項　立　廖禮姝　李立琪　李萬山

腭裂術后腭咽閉合不全的研究進展

項立廖禮姝李立琪李萬山

腭裂術后腭咽閉合不全是導致術后語音異常的主要原因。如何改善并治療腭裂術后腭咽閉合不全及病理性語音是近年來臨床工作者研究的熱點之一。本文就目前臨床手術、語音治療腭裂術后腭咽閉合不全的方法、作用、存在問題、臨床意義做一綜述，以期有助于臨床研究。

腭裂；腭咽成形術；語音治療；腭咽閉合不全

1　手術治療

1.1手術方法

目前國內(nèi)外外科矯正VPI的方式可以分為靜態(tài)（瓣）術式和動態(tài)（括約?。┬g式。其中靜態(tài)術式以咽后壁瓣為代表，是腭裂整復術后VPI最常見的手術方法。咽后壁瓣又可分為蒂在上的咽后壁瓣和蒂在下的咽后壁瓣，有學者報道[2]，蒂在上咽后壁瓣術式在減少患兒高鼻音方面優(yōu)于蒂在下咽后壁瓣術式，但兩種術后患者均要繼續(xù)接受語音系統(tǒng)性治療。腭咽括約肌是一種動態(tài)術式，著重于改變咽側壁肌肉（特別是腭咽?。┙Y構的方向的咽成形術，其可被應用于治療中等到嚴重腭咽閉合不全的病例，或者咽側壁沒有動度的病例。

1.2術后存在問題

腭咽成形術后患者可能會出現(xiàn)術后并發(fā)癥包括低鼻音[3]、殘留VPI[4]、感染至頸部骨髓炎、誤吸、肺炎和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）等。阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）可能在任何類型的VPI手術術后出現(xiàn)，但有研究發(fā)現(xiàn)[5]，行蒂在上咽瓣咽成形術術后更容易出現(xiàn)該現(xiàn)象。

1.3作用及臨床意義

手術治療主要從生理結構出發(fā)，依靠外科手術途徑完善存在缺陷的腭咽結構，幫助患者建立初期的發(fā)聲基礎。郭美玲[6]綜述顯示腭裂畸形程度越大，患者的舌位狀況及軟腭上抬能力越差，術后語音恢復狀況越不理想，因此，腭咽手術盡量保留完整的腭咽結構對于后期語音恢復具有重要意義。

2　語音治療

2.1治療時間

臨床普遍認為4～6歲是接受語音治療的最佳時段。大部分這個年齡期的兒童能流暢地表達，語音清晰，邏輯正確，溝通順利。此階段的腭裂術后患兒的語音問題，主要分為兩類，一類是腭咽閉合不全造成的構音障礙，另外一類是學習性構音障礙。如果確定是腭咽功能導致的語音障礙，則先行手術治療，待切口痊愈后，再進行語音評估，以確定語音治療的必要性。

2.1.1腭咽功能檢查 首先對患者的腭咽閉合功能水平進行檢查，主要對腭咽結構及運動功能進行觀察，除主觀采取語音清晰度表檢測外，一般客觀檢查方法有X線檢查法、CT檢查法、新型密閉式霧鏡檢查法、鼻咽纖維鏡檢查法、核磁共振檢測等，其中新型密閉式霧鏡檢查法由于其檢查過程無侵入性、受檢者無痛苦，經(jīng)濟有效，臨床應用上更廣泛，而動態(tài)MRI檢查雖然也具有安全有效、無痛的特點，但因其費用昂貴，在臨床應用上受到限制。

2.1.2發(fā)音功能評價 VPI患者與正常人相比聲調(diào)模式無異常，但音強模式存在差異，且易停頓、語句流暢性較差[7]。臨床上通過共振峰、帶寬、嗓音起始時間（VOT）等來評價音質(zhì)，相對于正常人腭咽閉合功能不良的患者具有一些固定的發(fā)音特點。如由于患者腭咽閉合功能不良，發(fā)音時無法在口腔內(nèi)維持特定壓力，在發(fā)輔音/t/時譜圖上無法顯示VOT；發(fā)元音時由于口鼻相同而引起共鳴，導致鼻音過重，且鼻音程度與腭咽閉合程度呈負相關；而輔音發(fā)音由于不能產(chǎn)生足夠的壓力完成發(fā)音過程而出現(xiàn)發(fā)音異常等[8-9]，這些相關聲學參數(shù)可作為語音治療的指導依據(jù)。

2.1.3語音訓練糾正 將患者發(fā)音功能測評結果做為臨床語音訓練重點的參考依據(jù)，根據(jù)患者的發(fā)音特點和鼻音化程度有針對性的設置訓練項目和糾正措施。語音訓練項目主要分為聽力辨別、發(fā)聲方式糾正、元音及輔音等特征發(fā)音訓練、腭咽及舌部肌肉訓練等，訓練初期患者訓練頻次應高，每次訓練時長應足夠。

2.1.4其他治療技術應用 CPAP（Continuous Positive Airway Pressure）技術主要用于治療共鳴障礙，而非構音障礙，最早由Kuehn等學者開始采用，他們注意到只有當受訓者在治療周期中可以發(fā)出口腔壓力輔音時CPAP才有效，這是因為鼻音、聲門塞音、鼻擦音和咽擦音可能導致發(fā)音時腭咽口不適宜的開放，而致使行CPAP治療時發(fā)這些音不能產(chǎn)生任何有用的效果。

2.2語音治療存在問題

語音矯正治療是目前腭咽成形術后腭咽閉合功能改善的主要方法，但存在一定依從性和個體差異問題。語音治療需要患者長期配合，對于患者依從性要求較高，并且語音治療在4～6歲效果最好，臨床上有些患者家屬不了解語音矯正的重要性而拒絕治療，導致患者語音未及時糾正而錯失最佳時機。

2.3作用及臨床意義

語音治療彌補了手術治療腭咽閉合功能不全在發(fā)音方面的不足，能夠有效糾正患者不良的代償性發(fā)音習慣，建立新的發(fā)音機制，對于進一步治療VPI，改善腭咽閉合功能，使患者盡早融入社會生活方面具有重要意義。

3　討論

隨著科學技術的不斷發(fā)展和進步，有越來越多的檢查技術和治療技術被應用到腭裂術后VPI的治療當中，并取得了一定的成果。但同時每個治療方法仍然具有各自的優(yōu)點及缺點，目前尚未得到一種即對患者無任何傷害、價格便宜，又治療效果顯著的治療方法。未來腭咽閉合治療隊伍的發(fā)展不再僅僅再依靠單純引進先進機械設備和技術，還將依靠更專業(yè)化、系統(tǒng)化的治療隊伍，今后腭咽閉合功能不全患者從入院治療起的手術治療、語音治療、心理維護、常規(guī)護理等各方面都將會得到更全面科學的規(guī)劃，這對患者的術后有效率和恢復效果都具有積極意義。

[1] 魯勇，石冰，宋慶高，等.腭裂術后腭咽閉合不全患者成年期腭咽結構特征的分析[J].實用口腔醫(yī)學雜志，2005，21（4）：495-498.

[2] 尹乒，翦新春. 咽后壁瓣術后形態(tài)變化的臨床研究[J]. 口腔頜面外科雜志，2003，13（2）：98-100.

[3] 沈時岳，張珊珊，楊宏宇，等.成人腭裂的臨床特點及改良修復手術[J].中國實用口腔科雜志，2013，6（9）：553-555.

[4] 黎曄，黃孟燕，陸薇，等.846例唇腭裂患兒圍術期護理[J].廣西醫(yī)學，2014，36（5）：696-697.

[5] 姜成惠，施星輝，江宏兵. 腭裂患者睡眠呼吸紊亂相關特征的研究進展[J]. 國際口腔醫(yī)學雜志，2009，36（4）：479-481.

[6] 郭美玲，王予江. 腭裂腭咽閉合的研究進展[J]. 國際口腔醫(yī)學雜志，2013，40（2）：216-220.

[7] 楊陽，陳陽，蔣莉萍，等. 腭裂術后腭咽閉合不全患者異常語音的聲學特點研究[J]. 口腔頜面外科雜志，2014，24（1）：27-34.

[8] 周海燕，徐旭光，王國民，等. 腭咽閉合不全患者異常聲學特點的分析研究[J].口腔醫(yī)學研究，2012，28（5）：457-459.

[9] 張宇.正頜外科聯(lián)合正畸在唇腭裂術后牙頜面畸形中的應用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7（18）：150-151.

Research Progress on Velopharyngeal Insufficiency of Post-Palatoplasty

XIANG LiLIAO LishuLI Liqi LI Wanshan Department of Dental， Children's Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400014， China

The VPI is the main reason for the voice abnormalities after the UPPP. It is hotspot that how to treat VPI and how to treat pathological voice. In this paper， discussed the clinical's surgery and evaluation of speech's method，function， there is a problem， the clinical signifcance which used to treat VPI. In order to contribute to the clinical study.

Cleft palate， UPPP， Evaluation of speech， VPI

R78

A

1674-9308（2016）20-0063-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.20.041

重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院口腔科，重慶400014

腭裂術后雖然已能完美關閉裂隙，減少口鼻瘺的發(fā)生，但是術后軟腭長度和咽腔深度之間比例不協(xié)調(diào)，軟腭上抬運動差等因素導致腭裂術后部分患兒仍存在腭咽閉合不全[1]（Velopharyngeal Insufficiency，VPI）。腭裂術后腭咽閉合不全臨床上仍然以手術治療和語音治療為主。語音治療自引入我國臨床后有了很大的發(fā)展，根據(jù)語音治療理論創(chuàng)建個性治療方案并在臨床治療上取得了良好的效果。