)前給予氯吡格雷300 mg／d，術(shù)后150 mg／d，口服.術(shù)后對(duì)患者血清指標(biāo)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，隨訪一個(gè)月對(duì)患者心腦血管事件統(tǒng)計(jì).結(jié)果：阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用對(duì)STEMI患者行PCI術(shù)治療安全有效，明顯提高手術(shù)成功率和6 h STR≥50%，降低CK值、CK-MB值、hs-CRP、TNF-α和血小板聚集率，且高劑量組療效更佳.結(jié)論：PCI術(shù)前給予阿司匹林300 mg／d和氯吡格雷300 mg／d，術(shù)后阿司匹林100 mg／d和氯吡格雷150 mg／d對(duì)STEMI，安全有效，可作為治療STEMI患者的有效手段.

氯吡格雷；阿司匹林；急性ST段抬高心肌梗死；PCI；療效

0 引言

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是一種常見(jiàn)的臨床急重癥，其形成原因主要是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上形成血栓，造成了冠狀動(dòng)脈急性完全閉塞，血流中斷導(dǎo)致局部心肌透壁性缺血壞死，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高［1］.盡早開(kāi)通冠狀動(dòng)脈是治療急性ST段抬高型心肌梗死的關(guān)鍵，目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是治療急性ST段抬高型心肌梗死的主要手段.PCI能夠達(dá)到改善血流動(dòng)力的效果，限制梗死面積，改善預(yù)后.據(jù)報(bào)道，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷被廣泛應(yīng)用于治療心腦血管疾病中抗血小板［2－3］.研究證實(shí)，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷在抗血小板治療方面，對(duì)動(dòng)脈血栓事件的預(yù)防作用顯著優(yōu)于單用阿司匹林，對(duì)預(yù)防和治療心腦血管疾病的具有積極作用［4－5］.本文對(duì)新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院急性STEMI患者行PCI患者口服不同劑量氯吡格雷和阿司匹林臨床效果進(jìn)行了考察.

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料選取新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院2013－06／2015－06急性ST段抬高型心肌梗死行PCI手術(shù)患者136例，男66例，女70例，年齡在49～69歲，平均（54.5±6.2）歲.所有入選患者參照1979年WHO制定的STEMI標(biāo)準(zhǔn).隨機(jī)分為對(duì)照組（44例），A組（阿司匹林和氯吡格雷低劑量組，46例）和B組（阿司匹林和氯吡格雷高劑量組，46例）三組，三組患者的一般資料見(jiàn)表1.

表1 患者一般資料

排除標(biāo)準(zhǔn)為：①對(duì)阿司匹林和氯吡格雷有過(guò)敏史；②患有嚴(yán)重肝腎功能缺陷；③患有惡性腫瘤.終止標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)阿司匹林和氯吡格雷過(guò)敏；②肝酶升高5倍以上；③受試者發(fā)生其他不良事件；④心源性休克；⑤近6個(gè)月內(nèi)接受過(guò)冠脈支架植入或冠脈搭橋者.

1.2 治療方法所有患者簽署知情同意書后，PCI術(shù)前給予阿司匹林300 mg／d，術(shù)后給予阿司匹林100 mg／d.A組PCI術(shù)前給予氯吡格雷（波立維，Plavix，由Sanofi Winthrop Industrie生產(chǎn)，杭州賽諾菲.安萬(wàn)特民生制藥有限公司分裝）300 mg／d，術(shù)后75 mg／d；B組PCI術(shù)前給予氯吡格雷300 mg／d，術(shù)后150 mg／d，口服.按STEMI治療方案給予正常治療.

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1 常規(guī)指標(biāo) 對(duì)患者術(shù)后一個(gè)月患者的主要心臟不良事件MACE（Major Adverse Cardiac Events）發(fā)生率和心臟灌注分級(jí)TMPG（Timi Myocardial Perfusion Grade）和術(shù)后即6 h ST段回落指數(shù)STR（ST-segment resolution）≥50%發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì).隨訪30天，觀察心力衰竭、心律失常、心肌梗死、心臟性死亡和心絞痛等.

1.3.2 血清指標(biāo) 肌酸激酶（CK）和肌酸激酶MB型同工酶（CK-MB）采用OLYMPUSAU640全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè).高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）采用德國(guó)DateBehring公司提供的NHigh Sensitivity CRP Reagent進(jìn)KI原裝試劑盒，在醫(yī)院免疫室血漿蛋白分析系統(tǒng)上專人成批測(cè)定.腫瘤壞死因子（TNF-α）采用南京建成生物工程研究所產(chǎn)品按說(shuō)明測(cè)定.術(shù)后14 d時(shí)進(jìn)行血小板聚集率的檢測(cè).

1.4 安全性評(píng)判出血事件按TIMI試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn).至少2個(gè)單位的出血為重要出血事件標(biāo)準(zhǔn)；不需要輸血為，但需要停止抗凝治療的出血次要的出血標(biāo)準(zhǔn)；穿刺或注射部位的少量瘀斑或牙齦出血、大便潛血陽(yáng)性等，不需停止抗凝治療，但需密切觀察為輕微的出血標(biāo)準(zhǔn).

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)分析所有資料采用SPSS17.0進(jìn)行分析處理，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示并行t檢驗(yàn).P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 冠脈造影及介入資料手術(shù)后兩組患者一般情況見(jiàn)表2.觀察組A組和B組的PCI手術(shù)成功率分別為84.23%、85.34%和95.36%.不同阿司匹林和氯吡格雷劑量組與對(duì)照組比較，術(shù)后6 h STR≥50%和PCI手術(shù)成功率升高，CK-MB值下降，比較有顯著性差異（P＜0.05），尤以B組明顯.

表2 兩組患者術(shù)后冠脈造影和介入資料

2.2 心血管事件比較兩組患者隨訪至1個(gè)月心血管事件記錄間表3.不同阿司匹林和氯吡格雷劑量組與對(duì)照組比較，心絞痛、心力衰竭、心肌梗死、心律失常及心臟性死亡發(fā)生率和心絞痛差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）.

表3 隨訪一個(gè)月兩組患者心血管事件比較

2.3 血清指標(biāo)三組患者的血清測(cè)定結(jié)果見(jiàn)表4.PCI手術(shù)后三組組患者的CK值、CK-MB值、hs-CRP和TNF-α均有不同程度的降低.不同阿司匹林和氯吡格雷劑量組與對(duì)照組比較，術(shù)后CK值、CK-MB值、hs-CRP、TNF-α和血小板聚集率下降，比較有顯著性差異（P＜0.05），尤以B組明顯.

表4 阿司匹林和氯吡格雷劑量對(duì)患者手術(shù)前后的血清指標(biāo)水平影響效果

2.4 安全性對(duì)照組7例發(fā)生輕微出血事件，A組5例發(fā)生輕微出血事件，B組6例發(fā)生輕微出血事件，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三組均無(wú)次要和重要出血事件發(fā)生（表5）.

表5 三組間出血事件比較 ［n（%）］

3 討論

ST段心肌梗死已經(jīng)成為威脅人類健康的重大疾病之一，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的情況下給予溶栓、介入治療等尤為重要，對(duì)于改善患者的預(yù)后和生活質(zhì)量有重大意義.近年來(lái)，阿司匹林和氯吡格雷作為兩種重要的抗血小板治療藥物，逐漸成為人們研究的熱點(diǎn).有文獻(xiàn)證明長(zhǎng)期服用阿司匹林和氯吡格雷明顯改善STEMI患者減少術(shù)后心血管的主要事件，降低術(shù)后的死亡率，早期應(yīng)用大劑量的阿司匹林和氯吡格雷可以起到更好的獨(dú)立于降脂以外的心血管保護(hù)作用，并能較好地改善預(yù)后［6－8］.

本研究結(jié)果也顯示，PCI術(shù)前和術(shù)后給予給予阿司匹林和氯吡格雷可提高手術(shù)成功率和6 hSTR≥50%.不同阿司匹林和氯吡格雷劑量組與對(duì)照組比較，心絞痛、心力衰竭、心肌梗死、心律失常及心臟性死亡發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均為P＞0.05）.阿司匹林最早在臨床上應(yīng)用于解熱止痛，偶然發(fā)現(xiàn)其表現(xiàn)出良好的抗血小板凝集的作用，它能通過(guò)抑制環(huán)氧化酶的活性，達(dá)到抑制血小板激活劑血栓素A2的生成.氯吡格雷是新一代的二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，它能抵制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，能顯著抑制血管動(dòng)脈粥樣硬化［9－10］.本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，阿司匹林和氯吡格雷能顯著降低STEMI患者的CK值、CK-MB值和血小板聚集率.目前研究表明氯吡格雷除抗血小板聚集外，還具有抗炎癥作用.本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，不同阿司匹林和氯吡格雷劑量組患者PCI術(shù)后與對(duì)照組比較，hs-CRP和TNF-α下降，說(shuō)明氯吡格雷可以減輕STEMI患者炎癥反應(yīng)，但其抗炎癥機(jī)制還不十分明了.推斷氯吡格雷通過(guò)抑制抑制巨噬細(xì)胞的遷移和增殖，抑制血小板減少來(lái)達(dá)到降低炎癥反應(yīng)［11］.另外，本實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，三組患者間在出血事件上無(wú)明顯差異，表明急性ST段抬高的心肌梗死行PCI術(shù)患者在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用安全耐受性好.

綜上所述，阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用對(duì)STEMI患者行PCI術(shù)治療安全有效，明顯提高手術(shù)成功率和6 h STR≥50%，降低CK值、CK-MB值、hs-CRP、TNF-α和血小板聚集率，值得臨床推廣應(yīng)用.本實(shí)驗(yàn)納入病例數(shù)有限，有待于大規(guī)模多中多病例研究，為抗血小板藥物在冠心病中的合理利用提供依據(jù).

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Curative effect of combined application of aspirin and clopidogrel in acute ST-segment elevation myocardial infraction before emergency percutaneous coronary intervention

SHI Miao-Miao1，ZHU Qiao-Yan1，WANG Gui-Peng2

1Department of Internal Medicine，the Second Relief Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi 830026，China；2Department of Cardiology，F(xiàn)ifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830000，China

AIM：To explore the curative effect of combined application of aspirin and clopidogrel in acute ST-segment elevation myocardial infraction（STEMI）before emergency percutaneous coronary intervention and lay good foundation for further treatment of STEMI.METHODS：136 cases of STEMI patients in the Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University were selected as the objective and randomly divided into three groups including 44 cases of patients in observation group，46 cases of patients in lowaspirin and clopidogrel group and 46 cases of patients in high-aspirin and clopidogrel group.Before PCI operation，all patients were given aspirin 100 mg／d.Patients in Group A were given clopidogrel 300 mg／d and 75 mg／d before and after PCI operation，respectively，while patients in Group B 600 mg／d and 150 mg／d before and after PCI operation，respectively.Blood serum parameters were determined and cardiovascular events were recorded one month later.RESULTS：combined application of aspirin and clopidogrel in acute STEMI were safe and can help to enhance the rate of PCI operation，6 h STR≥50%and decrease the value of CK，CK-MB，hs-CRP，TNF-α and platelet assembling events，and more obvious in Group B.CONCLUSION：Combined application of aspirin and clopidogrel in acute STEMI before PCI was safe.

clopidogrel；aspirin；acute ST-segment elevation myocardial infraction；percutaneous coronary intervention；curative effect

R542.22

A

2095-6894（2016）11-14-04

2016－10－10；接受日期：2016－10－27

新疆醫(yī)科大學(xué)科研創(chuàng)新基金項(xiàng)目（XYDCX201435）

石苗苗.主治醫(yī)師.研究方向：呼吸系統(tǒng)疾病.E-mail：277405546＠qq.com

王貴鵬.E-mail：whx3700602＠163.com