曾云香

·臨床護(hù)理· 外科護(hù)理

顱內(nèi)動靜脈畸形術(shù)后正常灌注壓突破綜合征患者的護(hù)理干預(yù)

曾云香

目的 探討顱內(nèi)動靜脈畸形術(shù)后正常灌注壓突破綜合征(NPPB)的護(hù)理措施，以指導(dǎo)臨床護(hù)理。 方法 選取2005年1月-2010年1月收治的顱內(nèi)動靜脈畸形患者57例為對照組，行常規(guī)護(hù)理；選取2010年2月-2015年2月收治的顱內(nèi)動靜脈畸形患者51例為觀察組，在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)。所有患者治療方案相同。比較2組患者術(shù)后NPPB發(fā)生率、手術(shù)前后平均動脈壓(MAP)及局部腦血流量(CBF)。 結(jié)果 2組NPPB發(fā)生率及MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組腦血流量低于對照組。 結(jié)論 強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施有助于減少顱內(nèi)動靜脈畸形術(shù)后患者腦血流量，降低NPPB發(fā)生率。

腦顱內(nèi)動靜脈畸形；正常灌注壓突破綜合征；CBF; MAP;護(hù)理

顱內(nèi)動靜脈畸形是常見的腦血管畸形，約占后者的50%，具有較高的致死率和致殘率[1]。臨床行手術(shù)切除治療多能達(dá)到較佳的效果，但術(shù)后腦血流量重新分配，可能形成正常灌注壓突破綜合征(normal perfusion pressure breakthrough syndrome, NPPB)，進(jìn)而導(dǎo)致血管源性腦水腫、毛細(xì)血管破裂、腦實質(zhì)出血等危險并發(fā)癥，直接威脅患者生命安全[2]。目前尚不明確NPPB的發(fā)生機(jī)制，臨床多認(rèn)為可能為病理及分子生物學(xué)等多種因素共同作用的結(jié)果[3]。應(yīng)用新的醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)雖能減少該并發(fā)癥，但仍無法完全消除NPPB。本研究重點從護(hù)理的角度探討NPPB的預(yù)防措施。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2005年1月-2010年1月我院收治的顱內(nèi)動靜脈畸形患者57例為對照組，男35例，女22例；年齡6～57歲，平均(35.1±9.3)歲；首發(fā)癥狀為顱內(nèi)出血28例、癲15例、其他癥狀或無癥狀14例；顱內(nèi)動靜脈畸形直徑≥6cm者17例。選取2010年2月-2015年2月我院收治的顱內(nèi)動靜脈畸形患者51例為觀察組，男32例，女19例；年齡6～61歲，平均(37.0±11.2)歲；首發(fā)癥狀為顱內(nèi)出血24例、癲14例、其他癥狀或無癥狀13例；顱內(nèi)動靜脈畸形直徑≥6cm者13例。所有患者均經(jīng)全腦血管造影確診，2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

所有患者均行顱內(nèi)動靜脈畸形切除術(shù)治療。對照組行常規(guī)護(hù)理：術(shù)中控制性降壓；術(shù)后積極擴(kuò)容、降顱壓，密切關(guān)注患者生命體征，遇異常及時上報。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.1 強(qiáng)化培訓(xùn)

手術(shù)前對患者及其家屬進(jìn)行培訓(xùn)，使患者及其家屬掌握NPPB的表現(xiàn)、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，了解術(shù)前癲的類型及其對NPPB發(fā)生率的影響；使患者家屬能夠在術(shù)后輔助觀察患者的生命體征、肢體活動情況、語音功能、意識狀況，協(xié)助記錄患者主述。

1.2.2 血壓及顱內(nèi)壓護(hù)理

應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)護(hù)患者血壓，保證術(shù)后第1周內(nèi)全身血壓低于基線20～30 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，降壓藥物行微量泵泵入，速度控制在2～8 mL/min，控制血壓每日波動在10 mmHg內(nèi)。

1.2.3 控制躁動

若患者出現(xiàn)躁動，分析原因?qū)ΠY處理?；颊咴陝硬⒊霈F(xiàn)過激動作時，避免強(qiáng)制按壓。密切關(guān)注癲發(fā)生的先兆癥狀，如錯覺、幻覺、自動癥、局部肌痙攣等。遵醫(yī)囑用藥。

1.2.4 強(qiáng)化心理干預(yù)

若患者情況允許，鼓勵患者親朋探視；鼓勵病友間相互交流，營造友善的術(shù)后恢復(fù)環(huán)境；于病房中播放患者感興趣的音樂或視頻，放置綠色植物，以轉(zhuǎn)移患者注意力；對患者家屬進(jìn)行一定的心理干預(yù)指導(dǎo)，使他們能夠主動解決患者的心理問題，以避免患者不良心理造成的血壓上升。

1.3 評價方法

①比較2組NPPB發(fā)生率。②應(yīng)用激光多普勒血流儀檢測患者術(shù)前、術(shù)后回病房及術(shù)后24h局部腦血流量。③比較2組患者平均動脈壓(MAP)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者NPPB發(fā)生率比較

對照組出現(xiàn)4例NPPB，1例因腦內(nèi)血腫死亡，3例發(fā)展為偏癱出院；觀察組出現(xiàn)1例NPPB病例，最終因腦內(nèi)血腫死亡。2組NPPB發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組患者M(jìn)AP及腦血流量比較

2組MPA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組腦血流量值低于對照組。見表1。

表1 2組患者手術(shù)前后MAP、腦血流量比較

3 討論

切除病灶是治療顱內(nèi)動靜脈畸形的主要方法，但術(shù)后可能出現(xiàn)腦出血或腦腫脹，直接威脅患者的生命安全。NPPB是上述并發(fā)癥的主要原因之一[4]，但目前尚未完全探明NPPB形成機(jī)制，推測可能與如下因素有關(guān)[5]：大型顱內(nèi)動靜脈畸形病變相關(guān)血管的血流阻力較小，形成顱內(nèi)盜血及周圍組織缺血；周圍正常供血小血管血流阻力相對較高，呈慢性擴(kuò)張狀況，最終出現(xiàn)運動麻痹、自動調(diào)節(jié)功能喪失現(xiàn)象，當(dāng)切除顱內(nèi)動靜脈畸形后，腦灌注壓力迅速升高，病變周圍小血管破裂導(dǎo)致NPPB。另有研究[6]顯示，顱內(nèi)動靜脈畸形靜脈引流阻塞也可致術(shù)后出血性梗死、供血動脈高流速、頸外動脈參與供血形成NPPB。由于其形成機(jī)制不明確，臨床尚無針對性的醫(yī)療干預(yù)策略。我科根據(jù)既往護(hù)理中可能疏忽的問題制定部分強(qiáng)化方案，取得了一定效果。

過度灌注的血流突破喪失調(diào)節(jié)功能的毛細(xì)血管床，使全腦血流量增加是NBBP形成的主要原因之一，因此術(shù)后必須保持相對低血壓狀態(tài)。但血壓限制過低會導(dǎo)致腦灌注不足[6]，故需嚴(yán)格控制擴(kuò)血管降壓藥物的泵入速度，確保血壓日波動不超過10mmHg。部分患者正常血壓難以維持側(cè)支動脈灌注壓，可能導(dǎo)致邊緣區(qū)腦梗死[7]，故應(yīng)在術(shù)后3d內(nèi)充分?jǐn)U容、脫水。腦組織耗氧量與頭部溫度直接相關(guān)，體溫下降有助于降低腦細(xì)胞代謝率，進(jìn)而改善細(xì)胞通透性，提升腦組織對缺氧環(huán)境的耐受[8]，故我科對所有患者常規(guī)應(yīng)用冰帽，對出現(xiàn)高溫、躁動患者，給予冬眠低溫療法。肌肉活動及癲均可能使基礎(chǔ)代謝率提升，進(jìn)而影響腦組織代謝水平，導(dǎo)致顱內(nèi)壓驟然升高[9]，因此對躁動或癲患者，應(yīng)格外注意鎮(zhèn)靜及控制癲，在患者出現(xiàn)躁動不安時，必須積極應(yīng)用巴比妥類藥物。在上述強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施下，觀察組僅發(fā)生1例NPPB，但由于對照組NPPB發(fā)生率亦較低，故2組差異未呈現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義，但數(shù)據(jù)仍表明觀察組護(hù)理干預(yù)措施有一定應(yīng)用價值，這與張秋芳等[10]的研究結(jié)論基本一致。通過對比2組MAP及局部腦血流量，明顯能夠看出觀察組應(yīng)用上述措施后，MAP未發(fā)生明顯變化，但能夠明顯降低病灶周邊腦血流量，這對預(yù)防NPPB有積極作用。

綜上所述，對護(hù)理人員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)、行控制性低血壓并擴(kuò)容、降顱壓、積極降低頭部溫度、控制躁動及癲能夠有效降低顱內(nèi)動靜脈畸形術(shù)后患者局部腦血流量，有助于降低NPPB發(fā)生率，提示其對腦灌注不足有一定預(yù)防作用。

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Nursing intervention of patients with normal perfusion pressure breakthrough syndrome after cerebral arteriovenous malformations

ZENGYunxiang.DepartmentofNeurosurgery,ShenzhenBaoanCentralHospital,Shenzhen518102,China.

s】 Objective To explore the nursing measures of normal perfusion pressure breakthrough syndrome (NPPB) for patients with cerebral arteriovenous malformations (CAVM).Methods Fifty-seven patients with CAVM hospitalized between January 2005 to 2010 were selected as the control group and 51 counterparts hospitalized between February 2010 and 2015 were chosen as the observation group.Bothe groups were given routine nursing, while the observation group was additionally provided with strengthened nursing.The incidence of NPPB after operation, the mean arterial pressure (MAP) and local cerebral blood flow (CBF) of both groups were compared after the operation.Results No significant differences were found in the incidence of NPPB and MAP beeween 2 groups.The CBF of the observation group was significantly lower than that of the control group.Conclusion Strengthened nursing intervention can help to reduce CBF of patients after CAVM surgery, which has certain value to reduce the incidence of NPPB.

Cerebral arteriovenous malformations; Normal perfusion pressure breakthrough syndrome; CBF; MAP; Nursing

518102 廣東深圳,深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.04.018

2015-11-13)