翟文生　李　冰　趙永旺

（1河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，鄭州　450000；2河南中醫(yī)學(xué)院研究生院，鄭州　450000）

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小兒IgA腎病中西醫(yī)治療進(jìn)展

翟文生1李冰2*趙永旺2

（1河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，鄭州450000；2河南中醫(yī)學(xué)院研究生院，鄭州450000）

摘要：目的對(duì)近年來中西醫(yī)治療小兒IgA腎病的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，了解小兒IgA腎病的治療現(xiàn)狀，以期為進(jìn)一步進(jìn)行臨床研究提供依據(jù)。方法通過計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫，并對(duì)中西醫(yī)結(jié)合臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。結(jié)果小兒IgA腎病的中西醫(yī)治療均取得了一定的進(jìn)展，但部分治療仍存在爭(zhēng)議。結(jié)論中西醫(yī)治療小兒IgA腎病均有一定的療效，但缺乏更多的循證依據(jù)及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，且需長(zhǎng)期的隨訪。

關(guān)鍵詞：兒科；IgA腎?。恢形麽t(yī)結(jié)合治療法；綜述

IgA腎?。↖gA nephropathy）是指免疫球蛋白A在腎小球系膜區(qū)沉積所致病變。臨床上以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，可伴有不同程度的蛋白尿，但個(gè)體臨床表現(xiàn)差異較大，輕者僅表現(xiàn)為無癥狀的鏡下血尿，重者可呈急進(jìn)性腎炎型。該病由法國(guó)學(xué)者Berger于1968年首次提出，故又稱為Berger's病，現(xiàn)已是全世界發(fā)病率最高、最常見的原發(fā)性腎小球疾病，也是導(dǎo)致終末期腎衰竭(ESRD)最常見的原因之一[1-2]。Nahoko YaTa等[3]對(duì)500例患兒進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，其10年的腎存活率為96.4％，20年的腎存活率為73.9％，部分患兒仍面臨有慢性腎功能不全的危險(xiǎn)。戴瑞[4]在小兒IgA腎病治療進(jìn)展的研究中表明，IgA腎病的病因相差較大，病理結(jié)構(gòu)多樣化，以及病程的長(zhǎng)短不一使其在臨床治療時(shí)往往要“因人而異”，西醫(yī)多采用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ多體拮抗劑（ARB）、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物對(duì)癥治療，但往往達(dá)不到滿意療效。歷代醫(yī)家對(duì)本病論述頗為豐富，將其多歸屬“尿血”、“尿濁”等范疇，中醫(yī)藥治療以辨證論治為基礎(chǔ)，具有一定的優(yōu)勢(shì)和特色。以下是從中西醫(yī)方面探討國(guó)內(nèi)外治療IgA腎病的現(xiàn)狀：

1中醫(yī)治療IgA腎病的現(xiàn)狀

IgA腎病在中醫(yī)古籍中的記載多見于“尿血”、“溺血”、“尿濁”等，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·氣厥論》曰：“胞移熱于膀胱，則癃溺血[5]?！蹦壳按蠖鄶?shù)學(xué)者認(rèn)為本病發(fā)病多為本虛標(biāo)實(shí)，病位在肺脾腎三臟，本虛以脾（肺）腎陰虛和氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)則多為外感濕熱、疫毒之邪誘發(fā)而加重。鄭建民教授[6]認(rèn)為，虛損、血熱、血瘀為本病的主要病機(jī)，氣虛血虧為發(fā)病基礎(chǔ)，血熱灼傷膀胱血絡(luò)為尿血的內(nèi)在原因，瘀血?jiǎng)t貫穿始終。聶莉芳[7]等認(rèn)為本病病因多因先天稟賦不足、加之飲食不潔、七情內(nèi)傷等多因素?fù)p傷正氣，以致脾腎虛損，機(jī)體免疫功能失調(diào)，外邪侵襲或過度勞累致使本病易于反復(fù)發(fā)作，呈遷延性病變。筆者認(rèn)為熱毒濕瘀虛是本病之病因?！皾穸緝?nèi)蘊(yùn)，毒傷腎絡(luò)”是IgA腎病重要的發(fā)病機(jī)制，濕毒內(nèi)蘊(yùn)與腎氣不足交結(jié)不解是IgA腎病血尿和蛋白尿長(zhǎng)期不消的重要原因[8]。

IgA腎病的中醫(yī)病因病機(jī)在中醫(yī)治療中起關(guān)鍵作用，但辨證論治是中醫(yī)治療的核心。參考1988年全國(guó)第四次中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的《慢性腎炎中醫(yī)辨證分型方案》可將IgA腎病分為肺脾氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、脾腎陽虛4型。近代著名醫(yī)家、學(xué)者在臨證時(shí)又有各自獨(dú)道的見解。陳以平教授[9]將IgA腎病分為急性期、慢性期兩個(gè)階段，急性期有風(fēng)熱上擾型和下焦?jié)駸嵝?；慢性期有氣虛挾瘀和陰虛挾瘀型，認(rèn)為祛瘀止血是治療關(guān)鍵。聶莉芳[7]將IgA腎病血尿分為急性發(fā)作期和慢性遷延期：認(rèn)為急性發(fā)作期有肺胃風(fēng)熱證、毒邪壅盛證、心火熾盛證、腸胃濕熱證及膀胱濕熱證；慢性遷延期有氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎氣虛證及脾腎陽虛證。筆者認(rèn)為，該病雖以氣陰兩虛為根本病機(jī)，但瘀血與濕熱同樣不容忽視，是其發(fā)病及纏綿難愈的又一重要病理因素，且存在于整個(gè)病程之中[8]。

2西醫(yī)對(duì)IgA腎病的研究進(jìn)展

IgA腎病最先由法國(guó)學(xué)者Berger于1968年首次提出，隨后40多年來各國(guó)的專家學(xué)者致力于IgA腎病發(fā)病機(jī)制的研究，至今發(fā)病機(jī)制尚不明確。

根據(jù)2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)腎病學(xué)組制定的小兒腎臟病分類標(biāo)準(zhǔn)（珠海）[10]，將IgA腎病分為7型，即：孤立性血尿型（包括復(fù)發(fā)性肉眼血尿型和孤立性鏡下血尿型）、孤立性蛋白尿型（24 h尿蛋白定量<50 mg/kg）、血尿和蛋白尿型（24 h尿蛋白定量<50 mg/ kg）、急性腎炎型、腎病綜合征型、急進(jìn)性腎炎型和慢性腎炎型。2009年國(guó)際IgA腎病協(xié)作組和美國(guó)腎臟病理協(xié)會(huì)的專家們?cè)贗gA腎病的病理組織學(xué)分類上達(dá)成一個(gè)國(guó)際共識(shí)，即IgA腎病的牛津病理分類[11]。1982年Lee等[12]對(duì)大宗病例進(jìn)行追蹤觀察分析，將IgA腎病分為5個(gè)級(jí)別。此兩種分類方法是近代臨床上所常用的分類方法。

IgA腎病占我國(guó)原發(fā)性腎小球疾病的40％[13]，血尿是其最主要的臨床表現(xiàn)，幾乎所有的患者都有不同程度的血尿，部分患兒可有蛋白尿。蛋白尿是腎小球損害的一個(gè)標(biāo)志且能促進(jìn)腎臟疾病的發(fā)展。隨著研究深入發(fā)現(xiàn)，尿中蛋白質(zhì)及量的異常可造成腎功能進(jìn)展性損害[14]。日本學(xué)者對(duì)1012例IgA腎病患者進(jìn)行30年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，蛋白尿是疾病進(jìn)展為ESRD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)蛋白尿是IgA腎病預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。少量蛋白尿也與GFR的下降或者慢性腎臟損害有著密切的關(guān)系[17]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為持續(xù)性的鏡下血尿伴有蛋白尿的患者預(yù)后較差。

IgA腎病是一種異質(zhì)性疾病，因個(gè)體差異而表現(xiàn)不同。臨床多采用以下幾種方法治療該?。篟AS阻斷劑：包括ACEI類及ARB類藥物，此類藥物可減少腎小球疾病慢性化的進(jìn)程，大量的循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)，故作為治療IgA腎病的基礎(chǔ)藥物，得到了廣泛的認(rèn)可；對(duì)于臨床表現(xiàn)較重的患兒，特別是持續(xù)的大量蛋白尿者，或伴有腎功能不全、高血壓的患兒，常使用糖皮質(zhì)激素，或聯(lián)合其他的免疫抑制劑，但該類藥物的副作用較大，對(duì)其使用并無統(tǒng)一的意見，有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)；其他的一些輔助治療，抗凝藥物、抗血小板聚集藥物的使用，如雙嘧達(dá)莫、肝素等；較多回顧性及前瞻性隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，扁桃體切除術(shù)在緩解臨床癥狀及防止腎功能的進(jìn)展等均有重要作用[18]，徐文蓮等[19]通過檢測(cè)IgA腎病患者扁桃體切除前后患者的血、尿IL-2、IL-6水平發(fā)現(xiàn)，輕、中度系膜增生性IgA腎病患者行扁桃體切除能改善患者的炎癥因子的產(chǎn)生，降低患者尿IL-2、IL-6的水平，從而降低尿蛋白、尿NAG，但對(duì)于病理變化較重的患者，效果則不明顯。

陳香美[20]等，以福辛普利為陽性對(duì)照藥研究證實(shí)，腎樂膠囊（主要成分為水蛭、黨參、茯苓、當(dāng)歸等）可有效降低肺脾氣虛型IgA腎病患者蛋白尿，效果優(yōu)于對(duì)照組。耿嘉，王今朝[21]等，通過研究中醫(yī)辨證分型干預(yù)治療對(duì)IgA腎病外周血輔助性Th1/Th2的影響，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，IgA腎病患者外周血中Th2類細(xì)胞因子IL-4水平明顯增高，Th1/Th2比值明顯降低，Th1/Th2比值較療前明顯增高；經(jīng)中藥辨證干預(yù)治療3個(gè)月后，IgA腎病各組外周血IL-4水平較療前明顯降低，從而得出中醫(yī)辨證干預(yù)治療可能通過降低Th2類細(xì)胞因子IL-4水平，糾正Th1/ Th2比例失衡，從而有效治療IgA腎病。丁櫻教授[22]運(yùn)用中藥聯(lián)合雷公藤多苷及ACEI或ARB治療不同病理分型的IgA腎病，不僅可以改善患兒體質(zhì)，增強(qiáng)患兒自身抵抗能力，更可以縮短激素用藥療程，降低激素副作用。宋艷麗等[23]在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用知柏地黃湯加味以補(bǔ)脾益腎、涼血利濕治療無癥狀性IgA腎病，諸藥合用，可以改善腎灌注、降低蛋白尿、保護(hù)肝腎功能等。

綜上所述，近年來中醫(yī)藥在治療IgA腎病上顯示了一定的優(yōu)越性，因此中醫(yī)藥在治療IgA腎病方面有很大的發(fā)掘潛力。特別是中西醫(yī)聯(lián)合治療，可穩(wěn)定病情，改善臨床癥狀，提高腎功能，減緩向腎功能衰竭發(fā)展的進(jìn)程。中醫(yī)認(rèn)為“本虛”是IgA腎病的主證，但“濕熱、血瘀”是其反復(fù)發(fā)病、纏綿難愈的重要影響因素。但是目前大部分文獻(xiàn)，IgA腎病的機(jī)制不明確，臨床關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療IgA腎病療效觀察較少，缺乏遠(yuǎn)期隨診和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，各醫(yī)家根據(jù)辨證施治均取得一定療效，但仍需要高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以進(jìn)一步驗(yàn)證其療效，另外，IgA腎病是慢性遷延性疾病，需要長(zhǎng)期的隨訪以評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期的療效及藥物的耐受性。

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Progress on Therapy of Integrated Medicine in the Treatment of IgA nephropathy in Children

ZHAIWensheng1, LI Bing2, ZHAO Yongwang2
(1.Department of Pediatrics, The First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou 450000, China; 2.Graduate School, Henan University of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou 450000, China)

Abstract:Objective To summarize the literatures on therapy of integrated medicine in the treatment of IgA nephropathy in children, to understand the treatment status of IgA nephropathy in children, and to provide the basis for further clinical research.Methods Through searching database by computer, the literature of clinical research on therapy of integrated medicine was reviewed.Results The therapy of integrated medicine in the treatment of IgA nephropathy in children has obtained some progress, but some treatments were still controversial.Conclusion the treatment of IgA nephropathy in children is controversial.Conclusion The therapy of integrated medicine in the treatment of IgA nephropathy in children has certain effect, but it lacks more evidence and experience, and requires long-term follow-up.

Keywords:Pediatrics; IgA nephropathy; therapy of integrated medicine; review

收稿日期：（本文編輯：李海燕本文校對(duì)：楊濛2015-12-22）

*通訊作者：13838533473@163.com

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.07.070

文章編號(hào)：1672-2779（2016）-07-0148-03