左四琴 秦 楠 倪 扣 周云霞 王丹丹

·臨床護(hù)理·

特制安全約束手套應(yīng)用于神經(jīng)外科躁動患者的觀察

左四琴 秦 楠 倪 扣 周云霞 王丹丹

ZUOSiqin,QINNan*,NIKou,ZHOUYunxia,WANGDandan.

目的 觀察特制安全約束手套應(yīng)用于神經(jīng)外科躁動患者的臨床效果。 方法 選取符合條件的72例躁動患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各36例。對照組采用腕部約束帶約束，觀察組采用特制安全約束手套約束。比較2組患者意外拔除導(dǎo)管率、皮膚意外傷害情況。 結(jié)果 觀察組胃管、尿管及靜脈置管意外拔管率明顯低于對照組。觀察組束縛處皮膚損傷率、皮膚勒痕、約束肢體腫脹率輕于對照組。 結(jié)論 特制安全約束手套應(yīng)用于神經(jīng)外科躁動患者能有效預(yù)防導(dǎo)管意外拔管率、降低約束并發(fā)癥，保障患者安全。

約束手套；躁動；神經(jīng)外科

神經(jīng)外科患者因麻醉未清醒或意識障礙出現(xiàn)煩躁、譫妄、不配合治療甚至自傷或他傷行為，為避免發(fā)生抓傷、撞傷或意外拔管事件，對這類患者規(guī)范使用約束帶十分必要。傳統(tǒng)技術(shù)是采用約束帶或者普通手套固定患者雙手，如果約束帶過松，患者容易掙脫；約束帶過緊會影響患者局部的血液循環(huán)，導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生，增加了患者的痛苦和護(hù)理的工作量[1]。為了避免上述問題的發(fā)生和使患者得到安全有效的保護(hù)性約束，我院設(shè)計并制作了特制安全約束手套。傳統(tǒng)約束帶只能固定于床欄上,患者雙臂不能隨意運動容易造成雙臂疲乏、不能進(jìn)行靜脈輸液及血氧監(jiān)測等[2]。我院設(shè)計了特制安全約束手套。該特制安全約束手套應(yīng)用于臨床，效果良好。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2014年2月-2015年2月入住我院神經(jīng)外科的躁動患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：因手術(shù)原因或意識障礙處于躁動、譫妄狀態(tài)需要約束患者，患者知情同意并自愿參加本研究。選取符合條件的患者72例，年齡17～71歲，平均51.3歲；男40例，女32例。Riker鎮(zhèn)靜-躁動評分(sedation-agitation scale, SAS評分)[3],5分20例，6分35例，7分17例。采用完全隨機(jī)分組法將患者分為對照組和觀察組各36例。先將72例患者從1開始到72編號，從隨機(jī)數(shù)字表中的任一列任一行開始，依次取3位數(shù)為一個隨機(jī)數(shù)錄于編號下，然后將全部隨機(jī)數(shù)從小到大編號(數(shù)據(jù)相同的按先后順序編序列號)，將每個隨機(jī)數(shù)對應(yīng)的序列號記在第3行，將序號1～36作為對照組，序號37～72作為觀察組。2組年齡、性別、病情、鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用、躁動病因等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

對照組采用腕部約束帶(由24 cm×8 cm的雙層棉布制作)加套普通手套固定患者雙手，通過固定帶將患者雙手固定在床沿。觀察組給予特制安全約束手套，約束手套包括露指手套、手套體(包括手掌層和手背層)、氣囊3個部分。將五指獨立的露指手套及手套體給患者戴上，波紋狀氣囊貼合于露指手套手心面與手套體的手掌層中間，把手套體的手掌層和手背層之間通過魔術(shù)貼連接在一起，在腕部用軟帶包扎，需要時用固定帶固定于床邊或固定架上。

1.3 評價指標(biāo)

每30 min觀察患者約束處皮膚是否受損、患者約束肢體是否腫脹、患者約束處皮膚是否有勒痕、患者是否意外拔管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者皮膚意外傷害的比較

對照組皮膚破損12例、皮膚有勒痕15例、約束肢體腫脹17例，觀察組皮膚破損2例、皮膚有勒痕2例、約束肢體腫脹4例，觀察組皮膚破損、有勒痕及約束肢體腫脹情況均輕于對照組(P<0.01)。

2.2 2組患者意外拔除導(dǎo)管的比較

對照組拔除胃管12例、拔除尿管8例、拔除靜脈置管10例，觀察組拔除胃管2例、拔除尿管1例、拔除靜脈置管1例，觀察組意外拔除胃管、尿管及靜脈置管的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科、外科及ICU收治的患者常因疾病原因表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定和煩躁不安，在無自知力的情況下發(fā)生拔管[4]。據(jù)報道[5]，未采取適當(dāng)有效的肢體約束是管道脫出的常見原因 。神經(jīng)外科為了使躁動患者的病情變化得到及時觀察，減少鎮(zhèn)靜藥物使用時對病情的誤判，常采用約束帶。以往常采用約束帶或者普通手套固定患者雙手，患者局部皮膚易被勒傷，甚至影響肢體血液循環(huán)，引起局部水腫、發(fā)紺、皮膚破潰等現(xiàn)象[6]。因此特制安全約束手套在臨床上使用具有重要意義。

我院自行研制的特制安全約束手套具有以下優(yōu)點。①露指手套中暴露手指末端2個關(guān)節(jié)，便于觀察末梢血液循環(huán)，監(jiān)測血氧飽和度；背面留的橢圓形觀察窗便于在手背面進(jìn)行靜脈穿刺操作，方便從此處隨時觀察患者手背滲出情況及肢端血液循環(huán)情況[7]。②手套體手掌層和手背層之間通過魔術(shù)貼連接在一起，可以自如地開放或閉合1～5個手指末端，既便于觀察手指末梢血液循環(huán)，又可以防止指端摳破自身皮膚或被磨破。手背層包裹需露出手指末端2個關(guān)節(jié)，將手背層近心端連接固定在露指手套外手背層，手背層遠(yuǎn)心端通過魔術(shù)貼與手掌層連接，這樣可以節(jié)約材質(zhì)，避免手套太厚，患者不舒適。③露指手套手心面與手套體的手掌層中間貼合有氣囊，該氣囊充氣呈波紋狀，便于分開五指，減輕皮膚壓力，尤其是防止患者手指彎曲，有效阻止手指間對合、對掌，從而能有效地防止躁動患者意外拔管等意外發(fā)生。④在露指手套和手套體腕部縫制有防止手套脫落的軟帶，針對特別煩躁的患者，在軟帶帶體上加縫連接固定帶，通過固定帶將患者雙手固定在床沿或固定架上，防止患者掙脫。⑤可以制作成不同的規(guī)格，方便成人或兒童使用。⑥波紋狀氣囊與露指手套、手套體之間可以活動，便于露指手套、手套體清潔、消毒，因此該約束手套可以反復(fù)使用。⑦操作簡便，不易滑脫，節(jié)省人力。⑧取材容易，價格低廉。

特制安全約束手套，與以往約束帶相比，具有更安全、更舒適的特點，尤其適用于昏迷及全身麻醉術(shù)后躁動的患者， 以及身上帶有多根導(dǎo)管和末梢循環(huán)不良的危重癥患者[8]。患者戴上特制安全約束手套，整個上肢活動自如但手指做不了精細(xì)的動作，使用過程中患者掙脫約束、拔出導(dǎo)管、局部皮膚破損、局部血運障礙等不良反應(yīng)明顯減少[9]。

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II級16例，心功能III級28例，心功能IV級2例；肝功能不全6例，腎功能不全3例。46例患者再次二尖瓣置換17例，再次二尖瓣置換+首次三尖瓣成形術(shù)29例。46例術(shù)后患者中，多器官功能衰竭死亡1例，放棄治療1例。

2 護(hù)理

2.1 心律失常的護(hù)理

由于術(shù)中大量失血、失液，引發(fā)低鉀血癥，2例患者出現(xiàn)心律失常(頻發(fā)室性早搏)。嚴(yán)密觀察其心律、動脈血壓變化，定時監(jiān)測血氣分析外，遵醫(yī)囑經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管補(bǔ)充氯化鉀溶液，維持血清鉀4.5～5.0 mmol/L[2]，微量泵入利多卡因，連接除顫器，預(yù)防室顫，連接臨時體外心臟起搏器。積極治療后2例患者均轉(zhuǎn)為竇性心律，未發(fā)生室顫、心跳驟停。

2.2 低心排綜合征的護(hù)理

低心排綜合征是心內(nèi)直視術(shù)后早期心泵功能低下伴有周圍組織對低灌注狀態(tài)的反應(yīng)，是導(dǎo)致術(shù)后患者早期死亡的主要原因之一[2-5]。2例患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重低心排綜合征，遵醫(yī)囑應(yīng)用正性肌力藥物，靜脈微量泵入，并應(yīng)用血管活性藥物。用藥前后密切觀察患者血壓、心率的變化。嚴(yán)密觀察患者的脈搏、血壓、心電圖、心律、尿量、意識、皮膚肢端循環(huán)等，及時告知醫(yī)生。持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓?？刂旗o脈補(bǔ)液速度和量。準(zhǔn)確記錄出入量。保持引流管通暢和有效負(fù)壓吸引，觀察引流液的性質(zhì)及量，引流管堵塞或引流液突然減少，應(yīng)警惕心包填塞的可能。本組2例患者出現(xiàn)了低心排綜合征，其中1例得到及時救治康復(fù)出院，1例引起多器官功能衰竭死亡。

2.3 心包填塞的護(hù)理

心包填塞是指心包腔中液體急劇積聚導(dǎo)致心臟受壓、心室充盈受阻及其所引起的一系列血液動力學(xué)異常。瓣膜再次手術(shù)患者因長期右心衰竭、肝功能差, 存在不同程度的凝血障礙, 另外由于心包粘連導(dǎo)致分離創(chuàng)面大、 轉(zhuǎn)流時間長、 凝血因子過量破壞和消耗使術(shù)后滲血較多[6]。出血造成心包填塞是再次換瓣術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。密切觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)、引流速度，若術(shù)后引流液>300 mL/h[7]且顏色鮮紅、 引流管有溫?zé)岣?、引流瓶?nèi)血液分層或有血凝塊時, 提示有活動性出血, 在積極補(bǔ)充血容量的同時,做好開胸止血的手術(shù)準(zhǔn)備。若術(shù)后引流液突然減少, 引流管內(nèi)有血凝塊, 患者煩躁不安、心率增快、血壓下降、脈壓差減小、心音低鈍、尿量少、中心靜脈壓升高而應(yīng)用升壓藥物、輸血效果不佳時，應(yīng)考慮心包填塞的可能，擠壓引流管, 保證引流通暢。本組1例患者引流量200 mL/h，持續(xù)3 h,遵醫(yī)囑給予魚精蛋白、血小板等止血藥物后引流量減少。

2.4 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)

全身麻醉手術(shù)后，患者需行呼吸機(jī)輔助呼吸，因此加強(qiáng)呼吸道護(hù)理十分重要。根據(jù)血氣分析監(jiān)測結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，清除患者呼吸道分泌物，加強(qiáng)濕化，防止肺部并發(fā)癥。伴有嚴(yán)重肺部疾患所致呼吸衰竭或肺動脈高壓者給予鎮(zhèn)靜，延長呼吸機(jī)輔助時間[8]。本組1例患者拔除氣管插管后行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，1例患者拔除氣管插管后行氣管切開，其余均成功計劃拔管。保持病室清潔，維持室溫18～22℃、濕度50%～60%。呼吸機(jī)輔助呼吸期間每4h測動脈血氣1次，維持血氧飽和度>95%。呼吸機(jī)采用加濕器進(jìn)行濕化，聽診肺部有無啰音及痰鳴音，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢?；颊甙纬龤夤懿骞芎笕“胱P位，協(xié)助患者翻身、拍背，促使痰液排出。

2.5 腎功能的監(jiān)護(hù)

由于體外循環(huán)機(jī)的轉(zhuǎn)動對紅細(xì)胞破壞較大, 術(shù)后易出現(xiàn)血紅蛋白尿使腎小管堵塞,造成腎功能損傷[9]。術(shù)后嚴(yán)密觀察尿液的顏色、性狀及量，觀察患者是否有血尿、血紅蛋白尿，每天檢測尿常規(guī)、腎功能和電解質(zhì)，定時監(jiān)測尿液pH值及尿密度。

2.6 抗凝治療的護(hù)理

術(shù)后抗凝效果和健康教育是抗凝治療成功的重要環(huán)節(jié)[10]。告知患者及其家屬抗凝的重要性、目的和服用抗凝藥物的注意事項，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，給藥期間定期檢查凝血酶原時間及活化凝血酶原時間。告知患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、肢體麻木或功能障礙時, 盡快復(fù)診。隨訪過程中，本組患者未發(fā)生因抗凝不當(dāng)而導(dǎo)致的出血、血栓等并發(fā)癥。

3 小結(jié)

二尖瓣置換術(shù)后再次換瓣手術(shù)并發(fā)癥較多，術(shù)后應(yīng)密切觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)、引流速度和監(jiān)測患者心律的變化。加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)、腎功能及抗凝治療的護(hù)理，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后針對性地進(jìn)行病情觀察，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理，可使患者順利度過手術(shù)危險期，提高手術(shù)成功率。

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(收稿日期：2015-04-16)

宮頸癌患者大多選擇手術(shù)治療，尿潴留是宮頸癌根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥[1]，術(shù)后尿潴留發(fā)生率2.6%～44.9%[2-3]。預(yù)防宮頸癌術(shù)后尿潴留發(fā)生是臨床護(hù)理工作中的重點和難點之一。品管圈(quality control circle， QCC)是指工作環(huán)境、性質(zhì)相同或相似的專業(yè)人員，自發(fā)組成的品質(zhì)管理小組[4]。在護(hù)理質(zhì)量管理中，QCC活動已成為提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)境[5]。我科于2013年11月將QCC活動應(yīng)用于預(yù)防宮頸癌術(shù)后尿潴留，效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年12月-2014年6月QCC活動前宮頸癌手術(shù)患者28例，年齡32～65歲，平均44.5歲；小學(xué)4例，初中9例，高中12例，大專及以上3例；宮頸鱗癌26例，宮頸腺癌2例；Ⅰ期13例，Ⅱ期15例。選取2014年7月-2015年1月QCC活動后宮頸癌患者25例，年齡26～60歲,平均42.7歲；小學(xué)3例，初中8例，高中6例，大專及以上3例；宮頸鱗癌24例，宮頸腺癌1例；Ⅰ期18例，Ⅱ期7例。2組患者均神志清楚，溝通良好,膀胱功能正常,無泌尿系統(tǒng)疾病，年齡、文化程度、病理分型、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 品管圈的組成

品管圈成員由8名護(hù)理人員組成，推薦1名作為圈長。其中，副主任護(hù)師1名，護(hù)師4名，護(hù)士3名。護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，科護(hù)士長督導(dǎo)。圈名為馨星圈,寓意“粉色康乃馨 不朽的母愛”。

1.2.2 現(xiàn)狀把握

回顧我科2014年1～6月發(fā)生宮頸癌術(shù)后尿潴留患者的臨床資料，宮頸癌手術(shù)28例，術(shù)后發(fā)生尿潴留13例，發(fā)生率46%。根據(jù)尿潴留發(fā)生原因,找出需要改善重點,依據(jù)80/20原則[4]，將居前4位的原因列為本期活動的改善重點。

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定

按下面的公式計算目標(biāo)值：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×累計百分比×圈員能力)=46%-(46%×78%×68%)=21.6%。

1.2.4 要因分析

全體圈員發(fā)動“頭腦風(fēng)暴”，集思廣益，分別從人員、方法、環(huán)境、材料四方面對尿潴留發(fā)生原因進(jìn)行分析，并繪制魚骨圖(圖1)。最終得出的要因主要包括4個方面：①醫(yī)務(wù)人員重視度不夠；②尿管未固定；③宣教不到位；④患者依從性。

圖1 宮頸癌術(shù)后患者尿潴留發(fā)生原因魚骨圖

1.2.5 對策實施

1.2.5.1 提高醫(yī)護(hù)重視度

①強(qiáng)化責(zé)任心，提高主動性。②加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高對宮頸癌術(shù)后尿潴留的認(rèn)識。③開展多種形式的健康教育，病區(qū)配備健康教育路徑圖懸掛床尾方便閱讀；放置床頭柜健康教育臺卡易于臥床患者取放；在病區(qū)宣傳欄存放健康教育處方便于患者間的交流閱讀；責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)與患者溝通交流。④圈長及護(hù)士長定期檢查宣教效果。

1.2.5.2 改良尿管的固定

傳統(tǒng)的固定法膠布易脫落,圈員們設(shè)計了蝶形交織法固定尿管：先用剪刀裁剪出長11 cm、寬5 cm的加壓固定膠布,在寬邊處剪出長5 cm的叉口,剪除邊緣膠布,形成同等大小缺口的蝶形膠布。使用75%乙醇于患者大腿內(nèi)側(cè)下1/3距離尿道口6～7 cm處脫脂,干燥后粘貼膠布,叉口與尿道口相對,尿管前端保留弧度,距尿道口約7～8 cm處用叉口膠布螺旋交織纏繞尿管,固定貼每周更換1次。

1.2.5.3 加強(qiáng)宣教

①手術(shù)前一對一指導(dǎo)患者行盆底肌肉鍛煉[6]：囑患者收縮肛門，再收縮陰道、尿道使盆底肌產(chǎn)生上提的感覺，類似憋尿動作，此時保持大腿、臀部、腹部肌肉放松，每次收縮不少于5 s，然后放松，持續(xù)15～30 min，必要時可通過肛門內(nèi)指診予以指導(dǎo)，直至患者掌握[7]。術(shù)后待患者體力恢復(fù)，盡早進(jìn)行盆底肌肉鍛煉。②制定宮頸癌患者健康教育標(biāo)準(zhǔn)流程，提高護(hù)理人員宣教的規(guī)范性。③定時評估導(dǎo)管安全。④評估拔管時機(jī)，消除影響排尿的因素。

1.2.5.4 提高患者依從性

①采用責(zé)任制整體護(hù)理排班模式。 ②QCC活動期間，圈員們改進(jìn)病員褲，保護(hù)患者隱私，提高患者活動的依從性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計數(shù)資料采用χ2檢驗,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率

QCC活動后，宮頸癌患者術(shù)后發(fā)生尿潴留5例，發(fā)生率為20%，低于QCC活動前的尿潴留發(fā)生率(χ2=4.11，P=0.04)。低于設(shè)定目標(biāo)值。

2.2 無形成果

全體圈員對品管工具運用能力和解決問題的能力明顯提高；團(tuán)隊合作、溝通協(xié)調(diào)、責(zé)任心、積極性、創(chuàng)新精神有了一定程度的提高，護(hù)理科研意識得到提升[8]。見圖2。

圖2 無形成果

2.3 護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化

QCC小組改良尿管試用效果良好，固定方法標(biāo)準(zhǔn)化后已在全院推廣應(yīng)用。針對宮頸癌患者健康教育、盆底肌肉鍛煉的健康宣教單等進(jìn)行改進(jìn)，形成標(biāo)準(zhǔn)宣教流程，效果良好。

3 討論

通過品管圈活動，圈員利用PDCA循環(huán)法、頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖等品管工具，從醫(yī)務(wù)人員、方法、環(huán)境、材料等諸多因素中查找出要因，制定措施，最大限度消除了宮頸癌術(shù)后尿潴留的誘因，達(dá)到了降低宮頸癌術(shù)后尿潴留發(fā)生率的初定目標(biāo)，提高了醫(yī)務(wù)人員對宮頸癌術(shù)后尿潴留原因的認(rèn)識,規(guī)范了宮頸癌患者的健康宣教內(nèi)容，及時評估效果,提高了護(hù)理質(zhì)量和效率。建立形式多樣的健康宣教方式，使患者易于接受宣教內(nèi)容，提高了患者的護(hù)理依從性。

通過品管圈活動,我們改良了尿管固定方法,提高了固定效果及患者的舒適度, 降低了尿管移動引起的尿道壁損傷及尿道炎癥的發(fā)生。減少了因尿管移動將尿道口細(xì)菌帶入尿道引起的尿路逆行感染[9],有利于降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生。

通過品管圈活動,提高了護(hù)理人員的實踐能力,改進(jìn)女病員褲：將尿袋經(jīng)病員褲右側(cè)口袋內(nèi)側(cè)開口放置口袋內(nèi)，保護(hù)了患者隱私；在褲子口袋內(nèi)外側(cè)均置固定帶以減輕尿袋的重量，降低尿袋重力作用對尿道黏膜的損傷；口袋下側(cè)增加一排子母扣，方便患者取放尿液，保護(hù)患者自尊，提高了患者對醫(yī)務(wù)人員的滿意度。

總之，開展品管圈活動有利于形成多項規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)理人員解決問題的能力，有效降低宮頸癌術(shù)后尿潴留發(fā)生。

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(收稿日期：2015-06-16)

Application of the special security constraints gloves for patients with restlessness in department of neurosurgery

DepartmentofNeurosurgery,NorthernJiangsuPeople'sHospital,Yangzhou225009,China.

*CorrespondingAuthor

Objective To investigate the clinical effects of special safety restraint gloves on patients with agitation in the department of neurosurgery. Methods The newly admitted 72 cases of restlessness patients were randomly divided into a control group and an observation group of 36 cases. The control group adopted the wrist restraining with constraints, while the observation group took special security constraint gloves. The accidental extubation rate and skin injuries were compared between the two groups. Results The accidental extubation rate of gastric tubes, catheters and vein catheterizations in the observation group was significantly lower than that in the control group. The skin damage, skin trench and swelling at the constraint site of the former was weaker than the latter. Conclusions Special security constraint gloves can effectively prevent unexpected tube drawing and decrease complications for patients with agitation in the department of neurosurgery to guarantee their safety.

Constraint gloves; Restlessness; Neurosurgery

225009 江蘇揚(yáng)州,江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)外科506病區(qū)(左四琴,倪扣,周云霞,王丹丹),蘇州市市立醫(yī)院本部(秦楠)

秦楠，Email：yiline803@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.01.012

2015-05-19)

專利號：ZL 2014 2 0193423.5