霍仙娜

急性心肌梗死溶栓治療發(fā)生再灌注心律失常相關護理指標的研究

Nursing indexes for patients with repurfusion arrhythmia after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction

霍仙娜

目的 探討急性心肌梗死溶栓治療發(fā)生再灌注心律失常的相關護理指標，為急性心肌梗死溶栓治療制定護理方案提供依據(jù)。 方法 選取2011年1月-2013年1月收治的122例急性心肌梗死住院患者資料進行分析，分析急性心肌梗死溶栓治療發(fā)生再灌注心律失常的相關護理指標。 結(jié)果 焦慮、血壓低于90/60 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)、 發(fā)病到溶栓治療間隔少于6 h、心肌下壁梗死為再灌注心律失常發(fā)生的獨立相關因素。結(jié)論 加強急性心肌梗死溶栓患者相關護理指標的觀察，及時采取預防措施，降低再灌注心律失常發(fā)生率。

心肌梗死；再灌注；心律失常；溶栓治療；護理

急性心肌梗死是指冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血小板聚集形成血栓，導致心肌細胞缺血、缺氧最終心肌急性壞死[1]，藥物或手術治療是主要治療方法，治療后出現(xiàn)的局部血液再灌注損傷，會導致心律失常，甚至危及患者生命[2]。因此，分析急性心肌梗死患者溶栓治療中心律失常的相關危險因素，制定針對性護理方案有重要意義[3]。本研究回顧分析我院急性心肌梗死溶栓治療患者的資料，探討有關危險因素。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月-2013年1月我院收治的122例急性心肌梗死患者的臨床資料。其中，男69 例，女53例；年齡41～79歲，平均年齡(64.6±9.3)歲; 12例合并原發(fā)性高血壓或糖尿病，13例合并高脂血癥，5例合并頸椎病，6例合并慢性支氣管炎急性發(fā)作，4例合并膽囊炎。納入標準：①參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》診斷標準確診為急性心肌梗死者；②心肌梗死初治患者；③溶栓治療成功者；④無嚴重肝、腎疾病和其他嚴重并發(fā)癥者；⑤臨床資料完整。所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 溶栓治療方法

溶栓治療前，患者均進行常規(guī)檢查，包括凝血功能、心肌受損情況、血栓情況，記錄患者的心電圖、血壓等指標[4]。溶栓方法：150萬U重組鏈激酶溶入5%的葡萄糖100 mL中，靜脈滴注，1 h滴完。同時咀服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷600 mg和阿托伐他汀80 mg，治療結(jié)束后改為每天咀服阿司匹林100 mg，口服氯吡格雷75 mg和阿托伐他汀20 mg[5]。

1.2.2 觀察指標

①患者入院時，采用我院自擬問卷調(diào)查表對患者各項基本情況進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括：年齡、性別、體質(zhì)量、各項疾病史、心肌梗死既往發(fā)生情況等。②心理評估。入選患者治療后進行抑郁程度、焦慮程度評分，分值越高，表示負性情緒越嚴重。③觀察患者治療后血壓和血糖情況。④觀察患者心肌梗死發(fā)病到溶栓治療開始間隔時間、梗死部位。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，使用Pearson分析護理觀察指標與再灌注心律失常發(fā)生率的相關性，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)與再灌注心律失常發(fā)生率的關系

焦慮和恐懼患者的再灌注心律失常發(fā)生率為65.69%，無激烈情緒變化患者中，再灌注心律失常發(fā)生率為14.00%，相關系數(shù)0.53，P<0.01。

2.2 血壓與再灌注心律失常關系

分析顯示，血壓低于90/60 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)和血壓在90/60～100/70 mmHg的患者發(fā)生再灌注心律失常的發(fā)生率分別為60.53%和64.10%，相關系數(shù)0.32，P<0.01。

2.3 發(fā)病到治療間隔時間與再灌注心律失常發(fā)生率的相關性

研究結(jié)果顯示，發(fā)病治療時間間隔少于6 h再灌注心律失常發(fā)生率較高，達72.00%，相關系數(shù)0.40，P<0.01。

2.4 梗死部位與再灌注心律失常發(fā)生率的相關性

研究結(jié)果顯示，前壁梗死組再灌注心律失常發(fā)生率為38.75%，下壁組59.72%，下壁心肌梗死患者溶栓治療后發(fā)生再灌注心律失常的風險升高，相關系數(shù)為0.25，P<0.01。

2.5 心律失常發(fā)生危險因素的多因素分析

多因素Logistics回歸分析顯示：血壓低于90/60 mmHg、下壁梗死等為心律失常發(fā)生的危險因素。見表1。

表1 心律失常發(fā)生的Logistic多因素分析結(jié)果

3 討論

急性心肌梗死常需要溶栓治療，以改善心肌血管通暢度，而溶栓治療后常發(fā)生再灌注心律失常[6]。多種因素影響再灌注心律失常的發(fā)生，包括患者心理狀態(tài)、生理狀態(tài)等[7]，對再灌注心律失常發(fā)生的相關危險因素進行研究可以有效指導治療和護理。本研究結(jié)果顯示，患者心理狀態(tài)改變、發(fā)病到溶栓治療間隔時間、血壓、血栓發(fā)病部位等護理觀察指標與再灌注心律失常有較高的相關性。4個觀察指標與再灌注心律失常發(fā)生率相關系數(shù)由大到小依次為心理狀態(tài)、發(fā)病到治療間隔時間、血壓、梗死部位，患者的心理狀態(tài)影響最大，梗死部位影響最小。多因素Logistics回歸分析顯示：血壓低于90/60 mmHg、下壁梗死為心律失常發(fā)生因素。干預措施如下。①心理干預[8]。本文研究結(jié)果顯示患者的心理狀態(tài)對再灌注心律失常發(fā)生率有顯著影響。心肌梗死患者發(fā)病后身體機能等下降，活動范圍有限，臨床上應當重視心理護理干預，治療前對患者不良情緒進行疏導，讓患者充分了解治療的安全性和有效性。②維持血壓[9]。血壓在90/60 mmHg以下的患者再灌注心律失常發(fā)生率較高，應在患者入院時對患者的血壓進行監(jiān)測，進行動態(tài)評估，同時追尋患者的既往病史，評估患者發(fā)生低血壓的風險。溶栓治療中，密切監(jiān)測患者的血壓，當血壓低于90/60 mmHg時，應及時通知醫(yī)生，采取措施維持正常的血壓水平。③入院評估和監(jiān)護。患者入院后及時了解患者的基本情況，評估相關風險，特別注意患者從發(fā)病到治療的時間間隔，同時盡快進行相關檢查，明確患者的心肌梗死部位。持續(xù)心電監(jiān)護，當患者胸痛癥狀有所緩和、ST 段開始下降時，更應嚴密監(jiān)護，警惕再灌注心律失常的發(fā)生。

總之，在急性心肌梗死溶栓治療過程中，應密切觀察患者的相關護理指標，及時預防和處置相關危險因素的變化，降低急性心肌梗死溶栓治療過程中再灌注心律失常發(fā)生率。

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慢性腎臟病是指腎臟病理學或血液、尿液、影像學檢查異常[1]，是危害國民健康的常見疾病[2]。藥用炭價格低廉保留灌腸治療慢性腎臟病療效好，已在臨床廣泛應用[3]。老年患者敏感性差，肛門括約肌松弛，采用傳統(tǒng)灌腸方法療效欠佳。因此，我們對部分患者采用一次性雙腔氣囊尿管進行保留灌腸，并改進灌腸方法，效果良好。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2013年10～12月在我院腎內(nèi)科住院的慢性腎臟病患者80例，隨機分為對照組和實驗組各40例。實驗組：男性27例，女性13例，平均年齡65.2歲。對照組：男性24例，女性16例，平均年齡63.6歲。2組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

2組患者均予控制血壓，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，灌腸前排空大小便，并禁食、禁水2 h。在此基礎上給予藥用炭保留灌腸。對照組采用常規(guī)保留灌腸法進行灌腸。實驗組評估患者肛周皮膚，選擇合適型號的尿管，協(xié)助患者側(cè)臥，掛灌腸吊筒并排氣，將潤滑尿管插入肛門10 cm后，采取進二退一方法再插入15～20 cm，抽出尿管內(nèi)導絲，用注射器向球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液20～30 mL，將尿管尾端接灌腸筒，注入藥物，待尿管內(nèi)藥物全部灌入腸內(nèi)后，分離灌腸筒，在尿管尾端緩慢推注空氣50～100 mL，關閉尿管活塞，囑患者臥床休息2 h后，協(xié)助患者側(cè)臥，置彎盤于臀部，打開活塞完全放液后，拔管，整理床單位。

1.3 評價指標

比較2組灌藥時間、藥物保留時間及治療前后血清尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)、尿酸(UA)變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者灌腸時間、藥物保留時間比較

實驗組灌腸時間4～6 min，平均5.27 min；藥物保留時間230～350 min，平均290 min。對照組灌腸時間8～12 min，平均10.11 min；藥物保留時間30～120 min，平均74 min。實驗組灌腸時間、藥物保留時間優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組患者灌腸時間、藥物保留時間比較 (min，±s)

2.2 2組患者治療前后BUN、SCr、UA指較

2組治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義。各項指標治療后實驗組各項指標好于對照組。見表2。

3 討論

傳統(tǒng)保留灌腸法插管15～20 cm。本研究改進保留灌腸法后插管25～30 cm，能使藥物達到乙狀結(jié)腸中部，避免了藥物直接進入直腸，延長了藥物在腸內(nèi)停留時間，更好地發(fā)揮了藥效[4-6]。常規(guī)保留灌腸患者保留時間短，改進灌腸方法在腸內(nèi)保留時間超過2 h，活性炭吸附達到飽和狀態(tài)[7]， 吸附更多的尿素、尿酸、胍類、酚類等毒素。因此，采用改進的保留灌腸方法治療慢性腎臟病，可明顯降低患者BUN、SCr、UA，提高治療效果。

傳統(tǒng)灌腸法使用的灌腸導管較硬，管徑較粗，多次重復操作易引起患者黏膜損傷，造成水腫，增加患者痛苦[8]。當尿管插入8～10 cm時，尿管容易打折，影響插入深度，從而影響灌注效果。因此，我們借鑒直腸鏡插入方法， 插管時采取進二退一方法再插入15～20 cm，防止尿管打折。采用雙腔氣囊尿管灌腸，由于尿管內(nèi)徑小， 頭端圓滑，兩側(cè)開孔，不易阻塞。較細的管腔可減低藥物流入速度，提高患者舒適度。向球囊內(nèi)注入0.9%氯化鈉溶液20～30mL，固定尿管防治滑脫，阻止老年患者肛門括約肌松弛造成的藥物反流，延長藥物存留時間。緩慢推注空氣50～100mL，推動藥物向前流動，擴大藥物覆蓋面，使炭液與結(jié)腸黏膜充分接觸，加速腸腔內(nèi)藥用炭對血液間質(zhì)的吸附，使體內(nèi)有毒物質(zhì)從大便中排出體外。改進慢性腎臟病保留灌腸方法后，縮短了灌腸時間，提高了慢性腎臟病患者的治療效果,同時也提高了患者的滿意度。

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(收稿日期：2015-07-15)

雖然治療方法較多，但是如果患者不能遵醫(yī)治療，或者自我護理能力不足，也會影響治療的臨床效果[2]。自我護理模式是指患者自身在用藥、飲食、運動、血糖監(jiān)測及復查等方面的自我預防和自我治療能力[3]。穴位按摩可調(diào)整患者內(nèi)環(huán)境，激活胰島細胞功能，可以使糖的吸收降低,加速糖的利用,穩(wěn)定血糖水平，改善微循環(huán)，預防并發(fā)癥的發(fā)生。2014年1～12月，對我院2型糖尿病患者采用自我護理模式配合穴位按摩促進患者康復，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1～12月我院2型糖尿病患者120例，按照隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組各60例。所有患者均符合1999年WHO制定的2型糖尿病相關診斷標準，排除嚴重肝功能不全、腎功能不全、心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒、惡性腫瘤患者。對照組60例中，男性33例，女性27例，平均年齡(54.7±6.2)歲，病程4.2～12.6年，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.9～31.7。觀察組60例中，男性34例，女性26例，平均年齡(54.8±6.1)歲，病程4.3～12.5年，BMI值21.6～31.5。2組性別、年齡、病程、BMI值比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理，即定時定量進餐，控制飲食；嚴格遵醫(yī)囑用藥，定時測量血糖；預防及控制、低血糖、酮癥酸中毒的發(fā)生；預防感染等。觀察組在常規(guī)護理基礎上，采用自我護理模式配合穴位按摩的方法，由?？谱o士每月對患者進行自我護理模式培訓。自我護理模式培訓內(nèi)容包括：①評估患者心理狀況、家庭狀況、文化層次、經(jīng)濟狀況等，深入、細致地做好患者的心理護理，使患者保持積極、樂觀態(tài)度面對治療和護理，提高患者對治療的積極性和主動性；②飲食指導，教會患者或家屬食物換算方法，介紹食物成分、熱量及三大營養(yǎng)素的配合比例，控制糖類的攝入，制定家庭食譜，指導患者進食時定時定量，控制能量攝入；③健康宣教，詳細講解血糖監(jiān)測的方法、注意事項及臨床意義，告知患者遵醫(yī)囑服藥的注意事項、藥物不良反應及不遵醫(yī)囑服藥的危害性；④預防感染，囑咐患者保持皮膚清潔，勤洗頭、洗澡及勤換內(nèi)衣，保持床鋪清潔、平整；注意口腔衛(wèi)生；⑤運動療法，讓患者認識到運動治療是治療糖尿病的基本措施，以快走、慢跑為宜，1次/d，10～30min/次。穴位按摩的主要穴位為手三里、足三里、肺俞、胃俞、三陰交、腎俞、中脘、合谷、氣海、內(nèi)關、外關。按揉胃俞、肺俞、手三里、足三里、三陰交各3 min；揉 、擦腎俞、氣海3 min；按摩中脘3 min；拿合谷、內(nèi)關、外關各34次，每日按摩1次，15次為1個療程。煩渴多飲、口干舌燥、尿頻且量多者加點按大椎，拿、按尺澤；多飲易饑、體型消瘦、大便秘結(jié)者加拿、揉豐隆、承山，點、按太沖，掐、揉內(nèi)庭；尿頻量多、渾濁如脂膏、腰膝酸軟、臉色灰暗者加擦大椎、涌泉，按揉命門，拿、按昆侖、太溪[4]。

1.3 觀察指標

護理干預4周后，比較2組空腹血糖控制情況、干預前后漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分和抑郁自評量表(HAMD)評分及干預后治療依從性。空腹血糖理想控制范圍為(4.10～5.13)mmol/L、控制良好<7.11 mmol/L、控制較差≥7.11 mmol/L?；颊咝睦頎顟B(tài)分值越高，患者的焦慮或抑郁程度越重。通過問卷調(diào)查方式，針對按時服藥、按時運動、飲食控制、定時復查等方面，綜合評估患者對治療的依從性。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者空腹血糖控制情況比較

觀察組空腹血糖控制情況好于對照組。見表1。

表1 2組患者空腹血糖比較 例(%)

注：2組比較，Z=-2.834,P=0.005

2.2 2組患者干預前后HAMA、HAMD評分比較

干預前，2組患者HAMA、HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學意義，干預后HAMA、HAMD評分較干預前降低；觀察組干預后HAMA、HAMD評分降低。見表2。

表2 2組患者干預前后HAMA、HAMD評分比較(分，±s)

注：*與干預前比較，P<0.05

2.3 2組干預后患者治療依從性比較

觀察組患者按時服藥、按時運動、飲食控制、定時復查的依從性高于對照組。見表3。

表3 干預后2組患者治療依從性比較 例(%)

3 討論

糖尿病作為慢性、終身性疾病，患者往往伴有不同程度的焦慮、抑郁等負面情緒，由于長期負面情緒影響，患者機體處于應激狀態(tài)，繼而導致皮質(zhì)醇、生長激素分泌增加，或者胰島素敏感性降低，誘發(fā)胰島素抵抗的發(fā)生，導致血糖水平升高或者血糖水平控制不理想，加速糖尿病病情的惡化[5]。

對患者進行飲食指導調(diào)配，嚴格控制患者每日攝入的食物總量及總熱量，做好三餐的合理搭配。指導患者進餐定時、定量，戒煙、戒酒，控制體質(zhì)量[6]；指導患者遵醫(yī)囑服藥，詳細講解服藥方法、注意事項和可能出現(xiàn)的不良反應及胰島素種類、注射方法，使患者意識到遵醫(yī)囑服藥的重要性，根據(jù)自身病情特點，選擇合適強度的運動量及頻率，逐步增加運動強度，餐后30 min～1 h運動[7]；指導患者定時檢測空腹血糖、餐后2 h血糖及血壓、體質(zhì)量，建立自測記錄，掌握自身病情變化; 對患者進行心理疏導，使患者主動配合治療和護理，減輕情緒應激對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，有利于血糖水平的控制，同時做好患者家屬的工作，為患者營造良好的家庭氛圍[8]。穴位按摩安全、有效,無不良反應,患者易接受,對穩(wěn)定血糖水平、糖尿病的防治有一定作用。本研究中，觀察組患者空腹血糖水平控制理想率較對照組提高，干預后HAMA、HAMD評分較對照組降低，患者按時服藥、按時運動、飲食控制、定時復查的依從性較對照組提高，表明自我護理模式配合穴位按摩能夠較好控制糖尿病患者的血糖水平，改善患者的心理狀態(tài)，提高患者對治療的依從性及康復效果。

綜上所述，在常規(guī)治療和護理基礎上，自我護理模式配合穴位按摩能夠更好地提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，有效抑制病情的發(fā)生、發(fā)展，促進患者康復。

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(收稿日期：2015-04-24)

表2 2組患者治療前后BUN、SCr、UA比較 (±s)

注：2組患者治療前后BUN比較，t=20.632,P=0.002；SCr比較，t=9.117,P=0.012；UA比較，t=37.129,P=0.001

450016 鄭州，鄭州市第七人民醫(yī)院

·臨床護理·

內(nèi)科護理

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.01.005

2015-06-16)