宋劍鋒黑龍江省密山市人民醫(yī)院普外科，黑龍江密山158300

試析胃癌合并糖尿病患者的圍術(shù)期治療

宋劍鋒
黑龍江省密山市人民醫(yī)院普外科，黑龍江密山158300

目的該文針對(duì)圍術(shù)期處理方面，初步探討對(duì)老年胃癌合并糖尿病患者的效果。方法收集2012年1月—2014 年1月的38例老年胃癌合并糖尿病患者的有關(guān)資料，采取回顧性分析方法開展相關(guān)研究。結(jié)果術(shù)前控制收集的患者血糖指標(biāo)保持在7.6～8.1mmol/L，都采取手術(shù)方法進(jìn)行治療，23例患者實(shí)施根治性手術(shù)（占60.5%），15例患者實(shí)施姑息性切除手術(shù)（占39.5%），沒有1例患者手術(shù)死亡。術(shù)后有5例患者產(chǎn)生心律失常，2例患者產(chǎn)生泌尿系感染，1例患者產(chǎn)生肺部感染。結(jié)論對(duì)患者圍術(shù)期的血糖指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格控制，提高對(duì)感染防治和營養(yǎng)支持及診治并發(fā)病的重視程度，也是使患者安全度過圍術(shù)期的一個(gè)主要措施。

胃癌；糖尿病患者；圍術(shù)期治療

老年胃癌患者在臨床中主要是晚期、具有隱匿發(fā)病、較重病情、較多并發(fā)癥、較高誤診率等特點(diǎn)，其圍術(shù)期處理措施對(duì)于手術(shù)療效具有直接影響。收集2012年1月—2014年1月的38例老年胃癌合并糖尿病患者的有關(guān)資料，采取回顧性分析方法開展相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2012年1月—2014年1月的38例老年胃癌合并糖尿病患者的有關(guān)資料，都與胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，其中有24例男患者，14例患者女患者，患者年齡在61～84歲之間，平均年齡（66.2±2.4歲）。癌癥部位主要分布為，有18例患者在胃竇部，7例患者在賁門下胃小彎，13例患者在胃體部25例。臨床分期為:2例患者為Ⅰ期，8例患者為Ⅱ期，20例為Ⅲ期，8例患者為Ⅳ期。有27例患者被確診為糖尿?。ㄕ?1.1%），11例患者不具有糖尿病史（占28.9%），檢查空腹血糖高于7.1 mmol/L或餐后2 h血糖高于11.1 mmol/L。根據(jù)世衛(wèi)組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，都屬于2型糖尿病，其中有13例患者并發(fā)高血壓，9例患者并發(fā)冠心病，5例患者并發(fā)慢性支氣管炎，4例患者并發(fā)貧血，2例患者并發(fā)慢性腎功能不全。

1.2手術(shù)方法

患者都采取擇期手術(shù)，23例患者采取根治性手術(shù)（占60.5%），其中14例患者實(shí)施遠(yuǎn)端大部分胃切除術(shù)，3例患者實(shí)施近端大部分胃切除術(shù)，5例患者實(shí)施全胃切除術(shù)，1例患者實(shí)施全胃、脾及胰體尾切除術(shù)；15例患者實(shí)施姑息性切除術(shù)（占39.5%）。

1.3圍術(shù)期處理

患者在術(shù)前檢查空腹血糖、肝腎功能等，控制空腹血糖保持在保持在7.6～8.1 mmol/L，尿酮正常，若患者血糖采用口服降糖藥方法控制良好，在對(duì)空腹血糖和尿糖進(jìn)行密切監(jiān)測并至術(shù)前服藥，若控制血糖指標(biāo)不佳，在術(shù)前一周改用速效胰島素，術(shù)前半小時(shí)采用靜脈推注一次廣譜抗生素［1］。術(shù)中結(jié)合患者并發(fā)癥情況對(duì)麻醉方式進(jìn)行選擇，其中33例患者采取全麻方式，5例存在慢性支氣管炎患者采取連續(xù)硬膜外麻醉方式。術(shù)中將葡萄糖輸入量適當(dāng)進(jìn)行增加，葡萄糖與胰島素按照4 克:1U比例達(dá)到胰島素對(duì)抗，并結(jié)合患者特點(diǎn)對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行選擇。術(shù)后胰島素與葡萄糖按照1U:5 g比例采取靜脈補(bǔ)液方式，并結(jié)合血糖指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。若患者飲食恢復(fù)，對(duì)血糖指標(biāo)進(jìn)行控制可改用皮下注射胰島素或降糖藥口服方法。應(yīng)用廣譜抗生素與甲硝唑抗控制感染，情況不佳患者采用第三代頭孢菌素與甲硝唑。針對(duì)存在冠心病、高血壓、慢性支氣管炎等并發(fā)癥的患者，都邀請內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診后采取內(nèi)科常規(guī)治療方法［2］。

2　結(jié)果

術(shù)前控制收集的患者血糖指標(biāo)保持在7.6～8.1 mmol/L，都采取手術(shù)方法進(jìn)行治療，23例患者實(shí)施根治性手術(shù)（占60.5%），15例患者實(shí)施姑息性切除手術(shù)（占39.5%），沒有1例患者手術(shù)死亡。術(shù)后有5例患者產(chǎn)生心律失常，2例患者產(chǎn)生泌尿系感染，1例患者產(chǎn)生肺部感染。

3　討論

糖尿病臨床表現(xiàn)為慢性高血糖的一種內(nèi)分泌代謝疾病，是外科手術(shù)患者的主要危險(xiǎn)因素，糖尿病患者通常存在心血管、神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟等多種合并癥，顯著提高手術(shù)危險(xiǎn)性及產(chǎn)生并發(fā)癥的比例。因此，老年胃癌并發(fā)糖尿病患者的圍術(shù)期處理，應(yīng)提高對(duì)血糖指標(biāo)和并發(fā)癥的重視程度，降低患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)并使術(shù)后減少并發(fā)癥的關(guān)鍵在于術(shù)前良好控制血糖指標(biāo)，應(yīng)將空腹血糖控制在7.4～8.1 mmol/L，不能因過低的胰島素而導(dǎo)致酮癥酸中毒，也不能因過高的胰島素而導(dǎo)致低血糖難以處理［3］。該研究中的患者將術(shù)前血糖指標(biāo)保持在7.6～8.1 mmol/L，尿酮正常。確診糖尿病后，術(shù)前血糖不穩(wěn)定患者不管否用應(yīng)用口服降糖藥或長效胰島素，都在術(shù)前一周采取餐前皮下注射或靜點(diǎn)方法應(yīng)用胰島素，將血糖控制在正常范圍。控制血糖不佳或尿酮不正?；颊?，應(yīng)將手術(shù)暫停，過高的血糖將使患者感染可能性增加，不利于愈合傷口，可導(dǎo)致患者在術(shù)中或術(shù)后產(chǎn)生無法控制的高血糖合并酮癥酸中毒或高滲性非酮癥性昏迷。而且應(yīng)對(duì)患者其它并發(fā)癥的處理提高重視，可采用口服降壓藥將并發(fā)高血壓患者控制到不高于160/90 mmHg，患者血壓過高或口服藥物效果不佳可采用靜脈方式應(yīng)用降壓藥，迅速降低血壓至手術(shù)安全范圍。并發(fā)冠心病患者可采取擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和活血化淤藥物，提高冠脈血流量及營養(yǎng)心肌，對(duì)于心肌代謝具有一定的促進(jìn)作用。并發(fā)慢性支氣管炎患者可采取深呼吸和用力咳痰方法，重癥患者應(yīng)用化痰和消炎藥物采取霧化吸入方法，術(shù)前兩三天采用抗生素。并發(fā)貧血患者可在患者飲食上加強(qiáng)營養(yǎng)，確有需要時(shí)輸入相應(yīng)的氨基酸和脂肪乳劑，也與人血白蛋白或血液制品配合輸注，使白蛋白不低于30 g/L，紅細(xì)胞不低于3.0×1012/L。并發(fā)慢性腎功能不全患者不可應(yīng)用對(duì)腎臟損害的藥物，控制腎功檢測指標(biāo)，尿蛋白不超過2個(gè)加號(hào)［4］。

術(shù)中原則上可采用對(duì)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)不具有較大影響、作用時(shí)間不長、具有較強(qiáng)控性的麻醉方式?？山Y(jié)合患者并發(fā)癥進(jìn)行選擇，在可控性及全身麻醉效果滿意率方面都優(yōu)于阻滯麻醉。全麻可使呼吸道保持通暢，確保供氧，以防蓄積二氧化碳，且全麻藥物不會(huì)較大的影響心血管系統(tǒng)，具有較好的肌松及鎮(zhèn)痛效果及安全性［5］。該研究病例中有33例患者采取全身麻醉方式，具有良好效果。因氣管插管全麻很容易干擾呼吸系統(tǒng)，導(dǎo)致患者小氣道產(chǎn)生痙攣，而且麻醉刺激將增多氣管和氣管腺體分泌物，手術(shù)創(chuàng)傷減少胸廓活動(dòng)，延遲肌力恢復(fù)時(shí)間等都影響排痰，進(jìn)而引發(fā)患者產(chǎn)生肺部感染并發(fā)癥。因此該研究中的5例原有慢性支氣管炎患者采取連續(xù)硬膜外麻醉方式，若采取全身麻醉方式要避免應(yīng)用交感神經(jīng)興奮藥物，由于手術(shù)創(chuàng)傷使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，易因興奮的交感神經(jīng)引發(fā)糖代謝紊亂，嚴(yán)重患者還將導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒和乳酸性酸中毒，為避免患者術(shù)中過度分解脂肪，產(chǎn)生的酮體過多，可相應(yīng)增大葡萄糖輸入量，術(shù)中按照4 g:1U比例對(duì)患者輸注葡萄糖用于胰島素對(duì)抗。老年患者由于對(duì)大手術(shù)不具有較高的耐受性、術(shù)后易產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，因此無需刻意采取根治或擴(kuò)大根治術(shù)，可提高個(gè)體化手術(shù)方案的靈活性。針對(duì)早中期患者應(yīng)采取根治性切除，清掃淋巴，確有需要時(shí)可切除全胃或聯(lián)合臟器。針對(duì)晚期患者，應(yīng)慎重采用全胃或擴(kuò)大手術(shù)切除范圍。若癌癥部位已轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處超過根治術(shù)范圍，應(yīng)盡可能對(duì)原發(fā)病灶采用姑息性切除方法，使患者消化道恢復(fù)通暢，機(jī)體腫瘤負(fù)荷減輕，患者痛苦得到有效緩解，對(duì)于患者術(shù)后化療及生物治療等療效的提高具有重要作用［6］。術(shù)后嚴(yán)格控制血糖指標(biāo)對(duì)于患者安全度過圍術(shù)期十分重要，可以防患者產(chǎn)生切口感染、傷口裂開等并發(fā)癥。因糖尿病患者不具有較高的白細(xì)胞吞噬能力，尤其是產(chǎn)生葡萄球菌、厭氧菌等感染癥狀，應(yīng)采用比較的有效的廣譜抗生素進(jìn)行治療。

4　結(jié)語

綜上所述，糖尿病與感染具有相互影響的作用，因此血糖與感染控制具有相同的重要性。對(duì)患者圍術(shù)期的血糖指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格控制，提高對(duì)感染防治和營養(yǎng)支持及診治并發(fā)病的重視程度，也是使患者安全度過圍術(shù)期的一個(gè)主要措施。

［1］郭志義，胡陽，龐明輝，等.高齡胃癌病人的圍術(shù)期處理及營養(yǎng)支持［J］.中國實(shí)用外科雜志，2013，8（21）:187-190.

［2］高根五，何亮家.應(yīng)重視外科病人合并糖尿病的診治［J］.中國實(shí)用外科雜志，2014，6（12）:75-78.

［3］萬士林，陳林，莊俊華.糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)驗(yàn)室檢測［J］.國外醫(yī)學(xué)·臨床生物化學(xué)與檢驗(yàn)學(xué)分冊，2012，9（19）: 131-135.

［4］閆文.80例老年人胃癌圍術(shù)期處理體會(huì)［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2015，3（7）:81-85.

［5］逯云山，趙連和，宗修錕，等.高齡胃癌病人122例圍術(shù)期處理體會(huì)［J］.中國實(shí)用外科雜志，2013，5（11）:191-194.

［6］陳浩，何俊，魏勤安，等.老年胃癌的手術(shù)治療及圍術(shù)期處理［J］.西南國防醫(yī)藥，2013，3（23）:66-69.

R587.1

A

1672-4062（2016）07（a）-0087-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.13.087

宋劍鋒（1972.7-），黑龍江密山人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向:普外科。

2016-04-08）