董澤順，蔣武平，陳妙娟

東莞市長安醫(yī)院，廣東 東莞 523843

小針刀療法治療急性嚴重閉合性軟組織損傷臨床觀察

董澤順，蔣武平，陳妙娟

東莞市長安醫(yī)院，廣東 東莞 523843

目的：觀察小針刀療法治療急性嚴重閉合性軟組織損傷的臨床療效。方法：將432例急性嚴重軟組織損傷患者隨機分為治療組230例和對照組202例，2組均給予以相同的常規(guī)治療，治療組加用小針刀療法。觀察比較2組治療前后疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、肢體腫脹、功能狀況及臨床療效。結(jié)果：治療后1、3、5、7天，治療組疼痛VAS評分均較治療前顯著下降（P＜0.01），且各時間段評分降低較對照組更顯著（P＜0.01）。治療后3、5、7天，對照組疼痛VAS評分均較治療前顯著下降（P＜0.01）。治療后1、3、5、7天，2組傷肢腫脹度均較治療前顯著改善（P＜0.01），且治療組相應時間段腫脹度改善較對照組更顯著（P＜0.01）。治療后治療組傷肢功能活動改善優(yōu)于對時組（P＜0.01）。痊愈率治療組為82.6%，對照組為42.1%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)論：小針刀療法治療急性嚴重閉合性軟組織損傷療效顯著。

急性軟組織損傷；小針刀療法；中醫(yī)療法

急性嚴重閉合性軟組織損傷為骨科常見病、多發(fā)病，雖然組織損傷嚴重，但多不被臨床醫(yī)生重視。目前臨床上大多以保守治療為主。由于組織損傷嚴重，處理不當可能繼發(fā)肢體攣縮畸形，關(guān)節(jié)功能障礙等后遺癥。小針刀療法經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，已經(jīng)普遍用于治療慢性軟組織勞損，臨床上已形成了一整套系統(tǒng)的理論體系和操作規(guī)范，但對于急性嚴重閉合性軟組織損傷，目前國內(nèi)學者對此療法的療效及安全性尚未達成統(tǒng)一認識，部分學者認為軟組織損傷急性期為小針刀療法的禁忌癥，雖有實驗研究證實小針刀療法治療此類疾病的有效性及安全性，但僅見極少個案報道，數(shù)據(jù)可靠性不高，操作隨意性大，無大樣本隨機對照臨床研究及作用機理研究?；谶@些問題，筆者自2010年以來，應用小針刀療法治療急性嚴重閉合性軟組織損傷，取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均來源于2010年3月—2015年3月在本院中醫(yī)骨科門診和廈崗分院門診或住院患者。選擇符合納入標準的患者共432例，隨機分為2組。治療組230例，男182例，女48例；平均年齡(33.28±10.4)歲；平均病程(10.5±0.8)h；損傷部位：肘關(guān)節(jié)25例，前臂36例，手40例，手指38例，小腿32例，足30例，足趾29例。對照組202例，男160例，女42例；平均年齡(32.75±11.7)歲；平均病程(11.1±0.6)h；損傷部位：肘關(guān)節(jié)23例，前臂32例，手36例，手指34例，小腿27例，足25例，足趾25例。2組患者性別、年齡、病程、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標準 參照《外科學》[1]、《中醫(yī)筋傷學》[2]、《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]制定急性閉合性軟組織損傷診斷標準：有明顯外傷史或關(guān)節(jié)扭傷史，局部疼痛、腫脹有瘀斑或皮下血腫，壓痛，肢體或關(guān)節(jié)功能障礙，X線檢查無骨折、脫位或骨病，病程多在3天以內(nèi)。

1.3 中醫(yī)證候診斷標準 參照《中醫(yī)筋傷學》[2]、《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]、《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]制定：因外傷或勞損而發(fā)病，多發(fā)生于損傷早期，受傷局部腫脹、疼痛(脹痛或刺痛)，疼痛部位相對固定，皮膚有青紫瘀斑(或有較大血腫)，關(guān)節(jié)活動受限，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈弦澀。

1.4 病情分級 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]制定：從疼痛、壓痛、功能障礙、腫脹、瘀斑面積等5個維度進行評分，按程度不同分為輕、中、重、嚴重4個等級并分別計1～4分，按總分分級如下：①輕度0～5分，②中度5～10分，③重度10～15分，④嚴重16～20分。

1.5 納入標準 ①符合急性軟組織損傷的西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)證候診斷標準；②病情分級為嚴重者；③年齡18～65歲；④發(fā)病在3天以內(nèi)；⑤受傷局部皮膚保持完整；⑥簽署知情同意書。

1.6 排除標準 ①合并骨折、脫位或肌腱、韌帶、血管、神經(jīng)等組織損傷者，傷處皮膚破損者；②發(fā)生骨筋膜室綜合征者；③全身發(fā)熱或感染，嚴重內(nèi)臟疾患的發(fā)作期；④施術(shù)部位有紅腫熱痛或深部膿腫壞死者；⑤合并腦、心、肺、肝、腎等重要臟器嚴重疾??；⑥血友病、血小板減少癥及其他凝血功能不全者；⑦嚴重糖尿病，血糖末控制在正常范圍；⑧合并結(jié)核、腫瘤或精神疾?。虎崛焉锛霸陆?jīng)期婦女；⑩嚴重骨質(zhì)疏松癥或惡性貧血者。

1.7 剔除或脫落標準 ①未按規(guī)定治療者，無法判定療效者；②患者依從性差，隨訪脫失、資料不全、缺少評價數(shù)據(jù)者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用中西醫(yī)結(jié)合治療，包括患肢制動，對癥治療，脫水消腫，活血化瘀以及物理治療，手法理傷，或者中藥熏洗等，指導功能鍛煉。

2.2 治療組 在對照組基礎上采用小針刀療法。操作步驟：局部麻醉下，術(shù)野常規(guī)消毒，用漢章牌HZ系列一次性針刀(北京華夏針刀醫(yī)療器械廠生產(chǎn)，規(guī)格為4#1.0)在組織高壓或腫脹嚴重區(qū)垂直刺入，至筋膜下、肌層或血腫內(nèi)，順肌纖維方向切割(注意避開神經(jīng)及重要血管)，在同一術(shù)區(qū)可根據(jù)情況進行多點刺切。起針后，盡量排盡瘀血、滲液，無菌敷料包扎創(chuàng)口。術(shù)后抬高患肢，指導功能鍛煉，防止術(shù)后缺乏局部運動而造成粘連。根據(jù)患肢腫脹情況，部分病例需進行二次手術(shù)，一般選擇一次手術(shù)后48～72 h進行二次手術(shù)。

2組患者治療期為1月，隨訪時間為3月。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 觀察2組治療前后疼痛、肢體腫脹、功能活動、療效等指標改變情況。①疼痛程度：采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分，評分越高疼痛越嚴重。②傷肢腫脹度：于傷肢腫脹最明顯處測量肢體周徑C(患)，同時測量健側(cè)相應位置肢體周徑C(健)，[C(患)－C(健)]÷C(健)×100%＝傷肢腫脹度。③肢體功能活動：正常：無功能障礙記為0分；輕度障礙：即與健側(cè)對比活動幅度減少不超過30%記為1分；3、度障礙：即與健側(cè)對比活動幅度減少為31%～50%記為2分；重度障礙：即與健側(cè)對比活動幅度減少超過50%記為3分。④不良事件：干預措施實施前告知患者相關(guān)藥物的常見不良反應，并要求患者記錄及回報相關(guān)癥狀，治療結(jié)束時進行訪視。

3.2 統(tǒng)計學方法 所有資料均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理，主要療效指標采用了意向治療(ITT)分析，所有接受干預措施的患者均納入ITT分析。計量資料以()表示，2組間均數(shù)的比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，2組間的比較用卡方檢驗，等級資料Ridit秩和檢驗。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[3]擬定。痊愈：疼痛、腫脹完全消失，無壓痛點，肌緊張與痙攣小時，局部功能恢復正常，活動達正常范圍，治療后積分較前減少95%以上。顯效：疼痛、腫脹基本消失，患處或有輕微壓痛，功能活動恢復或接近正常，瘀斑面積明顯減少，70%≤治療后積分較前減少＜95%。有效：疼痛、腫脹明顯減輕，患處仍有壓痛，功能較有所改善，瘀斑面積縮小，30%≤積分較治療前減少＜70%。無效：各癥狀體征較前無明顯改善，治療后積分較前減少＜30%。

4.2 2組不同時段疼痛VAS評分比較 見表1。治療后1、3、5、7天，治療組疼痛VAS評分均較治療前下降(P＜0.01)，且各時間段評分降低與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療后3、5、7天，對照組疼痛VAS評分均較治療前下降(P＜0.01)。

表1 2組不同時段疼痛VAS評分比較() 分

表1 2組不同時段疼痛VAS評分比較() 分

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組同時間比較，②P＜0.01

組別治療組對照組n 230 202治療前9.78±0.31 9.50±0.28療后1天3.25±1.25①②7.51±1.47①療后3天2.51±0.55①②6.11±1.31①療后5天2.58±0.75①②5.52±0.83①療后7天1.22±0.42①②4.83±0.58①

4.3 2組治療前后傷肢腫脹度比較 見表2。治療后1、3、5、7天，2組傷肢腫脹度分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，且治療組相應時間段腫脹度改善與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表2 2組治療前后傷肢腫脹度比較() %

表2 2組治療前后傷肢腫脹度比較() %

與本組治療前比較，①P＜0.01；與對照組同時期比較，②P＜0.01

組別治療組對照組n 230 202治療前22.68±1.25 22.22±1.31療后1天10.76±2.57①②19.35±3.73①療后3天8.11±1.81①②17.21±3.18①療后5天3.54±1.06①②14.62±3.37①療后7天2.05±0.38①②12.28±2.92①

4.4 2組治療后傷肢功能活動程度比較 見表3。治療后傷肢功能活動正常率治療組為84.78%，對照組為42.08%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

表3 2組治療后傷肢功能活動程度比較 例

4.5 2組臨床療效比較 見表4。痊愈率治療組為82.6%，對照組為42.1%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

5 討論

急性閉合性軟組織損傷系外力直接或間接作用于人體，導致機體皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、骨膜、關(guān)節(jié)囊、滑膜囊及周圍神經(jīng)血管等部位的急性損傷，是骨傷科臨床常見病、多發(fā)病[5]。急性嚴重閉合性軟組織損傷屬于其中病情分級為嚴重者，臨床多以局部病理改變?yōu)橹?，主要表現(xiàn)為劇烈疼痛、腫脹，局部瘀斑或血腫，伴隨血腫形成，肢體腫脹消退時間長，組織水腫，血腫機化，漿液纖維蛋白滲出，在血管周圍形成廣泛纖維性粘連，晚期則發(fā)展為瘢痕性粘連，終致肢體攣縮畸形，功能障礙等。

表4 2組臨床療效比較 例(%)

中醫(yī)學認為，急性嚴重閉合性軟組織損傷屬于筋傷范疇。病因病機為外力作用于人體致筋肉損傷，脈絡受損，血液不循常道，溢于脈外，瘀阻于肌膚腠理，瘀血阻滯，氣血運行不暢，證屬氣滯血瘀。正如《靈樞·賊風》篇云：“若有墮墜，惡血多內(nèi)而不去……則氣血凝結(jié)?！泵鳌ぱ骸墩w類要》中云：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！薄夺t(yī)宗金鑒》云：“損傷之癥，腫痛者，乃瘀血凝結(jié)作痛也?！辈⒂纱舜_立了該病的治則為活血化瘀、消腫止痛。且宜以活血祛瘀為先，血不活則瘀不去，正如《靈樞·針解》指出：“菀陳則除之者，是出惡血也?！薄镀諠健ふ蹅T》有云：“治宜除去惡瘀，使氣血流通，則可以復完也。”

應用小針刀療法治療急性嚴重閉合性軟組織損傷，通過對病灶局部的切割減壓，使損傷局部的瘀血、炎性反應物、滲液及時充分引流排出或擴散到皮下筋膜，及時消除組織水腫，解除了組織及筋膜間室的高壓狀態(tài)，改善了局部的微循環(huán)，促進組織修復，減輕和防止組織粘連，避免肢體攣縮，最大限度恢復肢體功能。

通過對既往文獻的回顧分析，筆者認為急性嚴重閉合性軟組織損傷在組織損傷后，出血、滲出較多，組織水腫嚴重，使骨筋膜間室內(nèi)容物體積增加，壓力增高，進而導致淋巴靜脈回流阻力增高，靜脈壓增高，毛細血管內(nèi)壓力增高，滲出增加，水腫加重。小針刀療法治療急性嚴重閉合性軟組織損傷的機理主要有：①使機體動態(tài)平衡的恢復：通過局部松解，解除壓迫或緩解肌張力，恢復力學動態(tài)平衡關(guān)系，改善病變組織局部血液循環(huán)，恢復局部組織生命細胞的物質(zhì)和能量供應及代謝平衡關(guān)系。②激活調(diào)控生長因子：通過針刀作用，刺激損傷組織釋放堿性成纖維細胞生長因子和血小板源生長因子，從而激活再生過程。③減張減壓改善局部微循環(huán)和氧供。針刀減張減壓，減輕和解除了損傷組織末梢神經(jīng)、血管的壓迫，改善了局部微循環(huán)，有效減輕疼痛，增加了氧供，促進細胞組織代謝。在此基礎上促進損傷部位的肉芽組織轉(zhuǎn)化，促進受損肌肉的恢復[6]。

觀察結(jié)果顯示，采用小針刀療法在改善患者VAS疼痛評分、改善傷肢腫脹度、促進傷肢功能恢復及臨床療效等方面，療效明顯優(yōu)于常規(guī)中西醫(yī)結(jié)合療法，使急性嚴重閉合性軟組織損傷病人的療程大為縮短，最大限度恢復患者肢體功能，減少了病人的肢體殘障率，減輕病人的痛苦。本療法安全有效，具有簡、便、廉、驗等特點，適合各級醫(yī)院開展，將促進醫(yī)院的專科建設，有臨床推廣價值。

[1]裘法祖.外科學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：590.

[2]孫樹椿，孫之鎬.中醫(yī)筋傷學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：10-16.

[3]中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：343-345.

[4]國家中醫(yī)藥管理局.ZY/T001.1～001.9-94 中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：235-238.

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（責任編輯：馮天保）

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0256-7415（2016）01-0098-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.01.044

2015-10-13

2013年東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技計劃一般項目（20131051010026）

董澤順（1968-），男，副主任中醫(yī)師，研究方向：四肢創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)功能障礙的診治。