陳團營 祝志朋 吳文先

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，鄭州450002；2河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院兒科，鄭州450004）

兒童過敏性紫癜腎炎纖溶系統(tǒng)的中西醫(yī)研究近況※

陳團營1祝志朋1吳文先2

（1河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，鄭州450002；2河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院兒科，鄭州450004）

近年研究表明，纖溶系統(tǒng)因素在過敏性紫癜腎炎（HSPN）的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，本文就兒童HSPN纖溶相關(guān)的標(biāo)志物的研究情況作一綜述，并結(jié)合相關(guān)文獻，總結(jié)中西醫(yī)治療對纖溶系統(tǒng)指標(biāo)影響的研究，對臨床評價HSPN患兒病情，估計預(yù)后及提高療效等方面均有積極的意義。

過敏性紫癜腎炎；纖溶系統(tǒng)；兒科；血證；葡萄疫

過敏性紫癜（HSP）是一種以小血管炎為主要病變的全身性血管炎綜合征，以皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)，伴腎臟損害者稱為紫癜性腎炎。本病是兒童時期常見病，多數(shù)患兒預(yù)后良好，腎臟損傷程度是決定HSP遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素。

HSP及HSPN的發(fā)病機理不十分清楚，研究已證實，免疫機制是引起腎實質(zhì)損害的關(guān)鍵，凝血和纖溶障礙是導(dǎo)致腎實質(zhì)病變發(fā)展的重要原因。近年來，凝血機制作用逐漸引起人們關(guān)注，凝血和纖溶因子異常表達導(dǎo)致的高凝狀態(tài)參與腎小球腎炎的發(fā)生與發(fā)展。研究表明，HSP及HSPN存在內(nèi)皮細(xì)胞受損、血小板活化、凝血系統(tǒng)及抗凝纖溶系統(tǒng)相關(guān)標(biāo)志物的變化，出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)和抗凝纖溶障礙。凝血纖溶系統(tǒng)的平衡紊亂是多種腎臟疾病病變進展的重要因素之一，在腎臟病變的發(fā)展過程中，外周血及腎組織內(nèi)出現(xiàn)凝血亢進和纖溶功能障礙，表現(xiàn)為血栓形成、血栓性微血管病變和病變腎組織內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)合成亢進和降解障礙，從而導(dǎo)致進行性腎小球硬化和間質(zhì)纖維化，臨床上發(fā)展為慢性腎功能衰竭［1］。

1 過敏性紫癜腎炎纖溶纖溶相關(guān)標(biāo)志物

1.1 t-PA與PAI-1組織型纖溶酶原激活物（t-PA）是由內(nèi)皮細(xì)胞合成、分泌的一種絲氨酸糖蛋白酶，是纖溶的主要激動劑，它能促進纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，促進纖維蛋白的溶解。纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）是人血漿中主要的生理性纖溶酶原激活物抑制物，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、血管平滑肌細(xì)胞和腎小球MC等合成，對抑制纖溶有重要的調(diào)節(jié)作用［2］。t-PA和PAI-1是一對作用相反又相互制約的活性物質(zhì)，t-PA與PAI-1介導(dǎo)纖溶系統(tǒng)與抗纖溶系統(tǒng)的平衡，參與細(xì)胞外基質(zhì)的代謝，二者的相對含量及活性決定纖溶的活性強度。文獻報道t-PA與PAI--1的表達失衡與IgA腎病、慢性腎小球腎炎、急性腎衰竭等疾病的腎臟損害有關(guān)。近年研究指出HSPN患兒病程初期抗凝纖溶系統(tǒng)處于高活動狀態(tài)，隨著病程的延長，其高活動狀態(tài)逐漸降低。纖溶系統(tǒng)功能的減弱可能與過敏性紫癜腎臟損傷的發(fā)生發(fā)展有關(guān)［3］，其纖溶功能障礙程度與尿蛋白增多密切相關(guān)［4］。

1.2 D-Dimer與FDP D-二聚體（D-dimer）是交聯(lián)的纖維蛋白被纖溶酶降解的產(chǎn)物，為纖維蛋白降解產(chǎn)物中的最小片段，纖溶酶作用于纖維蛋白原不產(chǎn)生D-Dimer，D-Dimer增高是血栓形成后繼發(fā)纖溶的結(jié)果，其水平的增高表明機體凝血和纖溶系統(tǒng)雙重激活，特異地反映繼發(fā)性纖溶。因此D-Dimer是HSPN高凝狀態(tài)的標(biāo)志之一，是繼發(fā)纖溶活性的良好指標(biāo)，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標(biāo)志物之一［5］。纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）是纖維蛋白原（Fib）、纖維蛋白單體、交聯(lián)纖維蛋白降解總產(chǎn)物，是由原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶產(chǎn)生的，其特異性低于D-dimer［6］。研究發(fā)現(xiàn)HSPN急性期Fib、D-dimer較緩解期及對照組明顯升高，并且這種變化與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。

2 中西醫(yī)治療對纖溶系統(tǒng)指標(biāo)影響的研究

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究目前西醫(yī)治療過敏性紫癜腎炎的方法主要有抗過敏、抗感染、穩(wěn)定毛細(xì)血管、抗凝等。過敏性紫癜患兒存在血液高凝狀態(tài)和抗凝纖溶障礙，HSPN主要應(yīng)用抗凝藥物有低分子肝素、潘生丁、尿激酶等。

虞軍勇等［7］報道，HSPN兒童與高凝狀態(tài)密切相關(guān)的指標(biāo)D-dimer、APTT等指標(biāo)明顯異常，給予肝素以及雙嘧達莫治療后治療組復(fù)發(fā)率以及并發(fā)癥發(fā)生率低，提示早期抗凝治療不但有利于改善高凝狀態(tài)，長期效果好，且安全性高。張久紅［8］等用小劑量肝素治療HSP20例療效觀察，在皮疹開始的活動期，臨床上未出現(xiàn)腎臟損害之前給予肝素治療能明顯縮短皮膚紫癜消退時間，也能有效降低HSP腎臟損害的發(fā)生率，對HSP有明顯腎保護作用。王廣州等［9］報道，治療組在對照組綜合治療基礎(chǔ)上加用肝素鈉100U/（kg·d）靜滴，1次/d，連續(xù)7天，檢測D-二聚體、纖維蛋白原等指標(biāo)，患兒在肝素治療后D-Dimer水平明顯下降，說明肝素的有效抗凝作用并能顯著改善患兒的高凝狀態(tài)。

檢索文獻，對于兒童HSPN纖溶系統(tǒng)的重要指標(biāo)t-PA和PAI-1的研究較少，馬宏等［10］報道，ACEI（苯那普利）聯(lián)合肝素治療過敏性紫癜腎炎患兒，測定血tPA和PAI-1活性，結(jié)果隨腎病變的臨床好轉(zhuǎn)，凝血纖溶系統(tǒng)的異常變化趨于改善，提示凝血纖溶系統(tǒng)的平衡紊亂是兒童過敏性紫癜相關(guān)腎損傷的重要機制之一。

2.2 中醫(yī)治療研究HSPN多屬于中醫(yī)“紫癜、紫癜風(fēng)、葡萄疫、肌衄”等范疇，發(fā)病與外感風(fēng)熱、濕熱傷絡(luò)、飲食失節(jié)、蘊生內(nèi)熱等因素有關(guān)，熱灼絡(luò)脈迫血妄行則紫癜散布、便血尿血，病久者又因氣不攝血、陰虛內(nèi)熱，反復(fù)發(fā)作?！锻饪普凇て咸岩摺罚骸捌咸岩?，其患多生小兒，感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青紫斑點，色若葡萄，發(fā)在遍體頭面，乃為腑癥?！庇捎谛褐申幹申?，氣血未充，衛(wèi)外不固，外感時令之邪，六氣皆從火化，蘊郁于皮毛肌肉之間。風(fēng)熱之邪與氣血相搏，熱傷血絡(luò)，迫血妄行，溢于脈外，滲于皮下，發(fā)為紫癜。邪重者，還可傷其陰絡(luò)，出現(xiàn)便血、尿血等。若血熱妄行，瘀積腸絡(luò)，可致劇烈腹痛。挾濕留注關(guān)節(jié)，則可見局部腫痛，屈伸不利。本病急性期多為陽證、實證，病機重在血熱、血瘀。

研究證實中醫(yī)藥的應(yīng)用可以改善微循環(huán)，升高t-PA的活性，降低PAI-1的活性，降低血脂和血液黏滯度。鄭京等［11］報道刺五加注射液具有改善和調(diào)節(jié)腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，提高慢性腎小球腎炎患者血液中t-PA的水平，降低PAI-1的水平。劉春生等［12］報道活血類中藥在提高血瘀型慢性腎炎患者血清t-PA、降低PAI-1水平、改善臨床指標(biāo)、改善血瘀癥狀等方面療效明顯，能夠改善血尿、蛋白尿及腎功能。

目前研究中醫(yī)藥對小兒HSPN凝血纖溶系統(tǒng)影響的報道較少，王俊宏等［13］報道中藥活血化瘀作用在HSPN患兒凝血機制方面的療效肯定。譚光波等［14］報道紫癜腎炎患者外周血t-PA的水平明顯下降，血PAI-1活性則明顯增高，提示紫癜性腎炎患者體內(nèi)存在凝血纖溶的平衡紊亂，從而導(dǎo)致進行性腎小球硬化和間質(zhì)纖維化。中西醫(yī)結(jié)合治療（加用雷公藤多甙片及清營湯合犀角地黃湯加減）后，纖溶系統(tǒng)的異常變化趨于改善，提示疏風(fēng)清熱、解毒涼血、活血化瘀法治療紫癜性腎炎可能機制之一為改善患者凝血纖溶系統(tǒng)。

總之，纖溶系統(tǒng)對于HSP患兒的腎臟損傷的程度及遠(yuǎn)期預(yù)后均有影響，如何改善HSPN患兒的纖溶系統(tǒng)的平衡成為治療中的重要問題。既往研究多觀察Fib、DD等指標(biāo)，對于兒童HSPN纖溶系統(tǒng)的重要指標(biāo)t-PA和PAI-1的研究較少，中醫(yī)藥對其影響及作用機理均有待于進一步深入研究。

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Recent Developments of Chinese Medicine and Western Medicine on Henoch-schonlein Purpura Nephritis Fibrinolytic System

CHEN Tuanying1，ZHU Zhipeng1，WU Wenxian2
（1.Department of Pediatrics，the Second Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450002，China；
2.Department of Pediatrics，the Affiliated Hospital of Henan Province Chinese Medicine Research Institute，Zhengzhou 450004，China）

Recent researches showed that fibrinolytic system plays a key role in the development of henoch-schonlein purpura nephritis（HSPN）.This article mainly summarized the research situation about HSPN nephritis fibrinolytic markers，combined with related literature and sums up the study of the effects of fibrinolytic system index of Chinese and western medicine treatment，which has a positive significance in the clinical evaluation of children with HSPN condition，estimating prognosis and imporving curative effect.

henoch-schonlein purpura nephritis；fibrinolytic system；pediatrics；blood disease；ecchynosis

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.20.068

1672-2779（2016）-20-0149-03

楊杰 本文校對：劉霞

2016-07-28）

河南省基礎(chǔ)與前沿技術(shù)研究計劃項目（No：142300410070）