拉巴桑珠，邊巴扎西，澤仁拉姆

（1.西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院，西藏 拉薩 850002；2.西藏日喀則市江孜縣江孜鎮(zhèn)衛(wèi)生院，西藏 日喀則 857000）

醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生自我防護(hù)現(xiàn)狀及其教育對(duì)策
——以西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床實(shí)習(xí)生為例

拉巴桑珠1，邊巴扎西2*，澤仁拉姆1

（1.西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院，西藏 拉薩 850002；2.西藏日喀則市江孜縣江孜鎮(zhèn)衛(wèi)生院，西藏 日喀則 857000）

目的 了解西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生自我防護(hù)現(xiàn)狀，并對(duì)其防護(hù)教育提出建議。方法 采用自行設(shè)計(jì)的“臨床實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)危害因素認(rèn)知及自我防護(hù)意識(shí)調(diào)查問卷”對(duì)143名醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果 西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生在工作中自我健康維護(hù)意識(shí)淡薄，法律意識(shí)和自我防護(hù)意識(shí)欠缺，專業(yè)防護(hù)知識(shí)掌握不夠扎實(shí)。結(jié)論 醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生自我健康維護(hù)意識(shí)及自我防護(hù)意識(shí)有待加強(qiáng)，應(yīng)多方協(xié)作，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育與培訓(xùn)，強(qiáng)化健康維護(hù)意識(shí)，完善防護(hù)措施。

醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生；自我防護(hù)；職業(yè)防護(hù)

從疾病傳播環(huán)境、醫(yī)療技術(shù)層面和醫(yī)患矛盾方面來講，醫(yī)護(hù)人員被認(rèn)為是職業(yè)暴露的高危人群[1～4]。醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床后，由于對(duì)工作環(huán)境陌生、各種醫(yī)療操作不熟練、缺乏臨床工作經(jīng)驗(yàn)，不可避免地受到各種職業(yè)因素的危害。因醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生普遍缺乏職業(yè)防護(hù)知識(shí)、自我防護(hù)意識(shí)和法律意識(shí)淡薄、醫(yī)患溝通生疏，醫(yī)療糾紛等情況時(shí)有發(fā)生。而教育機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生自我防護(hù)教育未引起足夠重視，導(dǎo)致目前我國(guó)醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生在醫(yī)院臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)過程中存在很多問題[5]。為了解西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生在醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)中的自我防護(hù)情況，并為醫(yī)學(xué)院校教學(xué)部門和醫(yī)院帶教部門制訂相關(guān)培訓(xùn)方案提供依據(jù)，我們進(jìn)行了本次研究，并提出相應(yīng)對(duì)策及建議。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

以2012—2013學(xué)年在西藏自治區(qū)人民醫(yī)院、拉薩市人民醫(yī)院實(shí)習(xí)的143名西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生為調(diào)查對(duì)象。其中，63名實(shí)習(xí)護(hù)生（男生2人、女生61人），80名實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生（女生35人、男生45人）。

1.2調(diào)查問卷

根據(jù)醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生實(shí)際情況，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，內(nèi)容包括醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生基本資料、職業(yè)防護(hù)行為、職業(yè)暴露情況、職業(yè)防護(hù)知識(shí)4個(gè)方面。

1.3方法

調(diào)查方法為橫斷面研究，通過自填問卷對(duì)143名醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生進(jìn)行調(diào)查，問卷有效回收率為100.0%。

1.4質(zhì)量控制及統(tǒng)計(jì)分析方法

填寫完成的問卷經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查核實(shí)后，錄入SPSS 18.0軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。主要采用構(gòu)成比進(jìn)行描述分析，采用Spearman卡方檢驗(yàn)對(duì)職業(yè)防護(hù)行為、職業(yè)暴露情況在不同人群中的構(gòu)成比進(jìn)行比較分析，以P＜0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1職業(yè)傷害和自我防護(hù)意識(shí)現(xiàn)狀

職業(yè)傷害方面，63.6%的醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生曾發(fā)生過銳器傷，其中被污染銳器刺傷的比例高達(dá)52.8%；實(shí)習(xí)護(hù)生針刺傷率（76.2%）高于實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生（53.8%），差異具有顯著性（χ2=7.67，P＜0.05）；57.3%的醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)習(xí)過程中被患者或患者家屬責(zé)罵過。

職業(yè)行為及自我防護(hù)意識(shí)方面：（1）手衛(wèi)生方面。只有45.5%的醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生接觸患者前后均會(huì)洗手，62.2%的人下班后洗手，僅有14.0%的人采用“六步洗手法”。（2）手套和口罩使用情況。僅有46.9%的醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生手上有傷口時(shí)戴手套，而接觸皮膚破損的患者和接觸血液、分泌物時(shí)戴手套的比例分別為53.8%和57.3%，差異具有顯著性（χ2=9.41，P＜0.05）。在教學(xué)查房和接觸化學(xué)制劑等危險(xiǎn)物時(shí)戴口罩的比例分別為44.1%和44.8%。（3）在醫(yī)患關(guān)系方面。超過一半的醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生曾被患者或患者家屬責(zé)罵過，僅有20.3%的人在日常生活中關(guān)注醫(yī)療事故相關(guān)案例報(bào)道，13.3%的人了解并學(xué)習(xí)醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)。在平時(shí)會(huì)了解并學(xué)習(xí)醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)的人中，實(shí)習(xí)護(hù)生7人（11.1%），實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生12人（15.0%），差異無顯著性（χ2=1.693，P＝0.429），詳見表1。

2.2職業(yè)防護(hù)知識(shí)來源（見表2）

從表2可見，143名醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生職業(yè)防護(hù)知識(shí)來源中，醫(yī)院帶教教師所占比例最高，為30.8%，而醫(yī)院相關(guān)講座所占比例最低，為4.2%。

3討論

調(diào)查顯示，有63.6%的醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)習(xí)過程中發(fā)生過銳器傷，其中被污染銳器刺傷的比例高達(dá)52.8%；有57.3%的人在臨床實(shí)習(xí)過程中被患者或其家屬責(zé)罵過；醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生在洗手、戴口罩和手套等方面比例較低，且缺乏對(duì)醫(yī)療事故的關(guān)注和醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)意識(shí)。醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生職業(yè)防護(hù)知識(shí)來源單一，醫(yī)院帶教教師和生生交流所占比例明顯高于學(xué)校教育和醫(yī)院講座。

表1 醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生自我防護(hù)現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果[n（%）]

表2 醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生職業(yè)防護(hù)知識(shí)來源

臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)合格醫(yī)護(hù)專業(yè)人才的必經(jīng)之路，是學(xué)生向醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)換的重要階段。在保障自身安全前提下，順利完成臨床實(shí)習(xí)是成為合格醫(yī)生和護(hù)士的必要條件。醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生進(jìn)行各種操作時(shí)可能會(huì)直接或間接地接觸被污染的血液、尿液等物質(zhì)，在常規(guī)操作過程中極易被各種銳器（如注射針頭）刺傷；由于初次進(jìn)入臨床環(huán)境，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療相關(guān)法律意識(shí)淡薄或缺乏；工作中若不注意自我防護(hù)，很容易被感染，這不僅會(huì)給身心帶來傷害，還會(huì)影響他們今后的工作。銳器傷，尤其是被污染的針刺傷是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員感染血液傳播性疾病的最主要職業(yè)因素[3]。表1顯示，91人（63.6%）曾發(fā)生過銳器傷，其中48人（52.8%）被污染的銳器刺傷過，這與曹文婷等[6]的調(diào)查結(jié)果（45%）接近，說明此種情況在學(xué)生中具有一定的普遍性。按曹文婷等[6]的結(jié)論，這可能與實(shí)習(xí)生職業(yè)防護(hù)知識(shí)掌握不扎實(shí)、銳利器操作不熟練、職業(yè)防護(hù)態(tài)度不端正和不良的操作行為等相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床實(shí)習(xí)期間的針刺傷發(fā)生率高于實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生，這可能與實(shí)習(xí)護(hù)生在日常工作中操作比實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生多且復(fù)雜有關(guān)。美國(guó)CDC的研究表明，62%～88%的銳器傷是可預(yù)防的[7]。實(shí)習(xí)護(hù)生加強(qiáng)基本功訓(xùn)練，特別是操作練習(xí)，提高操作技能和熟練程度，對(duì)降低針刺傷發(fā)生率，減少職業(yè)性感染，保證職業(yè)安全具有重要作用。因此，醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生應(yīng)熟練掌握各種利器操作技術(shù)，增強(qiáng)工作責(zé)任心，專心工作，避免受傷[8]。

洗手是阻斷醫(yī)務(wù)人員因操作而傳播疾病最簡(jiǎn)單和最有效的方法，其不僅有利于自我防護(hù)，還可以防止交叉感染。有研究表明，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員手傳播細(xì)菌而發(fā)生醫(yī)院感染的約占30%，而加強(qiáng)手衛(wèi)生管理可使醫(yī)院感染率下降50%。然而，被調(diào)查醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生無菌操作前后均會(huì)洗手、接觸患者前后均會(huì)洗手、下班后洗手的比例并不高，而采用“六步洗手法”的只有14.0%。可見，醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生尚未認(rèn)識(shí)到不洗手的危害性。因此，規(guī)范洗手步驟，養(yǎng)成良好的職業(yè)習(xí)慣尤為重要。

美國(guó)疾控中心規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療操作時(shí)應(yīng)戴手套，檢查治療后應(yīng)更換手套[9]。我國(guó)衛(wèi)生部于2006年9月1日實(shí)行的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中明確提出，醫(yī)務(wù)人員按規(guī)范進(jìn)行戴手套操作和注意手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染，提高自我防護(hù)的簡(jiǎn)單有效的措施之一。患者血液、體液、分泌物、排泄物等均含有傳染性物質(zhì)，無論何時(shí)接觸以上物質(zhì)都必須采取相應(yīng)的隔離措施。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行有可能接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢應(yīng)脫去手套并立即洗手，必要時(shí)可進(jìn)行手消毒。但是調(diào)查中醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生在接觸皮膚破損的患者、血液與分泌物、手上有傷口時(shí)戴手套的比例較低?？梢?，醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生手衛(wèi)生意識(shí)較差。由于乳膠手套的成本明顯高于洗手，普遍使用手套會(huì)增加醫(yī)療消費(fèi)或患者醫(yī)療費(fèi)用，這可能也是醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生沒有做好手部防護(hù)的原因。

戴口罩是醫(yī)務(wù)人員最基本的防護(hù)措施，可以防止和減少病菌經(jīng)飛沫、空氣傳播。在呼吸道疾病高發(fā)季節(jié)，凡接觸患者的醫(yī)護(hù)人員均應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并每6～8小時(shí)更換一次[10]。但是調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生教學(xué)查房時(shí)戴口罩率為44.1%，接觸化學(xué)制劑等危險(xiǎn)物時(shí)戴口罩率為44.8%，提示我們需培養(yǎng)醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生戴口罩的職業(yè)習(xí)慣，加強(qiáng)自我防護(hù)。

隨著人們生活、文化水平的提高，患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理安全提出了更高要求，法律意識(shí)也不斷增強(qiáng)。但僅有13.3%的醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生了解并學(xué)習(xí)醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)，20.3%的人關(guān)注醫(yī)療事故相關(guān)案例報(bào)道，36.4%的人未及時(shí)書寫病歷或護(hù)理記錄。說明醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生對(duì)學(xué)習(xí)及掌握相關(guān)法律知識(shí)的重要性認(rèn)識(shí)不足，應(yīng)加強(qiáng)法律學(xué)習(xí)，依法行事。在保護(hù)患者權(quán)益的同時(shí)，醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生要學(xué)會(huì)用法律來約束自己、保護(hù)自己。病歷或護(hù)理記錄作為工作過程的真實(shí)反映和處理醫(yī)患糾紛的法律依據(jù)，其重要性毋庸置疑[11]，醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確、客觀真實(shí)地進(jìn)行記錄。

從了解并學(xué)習(xí)醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)的比例來看，實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生平時(shí)了解醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)的比例高于實(shí)習(xí)護(hù)生。臨床上有些醫(yī)療糾紛是因醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡薄造成的，實(shí)習(xí)護(hù)生應(yīng)增強(qiáng)法律意識(shí)，提高執(zhí)行醫(yī)療法規(guī)的自覺性，尤其是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的法律法規(guī)，充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)患糾紛、護(hù)理差錯(cuò)、醫(yī)療事故的危害。

目前醫(yī)務(wù)人員包括醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生尚未形成良好的自我防護(hù)意識(shí)和行為習(xí)慣、職業(yè)防護(hù)知識(shí)掌握不足、職業(yè)防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)有很大空缺[12]，只有持續(xù)、定期地對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)知識(shí)強(qiáng)化培訓(xùn)，才能促使醫(yī)護(hù)人員對(duì)職業(yè)暴露的態(tài)度發(fā)生根本轉(zhuǎn)變，最終促使其行為改變，從而減少職業(yè)暴露。然而，本次調(diào)查中，醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生職業(yè)防護(hù)知識(shí)來源于醫(yī)院講座的僅占4.2%、學(xué)校教育僅占4.9%，說明醫(yī)學(xué)院和實(shí)習(xí)醫(yī)院都缺乏對(duì)醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生進(jìn)行安全防護(hù)知識(shí)及防護(hù)感染教育，職業(yè)防護(hù)教育工作亟待加強(qiáng)，這也與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)告一致[8]。

4結(jié)論與啟發(fā)

綜上所述，醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)習(xí)過程中的傷害發(fā)生率較高，而自我健康維護(hù)意識(shí)及自我防護(hù)意識(shí)有待提高。應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生健康維護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)學(xué)校和醫(yī)院職業(yè)防護(hù)教育，完善醫(yī)療防護(hù)措施。

職業(yè)防護(hù)教育是近年來醫(yī)學(xué)教育界越來越關(guān)注的問題，雖然它還不是實(shí)習(xí)教學(xué)大綱規(guī)定的內(nèi)容，但其應(yīng)該貫穿于整個(gè)教學(xué)實(shí)踐。首先，學(xué)校注重理論教學(xué)的同時(shí)，也不能忽視實(shí)踐教學(xué)，應(yīng)適時(shí)增加職業(yè)暴露和職業(yè)防護(hù)方面的相關(guān)課程與內(nèi)容，有組織、有計(jì)劃地鍛煉學(xué)生操作能力和規(guī)范化執(zhí)行能力，提高溝通能力，培養(yǎng)崗位勝任力[13]；其次，醫(yī)院和學(xué)校應(yīng)聯(lián)合開展實(shí)習(xí)生崗前職業(yè)安全教育和規(guī)范化操作培訓(xùn)，使其對(duì)職業(yè)安全規(guī)范和法律法規(guī)有充分認(rèn)識(shí)；最后，嚴(yán)格審核教師帶教資格，把職業(yè)安全和實(shí)習(xí)生自我防護(hù)教育納入臨床實(shí)習(xí)考核[6]，帶教教師言傳身教防范技巧的同時(shí)，密切關(guān)注學(xué)生行為心理變化，使其能正確處理醫(yī)療操作和醫(yī)患關(guān)系方面的問題，順利完成臨床實(shí)習(xí)?？傊?，學(xué)校及醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生感染知識(shí)培訓(xùn)、教育與宣傳，建立規(guī)范化操作程序，督促醫(yī)護(hù)實(shí)習(xí)生加強(qiáng)自我防護(hù)，使其充分認(rèn)識(shí)到自我防護(hù)的重要性。只有這樣，才能促使其日后成為合格的醫(yī)務(wù)人員，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

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（*通訊作者：邊巴扎西）

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1671-1246（2016）23-0142-03

注：本文系西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式改革項(xiàng)目（XZDXRC201403）；西藏大學(xué)珠峰學(xué)者人才發(fā)展支持計(jì)劃（2014年提升綜合實(shí)力計(jì)劃藏財(cái)教指[2014]168號(hào)）