葉尚松 李 敏

(1 四川省成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院骨科，成都市 611130；2 四川省成都市青羊區(qū)文家場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，成都市 611130)

不同內(nèi)固定手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的效果比較

葉尚松1李 敏2*

(1 四川省成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院骨科，成都市 611130；2 四川省成都市青羊區(qū)文家場社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，成都市 611130)

目的 比較動力髖螺釘(DHS)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、股骨近端加壓鎖定鋼板(PFLCP)治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 選取我科收治的股骨粗隆間骨折患者73例，根據(jù)病情分別采用DHS、PFLCP、PFNA三種內(nèi)固定術(shù)式治療，比較3組患者的臨床療效。結(jié)果 DHS、PFLCP組患者平均住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、負(fù)重時間及并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而PFNA組上述指標(biāo)明顯優(yōu)于DHS、PFLCP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 PFNA以創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后負(fù)重時間早、并發(fā)癥少的優(yōu)點，尤其適用于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，包括逆粗隆間骨折。

粗隆間骨折；內(nèi)固定 DHS；PFLCP；PFNA

目前我國已步入老齡化社會，粗隆間骨折發(fā)生率增加趨勢明顯，約占股骨近端骨折的50%，人口老齡化和骨質(zhì)疏松是發(fā)病的主要原因，該類患者多伴隨有慢性基礎(chǔ)疾病，而長期臥床后導(dǎo)致原有疾病加重或出現(xiàn)墜積性肺炎、深靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥，導(dǎo)致致殘率和死亡率增高。為此，我科對73例股骨粗隆間骨折累及后內(nèi)側(cè)壁的患者分別選擇DHS、PFLCP、PFNA治療，取得了理想效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2015年12月我科收治的股骨粗隆間骨折患者73例，根據(jù)病情選擇不同的術(shù)式，其中DHS組25例，PFLCP組23例，PFNA組25例。合并慢支炎、肺氣腫、高血壓18例，糖尿病9例；受傷至入院時間1～2 d。三組患者性別、年齡、骨密度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 術(shù)前患肢行皮牽引，同時積極完善術(shù)前準(zhǔn)備、備血，相關(guān)科室會診處理內(nèi)科并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后手術(shù)。術(shù)前0.5 h內(nèi)使用抗生素、氨甲環(huán)酸[1]靜滴。首選持續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.1 DHS組 C臂透視下牽引復(fù)位滿意，髖外側(cè)切口，顯露股骨近端克氏針臨時固定骨折，另一根克氏針維持股骨頸前傾角于中下1/3處鉆入，作為導(dǎo)針，鉆孔后放置鋼板螺釘固定牢固。

1.2.2 PFLCP組 C臂透視下牽引復(fù)位，髖外側(cè)切口顯露股骨近端，對于Evans Ⅲ、Ⅳ型骨折，注意復(fù)位內(nèi)側(cè)壁骨塊，并用克氏針臨時固定，放置PFLCP于股骨近端外側(cè)，C臂透視下通過導(dǎo)向器向股骨頸內(nèi)呈品字型鉆孔后擰入3枚鎖定螺釘，當(dāng)骨折斷端分離較大時，可用拉力螺釘復(fù)位后再更換鎖定釘，遠端在導(dǎo)向器引導(dǎo)下置入鎖釘。

1.2.3 PFNA組 使用牽引床，在C臂透視下閉合復(fù)位滿意，在大粗隆尖部體表沿股骨縱行作5 cm左右切口，顯露大粗隆，在其頂點稍偏外側(cè)開孔，置入導(dǎo)針，于股骨髓腔，鉆頭沿導(dǎo)針方向?qū)晒墙顺尚?，沿?dǎo)針置入PFNA主釘，取出導(dǎo)針上近端定位器，在股骨頸中下1/3中軸偏后方，打入防旋刀片，在再定位器下擰入遠端鎖釘一枚，上近端螺帽，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 三組患者術(shù)后使用抗生素1～2 d，血漿引流管置2 d。術(shù)后8 h開始使用低分子肝素鈉抗凝、丹參等中藥活血化瘀、降鈣素抗骨質(zhì)疏松，口服止痛藥對癥。在醫(yī)師指導(dǎo)下行患肢肌肉等長收縮，以預(yù)防DVT發(fā)生等。術(shù)后第2天，在指導(dǎo)下活動患髖，其中DHS、PFLCP組該半臥位，便于呼吸、咳痰，不能過早負(fù)重，3個月后復(fù)查X片待骨折處有骨痂時才從部分負(fù)重開始逐步過渡到完全負(fù)重。而PFNA組術(shù)后麻醉清醒后坐起，3～5 d后可扶拐下地部分負(fù)重行走，并根據(jù)X片提示骨痂生長情況，逐步過渡到完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄3組患者的手術(shù)時間、出血量、負(fù)重時間、并發(fā)癥。參照Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)，即：疼痛44分、功能47分、畸形4分、關(guān)節(jié)活動5分，總分100分。優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：70分以下。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較采用t檢驗，等級資料的比較采用u檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況 三組患者均順利完成手術(shù)，隨訪時間為6～18個月，均骨性愈合，DHS組共2例，一例Evans Ⅴ型58歲患者術(shù)后4周開始下地活動后出現(xiàn)髖內(nèi)翻；另一例Evans Ⅳ型67歲患者術(shù)后6+周開始下地活動后出現(xiàn)髖內(nèi)翻及螺釘切割股骨頭。PFLCP組共1例重度骨質(zhì)疏松患者早期出現(xiàn)頸干角丟失，髖內(nèi)翻。PFNA組術(shù)后3～5 d可部分負(fù)重，隨訪均一期愈合，無一例并發(fā)癥。見表1。

表1 三組患者術(shù)后的比較分析

2.2 術(shù)后功能評分 DHS組優(yōu)良率為72%，PFLCP組為78.2%，PFNA組為92%，三組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表3 三組患者術(shù)后功能評分比較

3 討 論

股骨粗隆間骨折是老年人常見病，多數(shù)患者伴有骨質(zhì)疏松及一種或多種內(nèi)科疾病，長期臥床易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈栓塞、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，老年股骨粗隆間骨折患者死亡率高達15.0%～20.0%，主要是長期臥床出現(xiàn)并發(fā)癥及其他疾病惡化所致[2]。因此老年患者股骨粗隆間骨折后，應(yīng)盡量早期給予微創(chuàng)手術(shù)[3]，盡可能早期下床活動，減少或避免并發(fā)癥發(fā)生， 降低患者死亡率，既能提高老年人生活質(zhì)量，又可以減輕家庭負(fù)擔(dān)[4]。

當(dāng)前骨科臨床上內(nèi)固定種類繁多，常見種類是釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)釘系統(tǒng)。釘板系統(tǒng)以DHS、PFLCP固定為代表， 髓內(nèi)釘系統(tǒng)以 PFNA 為代表。DHS固定優(yōu)點：螺釘在股骨頭內(nèi)固定作用強，能保持骨折復(fù)位后的斷端間緊密嵌插，減少不愈合。缺點：抗旋能力差，頸干角130°，不便于放置；屬髓外偏心固定，對于不穩(wěn)定骨折，較大的偏心力矩易發(fā)生固定失效[5]，出現(xiàn)髖內(nèi)翻，不適用于股骨外側(cè)及后內(nèi)側(cè)壁不完整的骨折類型。不能早期下地負(fù)重。PFLCP固定優(yōu)點：股骨近端解剖塑形，能通股骨遠端較好貼合，使用微創(chuàng)技術(shù)，放置方便，減少了對骨折血供的破壞。近端有“品”字型鎖定孔，抗旋轉(zhuǎn)、拔釘力強，遠近端鎖定螺釘和接骨板構(gòu)成鎖定系統(tǒng)，支撐效果佳，應(yīng)力骨上的旋轉(zhuǎn)、壓應(yīng)力、剪切力有效分散，減少了斷板、斷釘?shù)陌l(fā)生，手術(shù)操作簡便，尤其適用于骨質(zhì)疏松患者。缺點：屬髓外偏心固定，對于不穩(wěn)定骨折，較大的偏心力矩易發(fā)生斷釘斷板，導(dǎo)致髖內(nèi)翻，不適用于股骨外側(cè)及后內(nèi)側(cè)壁不完整的骨折類型。不能早期下地負(fù)重。PFNA固定的優(yōu)點：屬髓內(nèi)固定，力臂短，彎矩小，寬大的螺旋刀片在股骨頸內(nèi)的把持力、抗剪切力強，同時能鎖定主釘，能有效防止股骨近端骨塊旋轉(zhuǎn)、塌陷[6]，手術(shù)切口小，出血少，不破壞骨折處的血供，利于骨折愈合。尤其適用于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，包括逆粗隆間骨折。術(shù)后早期可下地活動，減少了臥床引起的并發(fā)癥，相對DHS、PFLCP更具優(yōu)勢。

綜上所述，DHS、PFLCP、PFNA在治療不同類型股骨粗隆間骨折時各自具有優(yōu)勢，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)結(jié)合不同病例選擇對患者最佳的術(shù)式，并突出功能鍛煉的重要性，制定個體的康復(fù)治療[7]計劃。

[1] 馬長福,馬成花,楊海斌,等.氨甲環(huán)酸對股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期出血情況的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2016,16(3):542-545，549.

[2] 冉 博.股骨近端髓內(nèi)釘治療老年人粗隆間骨折的臨床療效分析[J].河北醫(yī)學(xué),2012,18(10):1436-1437.

[3] 姚練波,黃江發(fā).微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定與PFNA內(nèi)固定治療粗隆間骨折的預(yù)后對比分析[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志,2016,30(1):17-19.

[4] 姚樹銀,卞亞楠.高齡患者粗隆間骨折的微創(chuàng)治療應(yīng)用探討[J].中國實用醫(yī)藥,2016,11(7):73-74.

[5] 張 俊,蔡禮濤,任洋良,等.高齡患者股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)式的選擇分析[J].四川醫(yī)學(xué),2015,36(12):1701-1703.

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[7] 吳椰明,劉海生,趙海燕.萬向型股骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(12):1313-1314.

葉尚松(1976～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷、脊柱疾病。

R 683

A

1673-6575(2016)06-0945-02

10.11864/j.issn.1673.2016.06.46

2016-09-16

2016-11-13)

*通信作者