佟曉哲　石月萍

（錦州醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)教研室，錦州　121000）

提高中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)研究生《傷寒論》教學(xué)質(zhì)量的策略

佟曉哲石月萍*

（錦州醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)教研室，錦州121000）

《傷寒論》是中醫(yī)理論從基礎(chǔ)到臨床的橋梁，是中醫(yī)藥院校學(xué)生的必修課程。而中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)碩士研究生，雖有本科學(xué)習(xí)《傷寒論》的基礎(chǔ)，但如何引導(dǎo)學(xué)生從死記硬背到臨床應(yīng)用的過(guò)渡，需要在教學(xué)改革中不斷探索。本文從筆者自身教學(xué)實(shí)踐，通過(guò)六經(jīng)辨證思維的培養(yǎng)、強(qiáng)化背誦解析原文、病例分析討論與病例書寫相結(jié)合的方式，突出對(duì)學(xué)生臨床診療能力的培養(yǎng)，并通過(guò)多元化考核方式進(jìn)行考核，提高《傷寒論》教學(xué)質(zhì)量，為培養(yǎng)合格的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師服務(wù)。

傷寒論；研究生教育；教學(xué)改革

中醫(yī)四大經(jīng)典之一的《傷寒論》是辨證論治理論的奠基之作［1］，因此也是中醫(yī)學(xué)者畢生研讀之作。目前，我國(guó)招收的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的碩士研究生，在本科期間均學(xué)習(xí)過(guò)《傷寒論》，但本科期間學(xué)生為了考試及格，從條文上死記硬背，并未把條文與臨床實(shí)踐相結(jié)合，因此，本科階段《傷寒論》學(xué)習(xí)只停留在從“背會(huì)”到“忘記”這樣的循環(huán)之中。而且，目前臨床上西醫(yī)治療所占比重較多，學(xué)生更無(wú)從體會(huì)到《傷寒論》的臨床應(yīng)用價(jià)值。因此，提高《傷寒論》的教學(xué)質(zhì)量，使其與臨床有機(jī)結(jié)合，才能使教學(xué)為臨床實(shí)踐服務(wù)，才能發(fā)揮經(jīng)典的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)就中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)研究生《傷寒論》課程教學(xué)的特點(diǎn)，談?wù)匋c(diǎn)滴體會(huì)。

1　確立六經(jīng)辨證　培養(yǎng)思維模式

《傷寒論》創(chuàng)立了六經(jīng)辨證思維模式，與內(nèi)科學(xué)的臟腑辨證有所不同。在本科學(xué)習(xí)期間，學(xué)生多以《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》開(kāi)始，到《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》結(jié)束，樹(shù)立了八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證的思維模式［2］。這種思維模式，也應(yīng)用到臨床診療過(guò)程中，它容易被患者接受，成為臨床上占主要比重的診療手段。因此，在研究生《傷寒論》教學(xué)中，要改變固有的八綱、臟腑辨證的思維模式，以六經(jīng)為首，重新確立用六經(jīng)來(lái)進(jìn)行辨證思維的理念，輔以八綱辨證等。醫(yī)圣張仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，在反復(fù)臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，將《黃帝內(nèi)經(jīng)》加以發(fā)揮，形成了外感病發(fā)展過(guò)程中的六經(jīng)病證體系。六經(jīng)辨證是將六經(jīng)所屬臟腑經(jīng)絡(luò)的病理變化反映出來(lái)的各種證候，分成六個(gè)大的證候群，并借以判斷疾病部位、證候性質(zhì)及發(fā)展趨勢(shì)等，進(jìn)而以此為前提決定立法處方。傷寒大家胡希恕在講授《傷寒論》時(shí)，基本上脫離臟腑辨證，確立六經(jīng)辨證體系。當(dāng)然六經(jīng)辨證理論也離不開(kāi)八綱辨證、臟腑辨證、氣血津液辨證，所以，也要依賴基礎(chǔ)知識(shí)的積累才能更好地理解六經(jīng)辨證。中醫(yī)經(jīng)典有其學(xué)習(xí)的特殊性，在學(xué)習(xí)時(shí)盡量恢復(fù)《傷寒論》的原貌，通過(guò)六經(jīng)辨證思維模式的訓(xùn)練，逐步培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用六經(jīng)辨證思維查病診斷，才能使學(xué)生更好的理解《傷寒論》，并使其為臨床的辨證論治服務(wù)。六經(jīng)辨證的思維模式是學(xué)好《傷寒論》的第一步，在教學(xué)中，要樹(shù)立這一思維模式，把學(xué)生從原有的固化的臟腑辨證思維模式中解放出來(lái)。

2　強(qiáng)化原文背誦　理解原文內(nèi)涵

《傷寒論》成書年代久遠(yuǎn)，文字古奧，條文需要詳細(xì)講解、細(xì)細(xì)體會(huì)、反復(fù)推敲，才能再進(jìn)一步指導(dǎo)臨床，并結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)的疾病診斷，這需要一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程?！秱摗芬粤?jīng)為綱，分為三陰三陽(yáng)，通過(guò)六經(jīng)辨證分析，能夠給疾病進(jìn)行定位及定性，如病位在表或在里或半表半里，性質(zhì)屬寒或熱或寒熱夾雜等［3］。六經(jīng)病各篇都有辨證總綱，總綱之下再依次論述六經(jīng)病各系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化及治療情況。所以，一定要要求學(xué)生背誦條文，條文諳熟，才能繼承，再談發(fā)展。在給研究生授課過(guò)程中，對(duì)原條文詞句的解釋也極其重要，它是明確條文涵義、掌握應(yīng)用方法的先決條件。例如:在講解太陰病274條“太陰中風(fēng)，四肢煩疼……”與146條“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼……”時(shí)，就要將二者的區(qū)別講解清楚，“四肢煩疼”是太陰病所特有的癥狀，而“支節(jié)煩疼”是指全身關(guān)節(jié)疼痛，這樣就區(qū)別了臨床癥狀，有助于辨證論治。再如小柴胡湯證96條有“默默不欲飲食”一癥，其癥狀是指病人有饑餓感，但由于少陽(yáng)氣郁疏泄不利而不想吃東西。如果按臟腑辨證，饑不欲食則證屬胃陰虛，如果治以養(yǎng)陰益胃，病情就只能加重了。所以，在講授的過(guò)程中，要求授課教師知識(shí)淵博，對(duì)原文進(jìn)行正確的解釋，充分理解其內(nèi)涵，幫助學(xué)生理解要點(diǎn)并記憶條文。

3　加強(qiáng)經(jīng)典教學(xué)　回歸臨床實(shí)踐

目前，對(duì)于大多數(shù)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的研究生來(lái)說(shuō)，他們?cè)谂R床實(shí)習(xí)中，西醫(yī)理論是診療思維的主導(dǎo)，中醫(yī)理論是陪襯，他們體會(huì)不到中醫(yī)藥的價(jià)值，認(rèn)為中醫(yī)不過(guò)是“慢郎中”，在心里有抵觸情緒。所以，經(jīng)典教學(xué)回歸臨床勢(shì)在必行。首先要樹(shù)立學(xué)生的信心，可以適當(dāng)向?qū)W生介紹名老中醫(yī)應(yīng)用經(jīng)方治病的經(jīng)典實(shí)例，讓他們看到《傷寒論》方藥治療疾病效如桴鼓。同時(shí)，要把經(jīng)方與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病聯(lián)系在一起，講授課程與臨床帶教相結(jié)合，讓學(xué)生更深切的體會(huì)條文和經(jīng)方的臨床應(yīng)用。

在授課過(guò)程中，選取歷代醫(yī)家和教師自身的臨床案例，緊扣臨床，再結(jié)合多媒體手段，以小組討論的教學(xué)模式，讓學(xué)生親自參與診療的全過(guò)程。從望、聞、問(wèn)、切收集四診資料，再依據(jù)六經(jīng)辨證的理論，借鑒現(xiàn)代醫(yī)療輔助檢查的結(jié)果，進(jìn)行辨證、診斷和選方、用藥。教師則針對(duì)學(xué)生辨證論治的結(jié)果，進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)，指出不足之處，糾正指導(dǎo)學(xué)生，抓住疾病的主癥，并兼顧兼證，掌握病機(jī)要點(diǎn)。臨床案例的選擇，要從簡(jiǎn)單病例開(kāi)始，逐漸向疑難病例過(guò)度。在方藥的使用上，可以適當(dāng)引入傷寒名家應(yīng)用經(jīng)方辨治疾病的經(jīng)驗(yàn)，讓學(xué)生看到經(jīng)方治療疾病的效果，樹(shù)立“學(xué)好《傷寒論》、用好經(jīng)典方”的信心。

在臨床帶教中，也可結(jié)合典型案例，為學(xué)生直觀的講解經(jīng)方的應(yīng)用。首先選擇臨床常見(jiàn)病及常用方的病例，通過(guò)成功的案例，鼓勵(lì)學(xué)生樹(shù)立《傷寒論》六經(jīng)辨證的思維模式，掌握方藥使用的適應(yīng)證。例如，應(yīng)用葛根芩連湯治療2型糖尿病，《傷寒論》34條原文“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！边@一條論述太陽(yáng)與陽(yáng)明合病，里熱挾表邪下利，病側(cè)重于陽(yáng)明，下利為熱利，會(huì)有大便粘膩、肛門灼熱等癥狀。臨床上2型糖尿病患者多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，一般沒(méi)有典型的三多一少癥狀，患者平素多飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，多見(jiàn)形體肥胖，所以屬濕熱困脾證居多，可見(jiàn)腹脹、肢體沉重，大便粘膩，瀉下不爽等癥。辨證診斷的過(guò)程，要引導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用經(jīng)方理論的同時(shí)，兼顧多種診療手段，達(dá)到疾病準(zhǔn)確診治的目的。先應(yīng)用現(xiàn)代檢驗(yàn)技術(shù)診斷為2型糖尿病，再應(yīng)用六經(jīng)辨證思維模式，明確2型糖尿病多屬陽(yáng)明夾濕，從而選用葛根芩連湯治療，依據(jù)“以方測(cè)證”的理論，更進(jìn)一步明確此方升陽(yáng)明之津液、清大腸之濕熱的療效。方中葛根升發(fā)清陽(yáng)，生津止利為君藥；配伍黃芩、黃連苦寒清熱燥濕，堅(jiān)陰止利；甘草甘緩和中，調(diào)和諸藥。四藥配伍，共奏清熱燥濕止利之功，臨床療效確切。通過(guò)這一典型病例的臨床教學(xué)，讓學(xué)生既了解經(jīng)方在具體疾病中的應(yīng)用思路，也通過(guò)療效讓學(xué)生感受到經(jīng)方愈病的魅力。病人是活的教具，他能讓學(xué)生生動(dòng)直觀地感受到疾病的診治過(guò)程，啟迪學(xué)生的臨床思維，找到理論應(yīng)用臨床診治疾病的切入點(diǎn)，激發(fā)其學(xué)習(xí)應(yīng)用《傷寒論》的興趣。這一過(guò)程實(shí)現(xiàn)了理論指導(dǎo)臨床，臨床驗(yàn)證理論，使學(xué)生畢業(yè)時(shí)能達(dá)到一個(gè)合格的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師的診治水平。

4　細(xì)化考核制度　側(cè)重臨床診療

考核方式是反應(yīng)教學(xué)效果的直接手段?！秱摗肥侵嗅t(yī)理論和臨床之間的橋梁，考核也應(yīng)側(cè)重于臨床診療水平。通過(guò)考核，才能了解教學(xué)效果，了解學(xué)生臨床診治疾病的能力水平。在中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)碩士的教學(xué)中，本人采用了多元化的考核評(píng)價(jià)體系，以理論試卷、原文背誦、病案分析討論、臨床診療病例書寫的方式，對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。期末試卷為主體（占20%），主要考核學(xué)生對(duì)六經(jīng)辨證基本理論的掌握及對(duì)《傷寒論》方證要素的理解；原文背誦考試（占20%），主要考核學(xué)生背誦原文及對(duì)原文內(nèi)涵的理解；隨堂病案分析討論（占20%），主要考核學(xué)生對(duì)《傷寒論》方證的理解及臨床辨證處方能力；臨床診療病例書寫（占40%），綜合考核學(xué)生診治病人過(guò)程中四診資料搜集、辨證用藥及與患者溝通的能力。研究生的人數(shù)較少，多跟從導(dǎo)師出診，能有機(jī)會(huì)更多的接觸患者，能夠完成臨床診療病例書寫的考試。

5　展望

中西醫(yī)結(jié)合碩士研究生《傷寒論》的教學(xué)，還存在著許多問(wèn)題，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的教學(xué)用書，授課教師的臨床能力水平還有差異，對(duì)于條文和方藥的理解還有待提高。所以，提高教師授課能力，引導(dǎo)學(xué)生“學(xué)經(jīng)典、做臨床”還有漫長(zhǎng)的路要走。隨著教學(xué)改革和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的積累，《傷寒論》的教學(xué)一定要側(cè)重臨床診療能力的培養(yǎng)，我們的最終目標(biāo)是培養(yǎng)出合格的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師，推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。

［1］耿建國(guó).《傷寒論》教學(xué)回歸臨床的實(shí)踐與思考［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，28（12）:32-34.

［2］王娟，衷學(xué)軍.中醫(yī)學(xué)習(xí)當(dāng)以思維模式訓(xùn)練為切入點(diǎn)-以《傷寒論》教學(xué)為例［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2014，15（10）:90-91.

［3］劉志杰.《傷寒論》師承課堂實(shí)錄［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:3.

Strategies for Improving the Teaching Quality of Treatise on Febrile Diseases for Graduate of Integrated Medicine Speciality

TONG Xiaozhe，SHI Yueping
（Department of Traditional Chinese Medicine，Jinzhou Medical University，Liaoning Province，Jinzhou 121000，China）

The Treatise on Febrile Diseases is a bridge from basic to clinic in Chinese medicine theory，and is a compulsory course for students in universities of TCM.While graduates of integrated medicine speciality have learned the basic theory of Treatise on Febrile Diseases，but it still needs continual explorations in the teaching reform to guide the students to the transition from rote learning to clinical application.This article is based on the author's own teaching practice.It highlights the cultivation of students' ability in clinical diagnosis and treatment through training of syndrome differentiation of the six meridians thinking，reinforcement of the recitation and analysis of the text，case analysis and discussion and case writing.Besides it evaluates the students through the diversification of evaluation methods，which can improve the teaching quality of Treatise on Febrile Diseases and serve for the training of qualified of integrated medicine clinicians.

Treatise on Febrile Diseases；graduate education；teaching reform

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.13.023

1672-2779（2016）-13-0054-02

lnjzsyp@163.com

（本文編輯:李海燕 本文校對(duì):石月萍2016-03-22）