黃遠(yuǎn)秋

1.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院顱腦損傷康復(fù)科，廣東廣州 510440；2.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院顱腦損傷神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州 510440

腦出血康復(fù)治療介入時(shí)間和治療效果的臨床相關(guān)性研究

黃遠(yuǎn)秋1,2

1.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院顱腦損傷康復(fù)科，廣東廣州 510440；2.廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院顱腦損傷神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州 510440

目的研究不同康復(fù)治療介入時(shí)間對(duì)老年腦出血患者的臨床療效及功能恢復(fù)的影響。方法選擇2014年12月～2016年6月我院66例老年腦出血患者，分為早期治療組，中期治療組，晚期治療組各22例，分別為A、B、C組，患者生命體征均已穩(wěn)定，三組患者康復(fù)治療介入時(shí)間分別為：A組于發(fā)病后72h內(nèi)，B組于發(fā)病72h至2周內(nèi)，C組于發(fā)病4周后。3組患者均采用相類(lèi)似的康復(fù)治療方案，其余基礎(chǔ)治療基本相同。采用Gos、ADL、FMA、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定評(píng)估患者的功能恢復(fù)情況。結(jié)果3組患者病死率、植物狀態(tài)生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A、B、C組的Gos、FMA評(píng)分均呈現(xiàn)依次降低的差異，ADL評(píng)分則相反，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分顯示A組治療前后差值最大（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間評(píng)分比較也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論康復(fù)治療介入時(shí)間不同對(duì)老年腦出血患者的預(yù)后具有明顯的影響，早期介入康復(fù)治療可以明顯提高老年患者的運(yùn)動(dòng)功能及生活自理能力，療效顯著優(yōu)于晚期介入康復(fù)治療組。

腦出血；康復(fù)治療；介入時(shí)間；運(yùn)動(dòng)功能；生活自理能力

腦出血多發(fā)生于老年患者，發(fā)病急，預(yù)后差，致殘率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。近年大量學(xué)者研究康復(fù)治療時(shí)間對(duì)于腦出血患者的影響[2]，相關(guān)報(bào)道已有較多論述。但多針對(duì)于早期和晚期，對(duì)于疾病整個(gè)發(fā)病趨勢(shì)的干預(yù)治療論述較少。鑒于老年腦出血患者的特殊性，即基礎(chǔ)疾病多，預(yù)后差等特點(diǎn)，相關(guān)的臨床干預(yù)試驗(yàn)較少[3]。筆者將我院近年來(lái)66例老年腦出血患者按照康復(fù)治療介入時(shí)間不同分為早期、中期、晚期組，觀察在不同的發(fā)病階段進(jìn)行康復(fù)治療干預(yù)后患者的預(yù)后情況，以及對(duì)患者功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)將具體情況敘述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年12月～2016年6月因腦出血入院接受治療的患者66例作為研究對(duì)象，其中男34例，女32例，年齡均＞60歲。將患者隨機(jī)分為A、B、C三組，每組患者22例。進(jìn)入觀測(cè)的患者均符合1995年全國(guó)腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，所有患者均為首發(fā)病例。其中A組男10例，女12例，平均（68.3±5.6）歲；B組男9例，女13例，平均（70.1±3.2）歲；C組男15例，女7例，平均（66.2±6.7）歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：排除需要手術(shù)的患者，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，病情惡化者，患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病患者。將患者上述基線資料用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理后，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

表1 三組患者的Gos與ADL評(píng)分差異

1.2 方法

A、B、C三組康復(fù)治療介入時(shí)間不同，A組患者發(fā)病后生命體征穩(wěn)定且發(fā)病后72h內(nèi)開(kāi)始接受治療，B組發(fā)病72h ～ 2周內(nèi)開(kāi)始治療，C組在發(fā)病4周后開(kāi)始治療。三組患者除康復(fù)治療介入時(shí)間不同外，其他治療基本相同?；A(chǔ)治療包括止血、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)液、抗感染、調(diào)節(jié)血壓等規(guī)范治療?？祻?fù)訓(xùn)練內(nèi)容[6]：（1）良肢位擺放，注意健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、仰臥位變換。（2）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括健側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)及患側(cè)肢體被動(dòng)活動(dòng)、軀干運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、坐位平衡、站立、行走、上下樓梯等訓(xùn)練。（3）生活自理能力訓(xùn)練，包括進(jìn)食、更衣、如廁、洗漱、轉(zhuǎn)移等，此項(xiàng)訓(xùn)練自患者病情穩(wěn)定即開(kāi)始進(jìn)行。根據(jù)患者個(gè)人病情及耐受程度，以上訓(xùn)練每天2次，每次不超過(guò)30min。發(fā)病3周以?xún)?nèi)的患者進(jìn)行床上訓(xùn)練為主，其后至治療場(chǎng)所訓(xùn)練?；颊呓邮芸祻?fù)治療時(shí)間至少持續(xù)6周。

1.3 觀察指標(biāo)[6]

采用格拉斯哥結(jié)果分級(jí)（Gos）評(píng)估預(yù)后，觀察患者發(fā)病6個(gè)月后日常生活活動(dòng)能力評(píng)分（ADL），F(xiàn)ugl-Meyer[7]簡(jiǎn)式運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法（FMA）行運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分，神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定。Gos結(jié)果分級(jí)：1級(jí)死亡，2級(jí)植物生存，3級(jí)重殘，4級(jí)中殘，5級(jí)良好；ADL結(jié)果分級(jí)：1級(jí)完全恢復(fù)正常生活，2級(jí)部分恢復(fù)，3級(jí)需要幫助，4級(jí)臥床，5級(jí)植物生存。FMA結(jié)果分級(jí)：運(yùn)動(dòng)總分100分，上肢66分，下肢34分；神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定：采用腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者病情程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組患者的Gos與ADL評(píng)分比較

如表1所示，三組患者的Gos評(píng)分差異顯著，A組評(píng)分較高的比例多于B、C組，B、C組間也有明顯差異性（P=0.047）；ADL評(píng)分同樣（P=0.043）,評(píng)分結(jié)果顯示，A組效果最佳。

2.2 三組患者FMA、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較

經(jīng)過(guò)單因素Anova分析如表2所示，A、B、C三組的FMA評(píng)分差異顯著，組間兩兩比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分顯示三組治療前評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后有明顯改變，且比較三組治療前后差值可知三組差值有明顯差異，其中A組差值最大（P＜0.05）。

3 討論

老年腦出血具有起病急、病程短、病死率及致殘率高等特點(diǎn)。治療后，相當(dāng)一部分患者的生活質(zhì)量差，無(wú)法自理，臨床統(tǒng)計(jì)顯示經(jīng)過(guò)治療后僅有30%的患者能夠從事簡(jiǎn)單工作[8-9]，此疾病給患者本人及其家庭帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)。已有研究證明早期康復(fù)治療對(duì)腦出血患者治療有效[10]。那么康復(fù)治療介入的時(shí)間是否與患者的功能恢復(fù)、生存質(zhì)量有關(guān)是需著重了解的。筆者采用RTC臨床試驗(yàn)，對(duì)66例患腦出血的老年患者進(jìn)行干預(yù)治療，采用不同的干預(yù)時(shí)間控制其他混雜因素的方法對(duì)比腦出血相關(guān)恢復(fù)情況，結(jié)果顯示，康復(fù)治療效果與干預(yù)時(shí)間的早晚存在顯著的相關(guān)性，即時(shí)間越早對(duì)患者的功能恢復(fù)越有幫助。針對(duì)腦出血的發(fā)病機(jī)制我們發(fā)現(xiàn)，腦出血后，血腫的吸收與消退是漫長(zhǎng)的過(guò)程，中樞神經(jīng)系統(tǒng)使血腫邊緣受壓，未壞死的組織恢復(fù)的能力有限，其期限較長(zhǎng)[11]。正常生理狀況下，神經(jīng)系統(tǒng)中大多部分的腦細(xì)胞處于休眠狀態(tài)，在出現(xiàn)出血等應(yīng)激情況下，腦細(xì)胞功能活躍，神經(jīng)系統(tǒng)功能重組。神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為[12]，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可以有效提高神經(jīng)肌肉反應(yīng)，加快神經(jīng)系統(tǒng)功能的自建與重組，避免肌肉萎縮、關(guān)節(jié)功能退化。在某項(xiàng)關(guān)于動(dòng)物腦卒中模型的試驗(yàn)中，給予大鼠康復(fù)功能訓(xùn)練，那些越早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的大鼠相比較晚期大鼠療效顯著，這也同樣證明早期康復(fù)訓(xùn)練的功效。當(dāng)然早期康復(fù)有一定的限定[13]，一般文獻(xiàn)中認(rèn)為早期康復(fù)是指發(fā)病后的2周內(nèi)進(jìn)行介入，而筆者認(rèn)為當(dāng)腦卒中后患者生命體征穩(wěn)定時(shí)即可進(jìn)行康復(fù)治療，尤其是針對(duì)那些神經(jīng)癥狀相對(duì)較輕，病情不再加劇的患者，目的是更快更有效的進(jìn)行干預(yù)，防止后遺癥發(fā)生，從而提高患者生存質(zhì)量。當(dāng)然，目前常用的神經(jīng)藥物類(lèi)保守治療也可以在一定程度上改善神經(jīng)功能，但藥物的使用只是在局部病變的水腫上下功夫[14]，可使顱內(nèi)壓降低，局部循環(huán)改善，是一種促使自然恢復(fù)能力建立的過(guò)程，但這種恢復(fù)能力有限，在加速大腦側(cè)支循環(huán)方面相比康復(fù)治療效果差。

表2 三組患者FMA、神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較

筆者通過(guò)查閱近年大量有關(guān)早期康復(fù)治療文獻(xiàn)，認(rèn)為大多數(shù)研究?jī)H提供了早期康復(fù)治療的生命體征，并沒(méi)有詳細(xì)對(duì)不同病程期患者的干預(yù)效果進(jìn)行對(duì)比研究[15]。故筆者從不同發(fā)病時(shí)期入手，重點(diǎn)觀察干預(yù)的時(shí)間不同對(duì)于患者預(yù)后的影響差異。觀察結(jié)果經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)推斷證明，康復(fù)治療的時(shí)間差異會(huì)造成明顯的預(yù)后差異。在這里我們發(fā)現(xiàn)那些起病在72h內(nèi)接受治療的患者預(yù)后各個(gè)指標(biāo)均優(yōu)于其他對(duì)照組，患者不但未出現(xiàn)其他不良并發(fā)癥，且治療后的生活質(zhì)量顯著提高，說(shuō)明了早期康復(fù)治療是腦出血患者重要的治療方式。但是，此處也需注意的是，本文中入選的對(duì)象并非重癥患者，剔除了患有嚴(yán)重疾病的人群；故在實(shí)施康復(fù)治療的過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意到病例的基礎(chǔ)疾病，神經(jīng)功能缺損程度，發(fā)病時(shí)間，病患的基線資料等。

綜上所述，早期康復(fù)治療對(duì)于腦出血患者具有顯著的療效，在保證充分基礎(chǔ)治療的同時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)將早期康復(fù)治療廣泛應(yīng)用于臨床。

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Clinical correlation research on intervention time and therapeutic effect of rehabilitation treatment of cerebral hemorrhage

HUANG Yuanqiu1，2
1.Department of Internal Medicine-Neurology, Injury Rehabilitation Hospital of Guangdong Province, Guangzhou 510440, China;2.Department of Rehabilitation of Traumatic Brain Injury, Injury Rehabilitation Hospital of Guangdong Province, Guangzhou 510440, China

ObjectiveTo investigate the influence of different rehabilitation intervention time to clinical curative effect and functional recovery of elderly patients with cerebral hemorrhage.Methods66 cases of elderly patients with CH cured in our hospital from Dec. 2014 and Jun. 2016 were selected and divided into threee group A, group B and group C, that were early treatment group, medium treatment group and advanced treatment group with 22 casee in each. The vital signs of the patients were stable. The three groups of patients with rehabilitation therapy intervention time were: group A in the incidence of 72h, group B in the incidence of 72h to 2 weeks, group C in the 4 weeks after the onset. The 3 groups of patients were treated with similar rehabilitation programs, and the rest of the basic treatment were the same basic treatment.Their clinical effects were examined by GOS, ADL, FMA and degree of nerve function defect assessment.ResultsThere were no significant difference between 3 groups on the rate of mortality, survival. Scores of GOS, FMA represented in reduce. ADL was totally different, and the degree of nerve function defect score showed there was the biggest difference in Group A(P＜ 0.05).ConclusionRehabilitation intervention has great effects on elderly patents with CH. Early time treatment can improve the movement function in selfcare and life quality. The curative effect is significantly better than that of advanced interventional therapy group

Cerebral hemorrhage; Rehabilitation treatment; Time of intervention; Movement function; Life self-care ability

R743.3

B

2095-0616（2016）21-198-04

2016-09-08）