李琪 劉健 盧明瑜 趙紅 馬玉良 劉傳芬 王偉民

斑塊旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架置入術(shù)治療冠狀動(dòng)脈彌漫性嚴(yán)重鈣化病變的近期效果分析

李琪 劉健 盧明瑜 趙紅 馬玉良 劉傳芬 王偉民

目的 探討斑塊旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架置入術(shù)治療冠狀動(dòng)脈彌漫性嚴(yán)重鈣化病變的手術(shù)安全性和近期效果。方法回顧性分析2011年1月1日至2016年5月31日在北京大學(xué)人民醫(yī)院因冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變行斑塊旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架置入術(shù)的109例冠心病患者，共114處病變，其中28例患者在術(shù)中行血管內(nèi)超聲檢查。按鈣化病變的長(zhǎng)度分為彌漫性鈣化病變組(鈣化病變長(zhǎng)度≥25 mm，68例、72處病變)和局限性鈣化病變組(鈣化病變長(zhǎng)度＜25 mm，41例、42處病變)。分析兩組患者病變及手術(shù)特點(diǎn)、手術(shù)成功率、并發(fā)癥及住院期間主要不良心血管事件(MACE，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死和支架內(nèi)血栓形成)的發(fā)生情況。結(jié)果彌漫性鈣化病變組鈣化病變長(zhǎng)度［(38．2±11．0)mm比(15．0±4．9)mm，P＜0．001］、旋磨次數(shù)［(6．17±1．61)次比(4．02± 1．20)次，P＜0．001)］、置入支架數(shù)［(2．31±0．78)枚比(1．60±0．70)枚，P＜0．001］顯著大于局限性鈣化病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與局限性鈣化病變組相比，彌漫性鈣化病變組手術(shù)即刻成功率(98．5%比100%，P=0．453)、并發(fā)癥發(fā)生率(41．2%比34．1%，P=0．673)、住院期間MACE發(fā)生率(41．2%比31．7%，P=0．484)相當(dāng)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 注意手術(shù)操作的規(guī)范性、采取恰當(dāng)?shù)拇胧╊A(yù)防和處理術(shù)中并發(fā)癥，可以安全地對(duì)冠狀動(dòng)脈彌漫性嚴(yán)重鈣化病變進(jìn)行斑塊旋磨術(shù)并置入藥物洗脫支架，手術(shù)即刻成功率及近期效果滿意。

冠狀動(dòng)脈疾病; 鈣化病變; 斑塊旋磨術(shù)

冠狀動(dòng)脈鈣化病變的發(fā)生率較高，不同的檢查手段對(duì)其檢出的敏感性不同:采用冠狀動(dòng)脈造影檢查，其發(fā)生率為38%;采用血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)檢查，其發(fā)生率為73%［1－2］。冠狀動(dòng)脈鈣化程度高的患者較鈣化程度低的患者發(fā)生冠心病、非致死性心肌梗死及冠心病猝死的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高［3－4］。冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變?cè)黾恿私槿胫委煹碾y度和風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)近期和遠(yuǎn)期效果較其他類型的病變差［5－6］。冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)可以有效改善血管的順應(yīng)性，聯(lián)合藥物洗脫支架置入術(shù)可以改善這類病變的遠(yuǎn)期療效，是治療冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變的一種重要手段?！豆跔顒?dòng)脈鈣化病變?cè)\治中國(guó)專家共識(shí)》［7］推薦斑塊旋磨術(shù)主要用于血管內(nèi)膜嚴(yán)重鈣化的病變和球囊無(wú)法通過(guò)或無(wú)法充分?jǐn)U張的病變，將病變長(zhǎng)度＞25 mm的彌漫性鈣化病變列為斑塊旋磨術(shù)的相對(duì)禁忌證。然而彌漫性鈣化病變?cè)谂R床上非常常見(jiàn)，甚至發(fā)生率超過(guò)局限性鈣化病變，對(duì)于這類病變是否可行斑塊旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架置入術(shù)，尚未見(jiàn)大規(guī)模研究報(bào)道。本研究擬探討冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架置入術(shù)治療冠狀動(dòng)脈彌漫性嚴(yán)重鈣化病變的手術(shù)安全性和近期效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2011年1月1日至2016年5月31日在北京大學(xué)人民醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架置入術(shù)的109例患者，共114處冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變。冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變定義(以下一種情況及以上):(1)冠狀動(dòng)脈造影顯示沿血管壁走行明顯高密度影像，且在對(duì)比劑充盈后和心臟不跳動(dòng)時(shí)也可顯示;(2)IVUS顯示沿血管壁分布的強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，且范圍≥271°。嚴(yán)重鈣化病變的確定需由2名冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行分析，并診斷一致。所有行冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)的病變均為嚴(yán)重鈣化病變，且冠狀動(dòng)脈狹窄程度≥70%。根據(jù)鈣化病變的長(zhǎng)度分為彌漫性鈣化病變組(鈣化病變長(zhǎng)度≥25 mm，共68例、72處病變)和局限性鈣化病變組(鈣化病變長(zhǎng)度＜25 mm，共41例、42處病變)。

1.2 冠狀動(dòng)脈造影

經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈入徑，按照標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。采用Philips FD10血管造影機(jī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影圖像的采集。

1.3 冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)和藥物洗脫支架置入術(shù)

采用 RotablatorTM旋磨介入治療儀 (型號(hào)H802220200381)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)。旋磨導(dǎo)絲采用Rota WireTM［0．009 in(1 in=2．54 cm)× 330 cm］。旋磨頭采用 Rota LinkTM(直徑分別為1．25 mm、1．50 mm和1．75 mm)。旋磨推進(jìn)器采用Rota LinkTM。以上器材均為美國(guó)Boston Scientific公司產(chǎn)品。采用旋磨沖洗液進(jìn)行加壓灌注［旋磨沖洗液的配置:生理鹽水500 ml+硝酸甘油2 mg+普通肝素 5000 U，壓力 150～200 mmHg(1 mmHg= 0．133 kPa)］。斑塊旋磨術(shù)開(kāi)始前，給予普通肝素60～100 U/kg，手術(shù)時(shí)間每延長(zhǎng)1 h追加1000～2000 U，維持活化凝血時(shí)間(activate coagulation time，ACT)＞300 s。在旋磨治療前后酌情于冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝酸甘油50～200 μg。旋磨頭轉(zhuǎn)速為140 000～180 000 r/min，每次旋磨的時(shí)間為10～30 s，間隔時(shí)間為30 s～2 min。其中28例患者在術(shù)中行IVUS檢查。冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)后，均先行球囊預(yù)擴(kuò)張，再置入藥物洗脫支架，并以非順應(yīng)性球囊行后擴(kuò)張。手術(shù)即刻成功定義為介入治療后局部殘余狹窄≤30%，未見(jiàn)冠狀動(dòng)脈夾層、穿孔、血栓，且前向血流為TIMIⅢ級(jí)。

1.4 藥物治療

所有患者均于術(shù)前至少5 d開(kāi)始使用阿司匹林(100 mg、每日1次)及氯吡格雷(75 mg、每日1次);若距離冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)不足5 d，則于術(shù)前至少 6 h給予阿司匹林 300 mg和氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量頓服。術(shù)后常規(guī)使用阿司匹林(100 mg、每日1次)及氯吡格雷(75 mg、每日1次)雙聯(lián)抗血小板治療，其余藥物按冠心病二級(jí)預(yù)防給予。

1.5 觀察指標(biāo)及隨訪

對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)中觀察和住院期間隨訪。收集患者的臨床基線資料、病變特征、手術(shù)資料，分析病變及手術(shù)特點(diǎn)、手術(shù)成功率、并發(fā)癥及住院期間主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的發(fā)生情況。并發(fā)癥包括夾層、冠狀動(dòng)脈穿孔、慢血流/無(wú)復(fù)流、介入治療相關(guān)心肌梗死等。MACE包括心源性死亡、非致死性心肌梗死和支架內(nèi)血栓形成。介入治療相關(guān)心肌梗死定義為肌鈣蛋白升高超過(guò)正常上限5倍，伴或不伴有癥狀及心電圖的改變。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17．0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)［M(Q1，Q3)］表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的 Mann-Whitney秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床基線資料和病變特征比較(表1)

兩組患者年齡、性別、合并疾病、吸煙史、左心室射血分?jǐn)?shù)、病變部位及血管直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0．05);彌漫性鈣化病變組鈣化病變長(zhǎng)度［(38．2±11．0)mm比(15．0±4．9)mm，P＜0．001］顯著大于局限性鈣化病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者的手術(shù)情況比較(表2)

兩組患者使用的最大旋磨頭直徑、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)成功率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0．05)。并發(fā)癥中以介入治療相關(guān)的心肌梗死為主。發(fā)生介入治療相關(guān)心肌梗死的患者均無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變和心功能受損表現(xiàn)。彌漫性鈣化病變組中有1例患者1處病變，經(jīng)旋磨后反復(fù)使用半順應(yīng)性球囊、非順應(yīng)性球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，仍存在嚴(yán)重殘余狹窄，支架無(wú)法通過(guò)病變處，未能成功置入支架，遂行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。發(fā)生夾層及冠狀動(dòng)脈穿孔的患者均通過(guò)置入支架、球囊低壓擴(kuò)張封堵等方式得到滿意處理。出現(xiàn)慢血流/無(wú)復(fù)流的患者通過(guò)藥物治療血流均得到恢復(fù)。彌漫性鈣化病變組患者旋磨平均次數(shù)［(6．17±1．61)次比(4．02±1．20)次，P＜0．001)］、平均置入支架數(shù)［(2．31±0．78)枚比(1．60±0．70)枚，P＜0．001］顯著高于局限性鈣化病變組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者住院期間MACE發(fā)生情況比較(表3)

兩組患者住院期間總MACE發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。彌漫性鈣化病變組患者術(shù)后 cTnI中位數(shù)為 0．200 ng/ml，最大值為60．996 ng/ml，局限性鈣化病變組的cTnI中位數(shù)為0．190 ng/ml，最大值為5．411 ng/ml，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。發(fā)生非致死性心肌梗死的患者均無(wú)血流動(dòng)力學(xué)改變及心功能受損的臨床表現(xiàn)，住院期間恢復(fù)良好。兩組均未見(jiàn)心源性死亡患者。彌漫性鈣化病變組中有1例患者術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生急性支架內(nèi)血栓形成，經(jīng)急診血栓抽吸、再次球囊后擴(kuò)張及強(qiáng)化抗栓治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變是介入治療的難點(diǎn)。冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)可以改善血管的順應(yīng)性，從而使球囊容易通過(guò)病變并充分?jǐn)U張，最后完成支架置入［5，8－9］。斑塊旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架置入術(shù)可以改善這類患者的遠(yuǎn)期預(yù)后［7－9］。一般認(rèn)為，病變長(zhǎng)度＞25 mm的彌漫性鈣化病變是斑塊旋磨術(shù)的相對(duì)禁忌證［7］。超適應(yīng)證應(yīng)用斑塊旋磨術(shù)可能會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥和MACE的發(fā)生率［10－12］。在臨床上，嚴(yán)重鈣化病變中長(zhǎng)病變甚至比短病變更加常見(jiàn)［11－13］。對(duì)于這類病變行斑塊旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架置入術(shù)是否可行，尚未有大規(guī)模研究報(bào)道。本中心開(kāi)展冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)已有近20年歷史，手術(shù)例數(shù)較多，對(duì)于斑塊旋磨術(shù)的操作及并發(fā)癥的處理有著較豐富的經(jīng)驗(yàn)，故在彌漫性鈣化病變的旋磨治療方面進(jìn)行了嘗試。

表1 兩組患者的臨床基線資料和病變特征比較

表2 兩組患者的手術(shù)情況比較

表3 兩組患者住院期間MACE發(fā)生情況比較

理論上，彌漫性鈣化病變?cè)谛ミ^(guò)程中產(chǎn)生的斑塊顆粒等物質(zhì)更多、血管的整體順應(yīng)性更差，從而增加慢血流/無(wú)復(fù)流、夾層、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率，繼而增加介入相關(guān)心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)此特點(diǎn)，對(duì)彌漫性鈣化病變行斑塊旋磨術(shù)時(shí)有意地采用多次、短時(shí)間的旋磨手法，更長(zhǎng)時(shí)間的旋磨間隔可以有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生慢血流/無(wú)復(fù)流等并發(fā)癥，迅速采取有效的處理手段。完善術(shù)前評(píng)估，對(duì)于心功能不全的患者慎行斑塊旋磨術(shù)，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、肌鈣蛋白等;及時(shí)發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成、心肌梗死等不良心血管事件。以上措施使得病變長(zhǎng)度≥25 mm的彌漫性鈣化病變的旋磨治療變得可行。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于彌漫性鈣化病變行旋磨治療其手術(shù)安全性和近期效果較好，與病變長(zhǎng)度＜25 mm的局限性鈣化病變相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與其他研究結(jié)果相一致［12－13］，為彌漫性鈣化病變行斑塊旋磨術(shù)提供了可借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

本研究為單中心、回顧性研究，樣本量較小，可能存在病例選擇偏倚;隨訪時(shí)間短，無(wú)法對(duì)冠狀動(dòng)脈彌漫性嚴(yán)重鈣化病變行斑塊旋磨術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行分析。期待將來(lái)有更大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床研究對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行探討。

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Short-term outcome of rotational atherectomy followed by drug-eluting stenting in heavily calcified coronary long lesions

LI Qi，LIU Jian，LU Ming-yu，ZHAO Hong，MA Yu-liang，LIU Chuan-fen，WANG Wei-min.
Cardiology Center，Peking University People's Hospital，Beijing 100044，China

WANG Wei-min，Email:weiminwang@vip.sina.com

ObjectiveTo investigate the safety and short－term outcome of rotational atherectomy followed by drug－eluting stenting in heavily calcified coronary long lesions．MethodsFrom Jan 1，2011 to May 31，2016，109 cases with 114 heavily calcified coronary lesions which were treated with rotational atherectomy followed by drug－eluting stenting in Peking University People's Hospital were included．They were divided into diffuse lesion group(lesion≥25 mm，68 cases，72 lesions)and focal lesion group (lesion＜25 mm，41 cases，42 lesions)．All patients were followed up in hospital．Procedure parameters，procedural complications(dissection，perforation，slow flow/no flow and procedural related myocardial infarction)，procedural success and major adverse cardiovascular events(cardiac death，non－fatal myocardial infarction and stent thrombosis)were analyzed．ResultsThe procedural success rate was 98．5%(67/68) in diffuse lesion group and 100%(41/41)in focal lesion group(P=0．453)．Complication rates did not differ between the two groups(41．2%and 34．1%，P=0．673)．Major adverse cardiovascular events rates were 41．2%and 31．7%，P=0．484．ConclusionsTreating coronary lesions≥25 mm in length with rotational atherectomy followed by drug－eluting stenting does not impact the short－term outcome when treating carefully and correctly．Procedural success rate and in－h(huán)ospital outcome is satisfactory．

Coronary disease; Calcinosis; Coronary rotational atherectomy

R543．3

10．3969/j．issn．1004－8812．2016．12．002

100044 北京，北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心 北京市急性心肌梗死早期預(yù)警和干預(yù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

王偉民，Email:weiminwang@vip．sina．com