方 鳴 李日旺 陳璟昆

廣東省東莞市石碣醫(yī)院骨科，廣東東莞 523290

鎖定鈦板非植骨手術在治療Sanders 2、3型跟骨骨折中的效果評價

方 鳴 李日旺 陳璟昆

廣東省東莞市石碣醫(yī)院骨科，廣東東莞 523290

目的探討鎖定鈦板非植骨手術在治療Sanders 2、3型跟骨骨折中的應用效果。方法選擇2014年4月～2015年6月我院接診的50名采用鎖定鈦板非植骨手術治療的Sanders 2、3型跟骨骨折的患者進行研究。按隨機抽取的方式分為對照組和實驗組各25例，實驗組患者未行植骨復位后，行鎖定鈦板內固定醫(yī)療。對照組患者取自體骨植骨復位后，行鎖定鈦板內固定，隨訪12～18個月。觀察兩組患者手術前后bohler角和Gissane角的變化、手術指標及住院時間以及兩組患者的術后療效。結果術后兩組患者的bohler角、Gissane角與術前比較，明顯提高（P＜0.05）；實驗組患者的bohler角和Gissane角明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；實驗組患者住院時間、手術時間、出血量均明顯少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.01）；實驗組患者的功能恢復優(yōu)良率明顯高于對照組，差異具有統計學意義（χ2=10.860，P＜0.01）。結論鎖定鈦板非植骨手術在臨床治療Sanders 2、3型跟骨骨折中效果顯著，患者術后恢復良好，值得臨床廣泛推廣。

Sanders 2型； 鎖定鈦板；Sanders 3型；跟骨骨折； 非植骨手術

跟骨骨折足跟部通常會劇烈疼痛，有明顯腫脹和淤斑現象，主要表現為足跟不能著地行走，跟骨壓痛。骨折原因通常為高處墜下或擠壓致傷[1]，足跟落地時，身體的重力與足跟向上的反沖力形成強大的壓縮力，跟骨骨折經常波及跟距關節(jié)面，從而造成關節(jié)面塌陷、骨質缺損，尤其是Sanders 2、 3型的骨折，塌陷面尤為常見[2]。如不及時采取正確的治療措施，常遺有疼痛、扁平足、足跟變寬等后遺癥，對于如骨折線進入關節(jié)面或復位不良情況將會影響患者的后期治療。鎖定鈦板非植骨手術會盡可能達到維持復位，恢復跟骨后關節(jié)面光滑完整的正常形態(tài)、跟骨粉碎位置以及重建關節(jié)面，能夠還原跟骨體寬度、糾正跟內外翻及跟結節(jié)上移等畸形，使跟距骨扣合，穩(wěn)定跟距關節(jié)，會減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎和一些其他后遺癥的發(fā)生，對治療Sanders 2、3型的骨折尤為重要。因此我院采用鎖定鋼板固定治療Sanders 2、3型的跟骨骨折，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般材料

選擇2014年4月～2015年6月我院接診的50名采用鎖定鈦板非植骨手術治療的Sanders 2、3型跟骨骨折的患者進行研究。按照隨機抽取的方式分為實驗組和對照組，本次實驗已經過我院倫理委員會批準，且與患者及家屬簽署知情同意書。其中實驗組30例，男23例，女7例，平均年齡（42.4±5.4）歲，手術前bohler角（8.35±3.54）°，Gissane角（118.35±10.34°），從受傷至手術平均時間（6.1±1.2）d，其中Sanders 2型患者18例，Sanders 3型患者12例；對照組30例，男20例，女10例，平均年齡（41.6±5.6）歲，手術前bohler角（8.59±3.86）°，Gissane角（27.24±3.43）°，從受傷至手術平均時間（6.1±1.3）d，其中Sanders 2型患者16例，Sanders 3型患者14例；兩組患者的性別比例、年齡組成、從受傷至手術的平均時間無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

術前抬高兩組患者患肢并予活血化瘀、通經活絡藥物治療10～14d。對照組患者復位后取自體骨植骨，行鎖定鈦板內固定。手術具體過程如下：（1）取跟骨外側“L”形[3]切口或跗骨竇切口；（2）骨結節(jié)上方及距下關節(jié)顯露，根據距骨關節(jié)面具體情況，合理使用骨膜剝離器以恢復關節(jié)面狀態(tài)；（3）跟骨后結節(jié)處橫向打入3.5mm斯氏針，向后方牽引，縱向打入另一根斯氏針，并使足尖下垂，足部極度跖屈，同時向下牽引使bohler角和跟骨高度恢復，用斯氏針縱向固定；（4）將骨折端固定且放置跟骨接骨板前，用擊錘捶擊跟骨外側，恢復Gissane角和跟骨寬度；（5）取自體髂骨或同種異體骨填充復位后的骨缺損，外側壁復位；（6）C形臂X線透視滿意后選擇合適的跟骨鎖定鋼板固定并拔出斯氏針，從切口近端留置皮片引流或真空負壓引流袋，包扎固定。實驗組患者復位后未行植骨，行鎖定鈦板內固定臨床治療。手術具體流程如下：（1）取跟骨外側“L”形切口或跗骨竇切口，使骨結節(jié)上方及距下關節(jié)顯露；（2）根據患者骨折移位情況及跟距關節(jié)面損傷情況等，使用骨膜剝離器恢復關節(jié)面對應關系；（3）按照由內而外逐一復位的順序，先復位骨折內側壁，使跟骨后關節(jié)面保持平整，打入2.0mm克氏針臨時固定，然后打入斯氏針恢復bohler角和跟骨高度，Gissane角和跟骨寬度;（4）放置跟骨接骨板并固定，拔出克氏針、斯氏針。術后進行常規(guī)的消毒消腫處理，使用抗生素預防感染，針對患者的實際情況，協助患者進行康復治療3個月，3個月后對患者進行X線片檢查，根據具體復查情況提供可行性建議。

1.3 觀察指標

出院后每月隨訪1次，隨訪時拍攝X線片觀察骨折愈合情況；在兩組患者手術前后的X線片上測定bohler角和Gissane角的變化；觀察住院指標及住院時間；采用Maryland[3]足部功能從疼痛、功能2個方面評定患者的足部恢復功能情況，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 手術前后bohler角和Gissane角的變化比較

術后，兩組患者的bohler角、Gissane角與術前比較，明顯提高（P＜0.05）；實驗組患者的bohler角和Gissane角明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 手術前后bohler角和Gissane角的變化比較（°）

表1 手術前后bohler角和Gissane角的變化比較（°）

組別 bohler角 Gissane角手術前 手術后 手術前 手術后實驗組 8.35±3.54 32.53±2.84 118.35±10.34 134.76±6.59對照組 8.59±3.86 27.24±3.43 117.45±9.86 129.46±8.69 t 0.229 0.820 9.024 P 0.048 0.039 6.087 0.315 0.754

2.2 兩組患者的住院時間以及手術各項指標水平比較

實驗組患者住院時間、手術時間、出血量均明顯少于對照組差異具有統計學意義（P＜0.01），見表2。

2.3 兩組患者術后療效比較

實驗組患者的功能恢復優(yōu)良率明顯高于對照組，差異具有統計學意義（χ2=10.860，P＜0.01），見表3。

表2 兩組患者的住院時間以及手術各項指標水平比較（）

表2 兩組患者的住院時間以及手術各項指標水平比較（）

組別 n 手術時間（min） 住院時間（d） 出血量（mL）實驗組 25 72.93±4.53 18.23±2.52 79.34±6.55對照組 25 90.34±7.53 23.34±5.67 115.67±9.55 t 12.460 9.540 11.870 P 0.017 0.036 0.026

表3 兩組患者的術后療效情況比較[n（%）]

3 討論

跟骨骨折根據是否涉及跟距關節(jié)面，分為關節(jié)內骨折和關節(jié)外骨折。關節(jié)內骨折其Sanders分型，即根據骨折線的所處位置，骨頭移位程度，跟骨冠狀面及軸位CT分為四型[4-6]。其中非手術治療法治療1型可得到滿意效果，而用非手術方法治療2、3型跟骨骨折不容易達到還原關節(jié)面和保持復位的目的，骨折愈合后行走疼痛，對于一些較劇烈的活動，患者也不能參加；骨折愈合不好，以至于遺留畸形愈合、足跟變寬、高度降低、關節(jié)面錯位等足部的一些生物力學特性的改變，會產生跟腓摩擦和腓骨肌腱受壓甚至嵌壓，距下關節(jié)的活動量減弱及距下和跟骨前部等后遺癥，療效難以令人滿意[7-9]。

通過國內外較長時間的研究，很多學者一致認為波及距下關節(jié)面的骨折，應盡可能多采用手術治療，切開復位固定[10-11]。這種手術治療方式應盡可能達到維持復位，恢復跟骨后關節(jié)面光滑完整的正常形態(tài)、跟骨粉碎位置以及重建關節(jié)面，還原跟骨體寬度、糾正跟內外翻及跟結節(jié)上移等畸形，使跟距骨扣合，穩(wěn)定跟距關節(jié)，以減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎和其他后遺癥的發(fā)生[12-14]。跟骨骨折的手術治療是否需要進行植骨，在學術界一直有很大的爭論。覃勇志等認為，實施植骨與不植骨手術治療跟骨骨折在鋼板固定后他們的治療效果相當，而且取自體髂骨植骨會延長手術時間，在這段時間內不僅增加手術其他創(chuàng)傷，還可能在手術后對取骨區(qū)進行處理時，出現其他不良反應，因此，在跟骨骨折的治療中植骨手術并不是特別值得提倡。另外，跟骨為網狀多孔結構，網狀多孔的結構會促進血液循環(huán)，因此此處的血液循環(huán)比較豐富，所以也無需進行植骨修復。鎖定鈦板固定會對患者的骨折復位起到支撐作用，有效增加了鈦板與骨骼之間的固定，避免了骨折復位后出現再次移位的情況[15-18]。因此，即使不采取植骨手術，也不會造成骨折移位。

本資料結果顯示采取復位后未行植骨，行鎖定鈦板內固定的患者在手術過程中的住院時間和各項指標均優(yōu)于采取復位后取自體骨植骨，行鎖定鈦板內固定的方法的患者；采取復位后未行植骨，行鎖定鈦板內固定的患者bohler角和Gissane角明顯提高，且提高程度明顯高于采取復位后取自體骨植骨，行鎖定鈦板內固定的方法的患者；術后足部功能優(yōu)良情況復位后未行植骨，行鎖定鈦板內固定治療的患者比復位后取自體骨植骨，行鎖定鈦板內固定的患者恢復效果更好，進一步證實了復位后未行植骨，行鎖定鈦板內固定的優(yōu)越性，在醫(yī)學研究中具有重要意義。

綜上所述，鎖定鈦板非植骨手術在治療Sanders 2、3型跟骨骨折中效果顯著，值得在臨床廣泛推廣。

[1] 覃勇志，冉學軍，蒲川成，等.解剖鎖定鋼板植骨與不植骨治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2014，17（1）：88-90.

[2] 吳衛(wèi)東，桂鑒超，倪建坤，等.CT測量指導跟骨載距突鎖定鋼板置釘的價值[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（22）：2736-2738.

[3] 揭牧夫，歐冠周，王浩杰，等.跟骨骨折外側延長L形切口并發(fā)癥非手術相關危險因素分析[J].現代診斷與治療，2016，27（7）：1325-1327.

[4] 周國林，陳同磊，朱建平，等.跟骨鎖定鋼板內固定加自體髂骨植骨治療跟骨粉碎性骨折的臨床療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2015，23（4）：377-379.

[5] 劉德淮，黃暉，莊小強，等.兩種不同方法治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨關節(jié)內骨折的療效對比[J].中國矯形外科雜志，2015，23（6）：496-501.

[6] 王俊，邵為，王春秋，等. 經皮克氏針輔助小切口復位固定Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折[J]. 中國矯形外科雜志，2016，24（16）：1524-1527.

[7] 方志強.外踝下小切口結合微型鎖定鋼板治療跟骨骨折體會[J].中國矯形外科雜志，2015，23（18）：1722-1724.

[8] 韓明建，王志杰，鄒云雯，等.鎖定跟骨鋼板治療新鮮跟骨骨折[J].中華骨科雜志，2011，31（4）：335-338.

[9] 沈玉春，丁亮，薛鋒，等. 跟骨閉合性骨折術后軟組織并發(fā)癥的影響因素分析[J]. 山東醫(yī)藥，2016，56（16）：42-44.

[10] 邱皓，欒富鈞，曹春風，等.手術與非手術治療移位型跟骨關節(jié)內骨折的Meta分析[J].中國矯形外科雜志，2016，24（2）：133-140.

[11] 林文琛，林偉東，王育新，等.斯氏針撬撥閉合復位軸向結合橫向多枚中空釘內固定修復跟骨骨折[J].中國組織工程研究，2015，（53）：8591-8596.

[12] 沈玉春，丁亮，薛鋒，等.跟骨閉合性骨折術后軟組織并發(fā)癥的影響因素分析[J].山東醫(yī)藥，2016，56（16）：42-44.

[13] 李景光，陳先進，呂維寶，等. 經皮撬撥復位空心螺釘與切開復位鋼板內固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的比較[J]. 中國矯形外科雜志，2016，24（16）：1449-1455.

[14] 沈自力，官建，呂雄，等.撬撥復位與切開復位內固定治療SandersⅡ型跟骨骨折的效果比較[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（14）：79-80.

[15] 劉瀚忠.鎖定鋼板和異型鋼板治療跟骨關節(jié)內骨折的療效比較[J].廣東醫(yī)學，2013，34（12）：1889-1891.

[16] 張偉峰，李云峰.跟骨鋼板治療跟骨骨折的臨床療效[J].江蘇醫(yī)藥，2014，40（11）：1336-1337.

[17] 朱學敏.跟骨骨折復位質量與療效評價分析[J].中國矯形外科雜志，2014，22（6）：524-527.

[18] 張番，鄭淑媛.微創(chuàng)鎖定板內固定和切開復位內固定治療跟骨關節(jié)內骨折效果分析[J]. 中國醫(yī)學創(chuàng)新，2014，11（11）：49-51.

Impact assessment of locking titanium plate non bone graft surgery in treatment of calcaneal fractures of Sanders type 2 and type 3

FANG Ming LI Riwang CHEN Jingkun
Department of Orthopaedics, Shijie Hospital, Dongguan 523290, China

ObjectiveTo explore the application effect of locking titanium plate non bone graft surgery in treatment of calcaneal fractures with Sanders type 2 and type 3.Methods50 cases of patients with calcaneal fractures of sanders type 2 and type 3 treated with locking titanium plate non bone graft surgery in our hospital grom April 2014 to June 2015 were selected as the study objects. According to random sampling method, they were divided into control group and experiment group with 25 case in each. Patients in experiment group were treated with locking titanium plate internal fixation, without bone graft, and patients in control group were treated with locking titanium plate internal fixation after bone graft, and follow up 12-18 months. Changes of Bohler angle and Gissane angle, operation index, length of stay and postoperative curative effect of two groups of patients before and after operation were observed.ResultsCompared with that before operation, the Bohler angle and Gissane angle of the two groups were significantly increased (P＜0.05). The Bohler angle and Gissane angle of experiment group were significantly higher than those of control group, the difference was statistically significant (P＜0.05). The length of hospital stay, operation time and blood loss in experiment group were significantly less than those in control group, the difference was statistically significant (P＜ 0.01). The functional recovery of patients in experiment group was significantly higher than control group, the difference was statistically significant (χ2=10.86, P＜0.01).ConclusionThe effect of locking titanium plate non bone graft surgery in treatment of calcaneal fractures of Sanders type 2 and type 3 is significant. Patients recovere well after surgery. It is worthy of clinical extensive promotion.

Sanders type 2; Locking titanium plate; Sanders type 3; Calcaneal fracture; Non bone graft surgery

R687.3

B

2095-0616（2016）21-185-04

2016-09-22）