康凱曲輝謝寶棟蔣樹林田海

“雙心”醫(yī)學(xué)模式下心外科醫(yī)師培養(yǎng)的思考

康凱1曲輝2謝寶棟1蔣樹林1田海1

【摘要】當(dāng)下，傳統(tǒng)的“生物”醫(yī)學(xué)模式悄然向“社會-心理-生物”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變。與之相適應(yīng)，兼顧患者生理-心理治療的“雙心”診療模式也正日益引起心血管?？漆t(yī)師的重視。從心血管外科角度出發(fā)，在當(dāng)代醫(yī)患關(guān)系緊張這一現(xiàn)實背景下，對心外科患者合并精神心理障礙的成因，進行深入的探討，并從醫(yī)學(xué)教育角度對當(dāng)今心外科醫(yī)師的培養(yǎng)提出建議。

【關(guān)鍵詞】雙心醫(yī)學(xué)；心臟外科；醫(yī)學(xué)教育

心臟心理病學(xué)簡稱“雙心”醫(yī)學(xué)，是研究在心血管疾病治療中心理障礙與心臟疾病相互影響和轉(zhuǎn)歸的科學(xué)。它是伴隨著傳統(tǒng)的“生物”醫(yī)學(xué)模式向“社會-心理-生物”綜合醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變這一深刻的社會變革發(fā)展和建立起來的。近年來，隨著醫(yī)學(xué)科技的日新月異和社會經(jīng)濟的迅猛發(fā)展，激增的社會信息除了給當(dāng)代人帶來生活的富足和便利外，也帶來了沖突和矛盾。在這一社會背景下，單純的生物醫(yī)學(xué)模式日顯落伍，不能滿足現(xiàn)代人“身心健康”的要求。正如我國“雙心”醫(yī)學(xué)模式的奠基人和倡導(dǎo)者胡大一教授所述：“傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式的片面，形而上學(xué)和蒼白無力，促使我作為心血管專科醫(yī)師探索實現(xiàn)對病人身心全面服務(wù)的道路。經(jīng)過8年的摸索，我找到了，這就是今天我所倡導(dǎo)的‘雙心治療’、‘雙心查房’、‘雙心會診’。”

然而，令人遺憾的是，盡管許多有識之士已對“雙心”疾病的普遍性及并存性作出過闡述，但在社會層面，普通社會群眾對其的認知度并不高。同樣，在心血管?？祁I(lǐng)域，這一理念也并未被很好的普及和落實，許多心血管專科醫(yī)師對這一診療模式目前仍處于懵懂無知或知之甚少的狀態(tài)，具體表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)中重“身”病，輕“心”病，重“客觀檢查”，輕“主訴問診”，重“手術(shù)藥物作用”，輕“人文心理呵護”等現(xiàn)象。細究其原因，這些問題都是我們在專業(yè)人才培養(yǎng)過程中未能做到與時俱進，忽視對從業(yè)人員“雙心”診療能力培養(yǎng)所導(dǎo)致的。相比較而言，上述問題在心血管外科領(lǐng)域顯得更為突出。

1　精神心理問題在心血管外科高發(fā)的成因分析

近年來，心理行為因素與心血管疾病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)這一認識已逐漸為臨床醫(yī)師所接受。在患有各種心血管疾病的患者中，同時患有抑郁、焦慮等心理障礙的患者占有相當(dāng)比例。例如，Sundquist K的研究證實［1］，心房纖顫患者抑郁和焦慮障礙的患病率分別是38%與28%；另一項研究顯示［2］，西方發(fā)達國家的心血管病患者40%伴有抑郁癥狀，心肌梗死后患者抑郁障礙發(fā)生率35%～45%；不穩(wěn)定型心絞痛患者中抑郁發(fā)生率41%；充血性心力衰竭（HF）患者中抑郁發(fā)生35%；高血壓病和心律失常合并的焦慮和抑郁障礙也高達30%～50%。對心血管外科患者而言，患者除面臨心血管疾病本身的折磨外，更要面對手術(shù)的壓力，故其發(fā)生精神心理問題的可能性進一步加大。例如，唐紹強的一項研究就證實［3］，體外循環(huán)（CPB）心臟手術(shù)后，約35%患者在術(shù)后1年內(nèi)會出現(xiàn)精神障礙癥狀。當(dāng)然，由于涉及的影響因素繁多，在心外科領(lǐng)域研究這一問題稍顯復(fù)雜，但就其成因而言，無外乎以下兩個方面。

1.1眾多的手術(shù)相關(guān)因素會增加患者的負性心理應(yīng)激

1.1.1由于心外科手術(shù)風(fēng)險較大，加之目前患者術(shù)前多缺乏相應(yīng)的科普宣教和心理護理，容易積累周圍負性心理暗示，加重其焦慮、驚恐等不良情緒。此外，目前，國內(nèi)對心臟手術(shù)前患者的心理評估還缺乏統(tǒng)一的量表和預(yù)防用藥的指南，無法對圍術(shù)期可能出現(xiàn)心理疾病的高?；颊哌M行前瞻性的評估和預(yù)防性的治療。

1.1.2治療過程中可能會誘發(fā)或加重患者的心理精神問題 心外科患者治療過程中會涉及麻醉、低體溫、體外循環(huán)、手術(shù)應(yīng)激及ICU監(jiān)護等多個環(huán)節(jié)，每一因素都可能會誘發(fā)或加重患者的精神心理問題。如麻醉、低溫、及體外循環(huán)中的微栓子可能會造成患者情感控制區(qū)域大腦皮層的缺血、乏氧或功能障礙，誘發(fā)精神心理問題；由于治療需要，患者術(shù)后在監(jiān)護室需要多項有創(chuàng)監(jiān)護（如動脈壓）和治療（如氣管插管，CRRT，IABP輔助等），為避免發(fā)生意外，患者的手腳通常需要被束縛。研究顯示［4］，這些強迫措施使患者無法有效表達自主意愿，儀器的持續(xù)噪音干擾等均對誘發(fā)術(shù)后精神障礙起到重要作用；為避免交叉感染，心外ICU通常不允許家屬陪護和探視，患者在陌生的環(huán)境缺乏安全感，如醫(yī)護人員缺乏相應(yīng)的心理護理，則易于誘發(fā)患者的心理疾病。

1.1.3我國現(xiàn)階段醫(yī)療保障體制尚不夠健全 由于我國現(xiàn)階段醫(yī)療保障體制尚不夠健全，手術(shù)患者普遍存在較大的經(jīng)濟壓力，故對手術(shù)效果通常存在過高期盼。而心外科手術(shù)通常又都是許多心臟疾病序貫治療的最后環(huán)節(jié)，有時難以完全解決患者的不適癥狀。目標與結(jié)果之間的落差經(jīng)常會使患者產(chǎn)生失望、焦慮、抑郁等負性情感體驗。

1.2各種干擾因素會導(dǎo)致臨床醫(yī)師疏于對患者精神心理問題的診治

1.2.1由于心外科多數(shù)只建立于規(guī)模較大的綜合醫(yī)院或心血管?？漆t(yī)院，前來就診的患者多數(shù)都經(jīng)過基層醫(yī)院或本院心內(nèi)科醫(yī)師的篩選，基本都已明確診斷患有器質(zhì)性心臟病，這使得臨床外科醫(yī)師更容易忽視其可能伴有的心理疾病而做出“一元論”的診斷。此外，由于長期以來，精神醫(yī)學(xué)和其它臨床醫(yī)學(xué)分屬兩個不同的范疇，綜合醫(yī)院中相當(dāng)一部分臨床醫(yī)生缺乏相關(guān)的心理障礙的診療知識，對心理障礙引起的軀體化癥狀表現(xiàn)認識不足；而心理障礙疾病又缺乏有效的實驗室檢查指標，這使得非心理?？漆t(yī)師對此類疾病的診斷更加無所適從［5］。

1.2.2心血管外科專業(yè)的建立歷史相對較短，發(fā)展日新月異，由于外科領(lǐng)域長期存在的“技術(shù)主義”氛圍，臨床外科醫(yī)生容易更多的關(guān)注于外科診療新技術(shù)及手技等“硬件”知識的掌握，而忽視心理治療等“軟件”知識的學(xué)習(xí)。

1.2.3由于心理障礙的“病恥感”問題，罹患心理障礙的患者更愿意求診于高年資臨床醫(yī)師而不愿向低年資醫(yī)師求助。但高年資的外科醫(yī)生更多的時間是在手術(shù)臺上，而有機會與患者溝通的低年資醫(yī)師又不易獲得患者的充分信任。如臨床醫(yī)師再缺乏相應(yīng)的溝通技巧，則更不易了解患者可能并存的心理障礙。

1.2.4由于手術(shù)的原因，心血管外科醫(yī)師更習(xí)慣于將患者術(shù)后出現(xiàn)的精神心理障礙歸咎為麻醉、手術(shù)和體外循環(huán)的損傷，而缺乏對患者術(shù)前的非手術(shù)相關(guān)因素的評估和前瞻性分析；對術(shù)后患者的隨訪習(xí)慣于依據(jù)輔助檢查結(jié)果對心臟功能作出評判，對患者本身可能伴發(fā)的心理疾病的敏感度和認知度都較差。

1.2.5受目前不良醫(yī)患關(guān)系的影響，為規(guī)避可能造成的醫(yī)療糾紛，心血管外科醫(yī)師習(xí)慣于對術(shù)后存在不良主訴的患者存在戒備心理，缺乏了解造成患者不適主訴的社會心理原因的熱情和動力。

1.2.6心外科醫(yī)師由于手術(shù)風(fēng)險高，執(zhí)業(yè)壓力大，自身同樣容易罹患“焦慮、抑郁”等心理問題。由于宣傳普及的不足和培訓(xùn)體制的缺陷，無論從患者還是外科醫(yī)師角度而言，“雙心”醫(yī)療模式在我國都急需建立和完善。

2　心外科患者精神心理障礙的特點

同心內(nèi)科患者相比，心外科門診及住院患者有其獨特的特征，具體表現(xiàn)如下。

2.1“雙心”疾病表現(xiàn)形式多樣

“雙心”疾病可表現(xiàn)為心血管疾病繼發(fā)心理疾病、心理疾病繼發(fā)心血管疾病、心理疾病伴發(fā)心血管疾病、心理疾病混淆為心血管疾病。心外科就診患者通常為已明確診斷有器質(zhì)性心臟病或接受過心臟手術(shù)的患者，以前3種表現(xiàn)為主；心內(nèi)科的就診患者則涵蓋了4種表現(xiàn)形式。

2.2臨床心理疾病的成因較復(fù)雜

心外科患者治療過程中會涉及麻醉、低體溫、體外循環(huán)、手術(shù)應(yīng)激及ICU監(jiān)護等多個環(huán)節(jié)，因此，造成臨床心理疾病的成因較內(nèi)科更復(fù)雜。

2.3心理障礙的表現(xiàn)形式

就具體心理障礙的表現(xiàn)形式而言，心內(nèi)科患者更多表現(xiàn)出的心理問題是焦慮、抑郁等情感障礙［6］；而心外科醫(yī)師面對的患者則既可能是以焦慮為主要表現(xiàn)的心理疾病，也可能是以認知障礙、譫妄或創(chuàng)傷性精神障礙（PTSD）為主要表現(xiàn)的精神疾病［7］。

2.4精神情感障礙的出現(xiàn)時機

外科患者的精神情感障礙通常表現(xiàn)為在手術(shù)后突然出現(xiàn)或加重，通常會隨著術(shù)后心臟功能的恢復(fù)在術(shù)后短期內(nèi)恢復(fù)到術(shù)前水平，臨床表現(xiàn)的變化鮮明；心內(nèi)科的患者的心理疾病的癥狀則缺乏鮮明的變化規(guī)律，通常呈現(xiàn)出與原發(fā)病互為因果，相互促進的態(tài)勢。

2.5精神心理問題的影響

精神心理問題通常出現(xiàn)在術(shù)后心功能最差的時侯，一旦發(fā)生，則會不同程度地延長患者的住院時間，增加治療費用、影響術(shù)后護理難度甚至干擾治療［8］。

3　心外科領(lǐng)域精神心理疾病的防控對策

人類作為一種兼具社會屬性和生物屬性的特殊生物，同時罹患心理疾病和心血管疾病是自然的現(xiàn)象。然而，當(dāng)前即便是在我國心血管?？祁I(lǐng)域，心理健康檢查也還未被列為一項基本的檢查項目。要扭轉(zhuǎn)這一不正常的現(xiàn)狀，其根本措施是從醫(yī)學(xué)教育入手，建立一支“雙心醫(yī)學(xué)”模式的診療隊伍，實現(xiàn)對患者從身體到心理的全面治療與呵護。具體就心外科臨床醫(yī)師的培養(yǎng)而言，應(yīng)側(cè)重從以下幾個方面入手。

3.1將“心理診治”理念全面引入臨床各科室

類似當(dāng)下臨床對待感染的診治方式一樣，將“心理診治”理念全面引入臨床各科室，包括心外科領(lǐng)域。心血管外科醫(yī)師要充分理解精神心理障礙在臨床患者的高發(fā)性和表現(xiàn)的多樣性。加強心外科人才培養(yǎng)過程中相關(guān)專業(yè)特別是精神、心理學(xué)科知識的學(xué)習(xí)。使從業(yè)者具備診治一般心理障礙和識別重度心理障礙的能力，最大限度降低心理疾病對手術(shù)效果的影響。

3.2加強完善多學(xué)科合作的醫(yī)療模式

加強完善多學(xué)科合作的醫(yī)療模式，利用講座、研討、短期人員交流及建立繼續(xù)培訓(xùn)班等形式加強心外科從業(yè)人員對精神、心理疾病相關(guān)癥狀的識別和治療，掌握與此類患者溝通的技巧。

3.3加大宣傳力度

成立“雙心門診”，積極開展“雙心查房”、“雙心會診”。加大社會科普宣傳力度，使“雙心醫(yī)療”模式深入人心。心血管專科醫(yī)生，包括心外科醫(yī)師都應(yīng)在這一醫(yī)療模式下實現(xiàn)對患者身心健康的全面呵護。

3.4開展微創(chuàng)手術(shù)

鼓勵外科醫(yī)師積極開展微創(chuàng)技術(shù)，將心臟手術(shù)由大作小，避免體外循環(huán)、術(shù)后監(jiān)護、創(chuàng)口損傷等對患者在生理及心理所造成的負性影響。

3.5建立相關(guān)臨床治療指南

鼓勵外科醫(yī)師積極開展相關(guān)領(lǐng)域多中心、大樣本的臨床科學(xué)研究，建立起符合我國國情的心理評估量表和臨床治療指南。積極開展手術(shù)相關(guān)心理疾病的前瞻性的預(yù)防并建立對術(shù)后患者心理狀態(tài)的隨訪體系。

3.6加強從業(yè)人員人文知識的學(xué)習(xí)和人文情懷的培養(yǎng)

心理疾病都具有文化及地域特色，只有根植于本民族、本地區(qū)的文化并具有悲天憫人的情懷，外科醫(yī)師才能真正理解患者的心理癥結(jié)，有的放矢，對癥下藥。理解與同情，耐心與安慰，解惑及保證，熟練的掌握這些溝通技巧將減少外科領(lǐng)域的醫(yī)患糾紛，使外科醫(yī)師真正走進患者的心里。

4　討論

當(dāng)前，隨著我國社會由城鄉(xiāng)二維社會體系向全面工業(yè)化社會的轉(zhuǎn)變，各種社會矛盾突顯，人們的心理沖突尤為劇烈、復(fù)雜。在這一現(xiàn)實背景下，全面了解患者的身心狀態(tài)，實現(xiàn)身心同治，全面健康既是擺在我們每位醫(yī)者面前的現(xiàn)實挑戰(zhàn)，也是社會發(fā)展對我們提出的現(xiàn)實要求。因此，我們的醫(yī)學(xué)教育體系，特別是心外科醫(yī)師培訓(xùn)體系應(yīng)緊密順應(yīng)時代的發(fā)展，專注于培養(yǎng)具有健全社會人格和精湛專業(yè)技藝，治得“心臟”，更調(diào)得“心理”的“雙心”醫(yī)師。這要求我們在心外科醫(yī)師臨床培養(yǎng)階段要加入有關(guān)精神心理知識及技能的培訓(xùn)，使他們熟悉常見情感障礙疾病的診斷及治療，同時，應(yīng)注意其人文知識和溝通技巧的培養(yǎng)。從社會整體醫(yī)學(xué)角度看，這既是時代對醫(yī)者提出的歷史使命，也是緩解當(dāng)下醫(yī)患緊張現(xiàn)狀的有效措施。

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The Training of Surgical Cardiologist in Psycho-cardiologic Medical Model

KANG Kai1QU Hui2XIE Baodong1JIANG Shulin1TIAN Hai11 Department of Cardiovascular Surgery， The Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Harbin Heilongjiang 150086， China. 2 Department of Pediatrics， The Second Affliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin Heilongjiang 150086， China

［Abstract］With the transformation of medical pattern from traditional “biomedical model” to “bio-psycho-social medical model”， the psychocardiology， which both considers the physiological and psychological state of patients， is drawing attentions of professional cardiovascular specialists. From the surgical viewpoint， the authors of this article deeply discuss the causes， the manifestation of psychological disorders of patients with organic cardiac diseases， and bring out the resolutions to these problems from the perspective of medical education.

［Key words］Psycho-cardiology， Cardiovascular surgery， Medical education

【中圖分類號】R192；G726

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）13-0004-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.13.003

作者單位：1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管外科，黑龍江 哈爾濱 150086；2 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒內(nèi)科，黑龍江 哈爾濱150086

通訊作者：田海，E-mail：doctor_tianhai@hotmail.com