李 碩，劉 穎，馮懷志,黃茂濤,陳 瓊,彭婷婷,李春瑤,張 意,王薇薇

肝硬化患者臨床營(yíng)養(yǎng)診療的價(jià)值分析

李 碩，劉 穎，馮懷志,黃茂濤,陳 瓊,彭婷婷,李春瑤,張 意,王薇薇

目的分析臨床營(yíng)養(yǎng)診療對(duì)肝硬化患者的價(jià)值，為規(guī)范臨床營(yíng)養(yǎng)診療提供參考依據(jù)。方法收集2013年4月～2015年3月在消化內(nèi)科住院并進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)診療的肝硬化患者131例。根據(jù)臨床營(yíng)養(yǎng)診療實(shí)施進(jìn)程分為3組：A組入院24 h內(nèi)由臨床營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）確定無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)30例；B組經(jīng)篩查確定存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，給予進(jìn)一步營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后制訂并實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療62例；C組經(jīng)篩查確定存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，給予進(jìn)一步營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后拒絕營(yíng)養(yǎng)治療39例。比較3組的住院時(shí)間、住院總費(fèi)用及藥占比；觀察B組入院次日及營(yíng)養(yǎng)治療第7 d的血清白蛋白（ALB）、前蛋白（PA）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素（TBIL）指標(biāo)的變化。結(jié)果C組的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、藥占比均高于A、B組（P＜0.05或P＜0.01），A組與B組的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、藥占比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；B組營(yíng)養(yǎng)治療第7 d與入院次日相比，PA升高，AST降低（P＜0.01）。結(jié)論臨床營(yíng)養(yǎng)診療可判斷肝硬化患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，降低存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用及藥占比，并可改善其營(yíng)養(yǎng)狀況及肝臟功能。

臨床營(yíng)養(yǎng)診療；肝硬化；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查；營(yíng)養(yǎng)治療

調(diào)查研究顯示，肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為40%～80%[1-2]，且營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)比營(yíng)養(yǎng)不良更普遍。Alberino等[3]對(duì)肝硬化患者預(yù)后影響因子的研究顯示，營(yíng)養(yǎng)狀況是患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。營(yíng)養(yǎng)治療是肝硬化最基礎(chǔ)、最有效的治療手段，合理的營(yíng)養(yǎng)治療可以減輕機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)，降低自由基等有害物質(zhì)對(duì)肝細(xì)胞的損害，增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)肝功能恢復(fù)。傳統(tǒng)治療重視藥物、忽視營(yíng)養(yǎng)，部分肝硬化患者由于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而拒絕營(yíng)養(yǎng)治療，加之短期營(yíng)養(yǎng)治療無(wú)法獲得明顯的效益等多種原因，導(dǎo)致臨床營(yíng)養(yǎng)診療實(shí)施進(jìn)展緩慢。本研究旨在分析營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)治療為一體的臨床營(yíng)養(yǎng)診療對(duì)肝硬化患者的價(jià)值，為規(guī)范臨床營(yíng)養(yǎng)診療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2013年4月～2015年3月在消化內(nèi)科住院并進(jìn)行臨床營(yíng)養(yǎng)診療的肝硬化患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲，住院時(shí)間≥3 d，入院時(shí)無(wú)急重合并癥，如上消化道出血、自發(fā)性腹膜炎、腸梗阻、肝性腦病、腎功能衰竭、心功能衰竭。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者131例，其中男90例，女41例，年齡29～94（58.1±12.9）歲。按臨床營(yíng)養(yǎng)診療實(shí)施進(jìn)程分為3組，A組無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者30例，B組存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療患者62例，C組存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)拒絕營(yíng)養(yǎng)治療患者39例。3組性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

1.2 方法 患者均在入院后24 h內(nèi)，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的臨床營(yíng)養(yǎng)師利用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（NRS2002）進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者行進(jìn)一步營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并擬定營(yíng)養(yǎng)治療方案。臨床醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施肝硬化治療路徑。

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 采用歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）于2002年提出的NRS2002對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)分，內(nèi)容包括3個(gè)方面：（1）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分（0～3分）；（2）疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分（0～3分）；（3）年齡評(píng)分，在以上評(píng)分基礎(chǔ)上年齡≥70歲加1分；總評(píng)分為0～7分?？傇u(píng)分≥3分為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，＜3分無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 調(diào)查或測(cè)定患者的：（1）病史（現(xiàn)病史、既往史、診斷、用藥情況）；（2）膳食史（飲食習(xí)慣、食物攝入量調(diào)查、患病前后食物攝入種類及量的變化）；（3）體格檢查（毛發(fā)、眼結(jié)膜、唇、舌苔、齒齦、甲狀腺、胸部、四肢、指趾甲、皮膚彈性、出血點(diǎn)、皮膚顏色、毛囊角化、觸覺）；（4）消化道功能（有無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉癥狀及食欲、咀嚼、吞咽能力）；（5）活動(dòng)能力（臥床、輕度活動(dòng)、中度活動(dòng)、重度活動(dòng)）；（6）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、C反應(yīng)蛋白）；（7）人體測(cè)量（身高、體重、肱三頭肌皮褶厚度、小腿圍、握力）；（8）人體成分分析（細(xì)胞內(nèi)外水分、水分比率、去脂體重、蛋白質(zhì)、無(wú)機(jī)質(zhì)、體脂肪、體脂百分比、細(xì)胞量、上臂圍、上臂肌圍、內(nèi)臟脂肪面積、腰圍、基礎(chǔ)代謝率），判斷其營(yíng)養(yǎng)狀況（包括無(wú)、輕、中、重度營(yíng)養(yǎng)不良），并根據(jù)評(píng)估結(jié)果擬定營(yíng)養(yǎng)治療方案。

1.2.3 營(yíng)養(yǎng)治療 按照ESPEN推薦的肝硬化患者能量攝入標(biāo)準(zhǔn)35～40 kcal/(kg·d)、蛋白質(zhì)攝入1.2～1.5 g/(kg·d)，制定目標(biāo)攝入量。營(yíng)養(yǎng)治療途徑首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并少量多餐。對(duì)無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良及輕度營(yíng)養(yǎng)不良患者給予膳食指導(dǎo)；隨訪3～5 d未達(dá)到目標(biāo)參考攝入量者，給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；對(duì)中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，制定個(gè)體化參考食譜及口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；隨訪3～5 d未達(dá)到目標(biāo)參考攝入量者，給予腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。治療期間并發(fā)腸梗阻或消化道出血者，行全腸外營(yíng)養(yǎng)治療，患者胃腸功能好轉(zhuǎn)后，盡早行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）住院時(shí)間，本次就診辦理入院手續(xù)起至辦理出院手續(xù)或發(fā)生院內(nèi)死亡為止；（2）住院費(fèi)用；（3）藥占比（藥品費(fèi)用/住院費(fèi)用）；（4）患者入院次日及營(yíng)養(yǎng)治療第7 d空腹血清白蛋白（ALB）、前蛋白（PA）及肝功指標(biāo)谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素（TBIL）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以s表示，組間比較采用方差分析和t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、藥占比的比較 C組的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、藥占比均高于A、B組（P＜0.05或P＜0.01），A組與B組的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、藥占比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表2）。

2.2 營(yíng)養(yǎng)治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況和肝臟功能的比較

B組營(yíng)養(yǎng)治療第7 d與入院次日相比，PA升高，AST降低（P＜0.01，表3）。

3 討論

肝臟是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的中心器官，肝硬化導(dǎo)致的肝功能損害可引起蛋白質(zhì)、脂類、碳水化合物和電解質(zhì)代謝障礙，加之患者常出現(xiàn)膳食攝入減少、營(yíng)養(yǎng)素吸收不良、惡心、嘔吐等，臨床上常見肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良可影響肝硬化患者短期生存率，并可增加上消化道出血、肝性腦病、腹水、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下肝硬化的治療，藥物、護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)缺一不可，營(yíng)養(yǎng)相較于藥物和護(hù)理是最基礎(chǔ)的治療，在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的全過程發(fā)揮著“短板”效應(yīng)。

臨床營(yíng)養(yǎng)診療由營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)治療三部分組成。ESPEN（2003）中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（CSPEN）（2006）和美國(guó)腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）（2011）均先后在其指南中確認(rèn)了營(yíng)養(yǎng)篩查的重要性。日常運(yùn)用于營(yíng)養(yǎng)篩查的工具很多，包括了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查以及營(yíng)養(yǎng)不良篩查等工具。中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)推薦使用NRS2002對(duì)肝臟疾病患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[5]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與患者的臨床結(jié)局相關(guān)，研究顯示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的住院時(shí)間、感染率、病死率均高于無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者[6]。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的肝硬化患者給予營(yíng)養(yǎng)評(píng)估可以判斷其營(yíng)養(yǎng)不良的程度，為制定營(yíng)養(yǎng)治療提供依據(jù)。全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)包括詳細(xì)的病史、膳食史、體格檢查、消化道功能、活動(dòng)能力、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、人體測(cè)量、人體成分分析等8個(gè)方面。根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)不良的程度制定實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療方案，可達(dá)到糾正肝硬化患者已有的營(yíng)養(yǎng)不良、改善代謝、增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、促使肝功能恢復(fù)目的。

本研究顯示，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者較無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加、藥占比增加，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可判斷患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并決定是否進(jìn)入下一診療流程。存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)治療有利于降低患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用及藥占比，并可改善營(yíng)養(yǎng)狀況及肝臟功能。臨床營(yíng)養(yǎng)診療的實(shí)施，節(jié)省了醫(yī)療資源，符合國(guó)家醫(yī)改政策。隨著分級(jí)診療制度的制定，肝硬化作為一種常見慢性病將逐步地納入社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)院中治療。病程控制良好的肝硬化患者的治療還可擴(kuò)展至家庭中進(jìn)行。無(wú)論在哪級(jí)醫(yī)院還是家庭中進(jìn)行治療，肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良的診治都應(yīng)貫穿始終，與肝硬化本身的治療有著同樣的地位。

目前本研究著眼于三級(jí)醫(yī)院的臨床營(yíng)養(yǎng)診療，在分級(jí)診療制度實(shí)施的進(jìn)程中，營(yíng)養(yǎng)診療的研究范圍也將擴(kuò)展至基層醫(yī)院、家庭，建議對(duì)每位患者除一般的病歷信息外，還應(yīng)建立營(yíng)養(yǎng)診療的記錄，并隨患者的轉(zhuǎn)診交由下一診療機(jī)構(gòu)，以確保營(yíng)養(yǎng)診療的延續(xù)性和有效性。

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2015-11-26）

全軍醫(yī)學(xué)科技青年培育項(xiàng)目（13QNP067）

610021成都，解放軍452醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科（李 碩，劉 穎，馮懷志,陳 瓊,彭婷婷,李春瑤,張 意,王薇薇），消化內(nèi)分泌科（黃茂濤）

李 碩，電話：028-86590115;E-mail：lishuogogo@126. com