劉森潤 吳 超

（廣州市公安局從化區(qū)分局，廣東廣州510900）

頜面部外傷后聽力障礙傷病關系分析1例

劉森潤 吳 超

（廣州市公安局從化區(qū)分局，廣東廣州510900）

輕度閉合性頭顱外傷可造成迷路震蕩和腦干功能受損，進而導致一定程度的高頻聽力損害，但不是絕對的。頭部外傷后聽力下降傷病關系分析依然是法醫(yī)學研究課題中的重點、難點。本文就一例傷情，結合臨床表現及輔助檢查，分析主觀聽閾與客觀聽閾檢查結果的差異性，進而解答單側顱腦外傷能否造成雙側聽力障礙、損傷與聽力障礙的關系，為遇到類似案件的同行提供參考。

法醫(yī)臨床聽力障礙夸大性聾損傷程度

1 案例摘要

10月15日凌晨，蔣某（男，47歲）被他人用拳打傷，左頜面部腫脹。

2 病歷摘要

從化中心醫(yī)院門診病歷記載：

10月25日耳鼻喉科門診病歷記載：主訴：左耳被打傷后耳鳴10天。電耳鏡檢查：左外耳道通暢，鼓膜完整，無充血，各標志清。純音測聽報告示：“右耳中度混合性聾，左耳全聾?（實際聽力與檢查不相符）”。診斷：內耳震蕩？

廣州市中山大學附屬第一醫(yī)院門診病歷記載：

11月10日：主訴：外傷后左耳聽力下降1月。現病史：一個月前被打傷，傷后感暈、頭痛，左耳聽力下降（重度）。聽性腦干聽覺誘發(fā)電位示：（1）左側I、II、III、IV、V波缺失（重度異常）。

（2）左耳主觀聽閾112dB（重度異常）。

11月15日：（1）聽性腦干誘發(fā)電位檢查（氣導閾值）：右耳30dBnHL，左耳>99dBnHL。

（2）聲導抗檢查：雙A型，鼓室壓力正常；左耳同側未引出聲反射，右耳對側引出聲反射（1KHz-115dB）；右耳同側及左耳對側可引出聲反射。

（3）多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位檢查（氣導閾值）：

?

（4）純音測聽結果（氣導/骨導閾值）：

?

提示左耳重度感音神經性聾。

11月18日，乳突CT平掃+三維檢查：雙側乳突氣化型，雙側內聽道、中耳未見異常。

次年2月27日：（1）聽性腦干誘發(fā)電位檢查：左耳100dBnHL未引出相關波形，提示在2～4KHz聽力有重度損害；右耳閾值20dB,在正常范圍。

（2）聲導抗：左耳0.5～1KHz在110dB時可引出同側聲反射，右耳在80～85dB時可引出。提示左耳有聽力損害，右耳符合輕度聽力下降。

（3）多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位檢查（氣導閾值）：

?

提示右耳符合正常至輕度之間聽力下降，左耳符合重度感音神經性聽力下降。

（4）純音測聽及言語聽力圖：

左耳右耳250Hz未反應25dBHL 0.5KHz未反應30dBHL 1KHz未反應30dBHL 2KHz未反應30dBHL 4KHz未反應25dBHL 8KHz未反應30dBHL

提示右耳輕度感音神經性聽力下降；左耳無反應。

次年3月9日聘請上級單位，廣州院校法醫(yī)學專家組成專家組進行會診，意見：傷者蔣某左耳聽力下降與外傷有一定關系。

3 討論

根據案情調查，蔣某傷前無明顯聽力下降既往病史，但無體檢、病歷資料支持。初始未訴耳部異常，三天后以“左耳聽力下降”為由要求補充鑒定，后客觀檢查提示左耳確實存在聽力下降。

首先從三個客觀檢查分析：

（1）聽性腦干誘發(fā)電位反映的是2000～4000Hz高頻段聽力大致的客觀均值，傷者三次檢查左耳的氣導閾值均無明顯變化，均為>99dB，而右耳閾值變化不大：30dB和20dB，可以認為傷者左耳高頻聽力在此段時間內一直有重度的下降，右耳聽力則介于正?；蜉p度的下降之間。

（2）多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位兩次檢查結果對比，第二次在0.5KHz、1KHz、2KHz和4KHz四個頻率點的閾值均較第一次檢查好轉，但仍然為重度聽力下降的等級；兩次檢查右耳的結果均提示聽力介于正常與輕度下降之間，與聽性腦干誘發(fā)電位相印證。

（3）兩次聲導抗檢查時左耳均可引出同側聲反射，因此可以認為左耳不是全聾狀態(tài)。其次傷者在兩次純音聽力檢查可見右耳氣導聽閾結果重復性較好，結合上述三個客觀檢查，可認為右耳聽力狀況位于介于正常與輕度下降之間；但左耳兩次檢查時，傷者均選擇不配合進行反應，因此左耳聽力狀況應以客觀的聽性腦干誘發(fā)電位和多頻穩(wěn)態(tài)誘發(fā)電位檢查結果來進行判定，即左耳符合重度感音神經性聽力下降；傷者于從化中心醫(yī)院做的純音測聽檢查涉嫌夸大損傷程度。

最后，左耳確實重度感音神經性聽力下降，但電耳鏡檢查未見異常，CT檢查未見器質性改變，認定其左耳聽力下降與外傷有直接因果關系依據不足。其左頜面部外傷史明確，根據醫(yī)學相關理論分析，左耳聽力下降與外傷有一定關系，可能與內耳震蕩有關。根據《聽力障礙法醫(yī)學鑒定規(guī)范》附錄中根據損傷對聽力障礙的作用分為完全、主要、相等、次要、輕微和無關6級。綜合上述，左頜面部外傷對左耳聽力下降起次要或輕微的作用。亦符合“疑傷從輕、疑罪從無”刑事司法原則。

聽力障礙的法醫(yī)學鑒定首先需判別聽力障礙是否存在，其次確定聽力損害是否外傷所致，客觀測定出外傷所致聽力損傷的程度，最終準確做出損傷程度的評定。重點及難點在于通過結合主觀與客觀檢查，辯證地判斷聽力減退、影像學檢查、聽力學定位與損傷部位的吻合性、在時間上的連續(xù)性及因果性。

本案中，傷者初始未訴耳部異常，三天后方要求對聽力損傷進行鑒定，或因不理解，不配合檢查或糾纏拖拉，涉嫌夸大損傷程度，致使檢查滯后。另外，雙耳器質體查、影像學檢查未發(fā)現明顯異常。根據《人體損傷程度鑒定標準》第4.3.3之規(guī)定，既往傷/病為主要作用的，即損傷為次要或者輕微作用的，不宜進行損傷程度鑒定，只說明因果關系。