鄭樹(shù)忠 呂春艷 許 宏 張 超

（上海市人力資源和社會(huì)保障局 上海 200125）

上海統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度

鄭樹(shù)忠 呂春艷 許 宏 張 超

（上海市人力資源和社會(huì)保障局 上海 200125）

2016年1月1日，上海城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式實(shí)施。在建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度中，上海突出制度整合，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平享有；突出管理服務(wù)，推動(dòng)城鎮(zhèn)公共服務(wù)向農(nóng)村延伸，農(nóng)民和市民全部實(shí)現(xiàn)持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算，從有利于加強(qiáng)醫(yī)保管理出發(fā)，明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一由人社部門(mén)管理；突出改革協(xié)同和聯(lián)動(dòng)，注重政策銜接。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實(shí)施以來(lái)，總體運(yùn)行平穩(wěn)，城鄉(xiāng)居民積極參保，待遇得到有效保障，經(jīng)辦服務(wù)有序開(kāi)展。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；統(tǒng)一；上海

2016年1月1日，上海城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式實(shí)施，全市居民特別是農(nóng)村居民在醫(yī)療保障改革、共建共享發(fā)展中有了實(shí)實(shí)在在的“獲得感”，受到社會(huì)各界的普遍歡迎。

1居民基本醫(yī)?，F(xiàn)狀分析

2008年1月，上海啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，妥善解決了城鎮(zhèn)無(wú)醫(yī)保居民的醫(yī)保制度安排，實(shí)現(xiàn)了市民基本醫(yī)療保障全覆蓋。幾年來(lái)經(jīng)過(guò)多次調(diào)整完善，參保居民的保障水平不斷提高，政策范圍內(nèi)住院實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到75%左右。

上海農(nóng)村合作醫(yī)療制度自上世紀(jì)50年代起步，堅(jiān)持連續(xù)運(yùn)行了五六十年，統(tǒng)籌層級(jí)從村統(tǒng)籌轉(zhuǎn)變?yōu)閰^(qū)、鎮(zhèn)兩級(jí)統(tǒng)籌，2015年實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌。

但是，隨著本市統(tǒng)一職工五大基本社會(huì)保險(xiǎn)制度，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，城鄉(xiāng)一體化的社會(huì)保險(xiǎn)體系已初步形成，僅城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的城鄉(xiāng)制度分割依然存在。建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，是全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化社會(huì)保險(xiǎn)制度的必然要求。

2整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的主要做法

2.1突出制度整合，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障均等化

2.1.1消除戶籍身份差別，納入統(tǒng)一制度。不再區(qū)分城鎮(zhèn)戶籍和農(nóng)村戶籍，未參加其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)的上海市民，均可以參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

2.1.2提高保障待遇公平性，促進(jìn)社會(huì)公平正義。①目錄范圍統(tǒng)一。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍等，參照本市職工醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。②支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一?？s小住院待遇差距，著力提高農(nóng)村居民住院報(bào)銷(xiāo)比例，使其政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到75%，與城鎮(zhèn)居民一致；合理設(shè)定門(mén)診待遇，進(jìn)一步鼓勵(lì)門(mén)診醫(yī)療下沉；統(tǒng)一大病保險(xiǎn)政策。③定點(diǎn)管理統(tǒng)一。城鄉(xiāng)居民可以到全市所有的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就醫(yī)，同時(shí)，考慮到農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源分布不均衡，將全市1301家村衛(wèi)生室全部納入醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，方便農(nóng)村居民就近醫(yī)療。

2.1.3統(tǒng)一基金管理，提高基金共濟(jì)能力。歸并居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金，在社會(huì)保障基金財(cái)政專(zhuān)戶中設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金專(zhuān)戶，統(tǒng)一管理。

2.2突出管理服務(wù)，推動(dòng)城鎮(zhèn)公共服務(wù)向農(nóng)村延伸

2.2.1統(tǒng)一持卡就醫(yī)，農(nóng)村居民就醫(yī)實(shí)現(xiàn)“一卡通”。通過(guò)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，全市農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民全部可以持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算，妥善解決了農(nóng)村居民在區(qū)外二、三級(jí)醫(yī)院墊付醫(yī)療費(fèi)的困難。

2.2.2堅(jiān)持社區(qū)首診，推動(dòng)形成有序的分級(jí)診療制度。支持分級(jí)診療，堅(jiān)持社區(qū)首診，同時(shí)完善轉(zhuǎn)診辦法，開(kāi)通村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診通道，方便農(nóng)村居民辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

2.2.3優(yōu)化經(jīng)辦管理力量配置，落實(shí)分級(jí)管理責(zé)任。①統(tǒng)一管理部門(mén)，從有利于加強(qiáng)醫(yī)保管理出發(fā)，明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一由人社部門(mén)管理，同時(shí)按照“編隨事定、人隨事走”的原則，各區(qū)縣原新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整建制并入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。②整合現(xiàn)有信息系統(tǒng)，做好必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。③加強(qiáng)基金監(jiān)管，進(jìn)一步強(qiáng)化區(qū)縣對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管監(jiān)控職責(zé)，積極引導(dǎo)和規(guī)范居民就醫(yī)行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

2.3突出改革協(xié)同和聯(lián)動(dòng)，注重政策銜接

2.3.1加強(qiáng)部門(mén)協(xié)同合作，有序推進(jìn)政策落地。人社、衛(wèi)生、財(cái)政等各相關(guān)部門(mén)齊心協(xié)力，建立聯(lián)絡(luò)員機(jī)制、信息暢通機(jī)制、責(zé)任負(fù)責(zé)機(jī)制和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，扎實(shí)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保各項(xiàng)工作。

2.3.2出臺(tái)配套措施，確保新老制度平穩(wěn)并軌。上海采取了一些配套過(guò)渡性措施，如農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)增加部分由各區(qū)縣政府及村集體經(jīng)濟(jì)予以適當(dāng)補(bǔ)貼，相關(guān)區(qū)縣政府可暫延續(xù)區(qū)縣原有優(yōu)惠政策等。

3初步成效

3.1城鄉(xiāng)居民積極參保

新政得到了廣大居民的歡迎。2015年10月份啟動(dòng)2016年城鄉(xiāng)居民登記參保的情況好于預(yù)期，農(nóng)村居民在統(tǒng)一制度、消除重復(fù)參?？赡苄缘那闆r下，達(dá)到了“參保一個(gè)不少”的預(yù)期目標(biāo)，并且有所增加。

3.2待遇得到有效保障

制度實(shí)施以來(lái)，城鄉(xiāng)居民在各級(jí)醫(yī)院有序就醫(yī)，并按規(guī)定實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、按需轉(zhuǎn)診。村衛(wèi)生室醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)全覆蓋，不僅使農(nóng)村居民足不出村就近醫(yī)療，也為城鎮(zhèn)居民就醫(yī)帶來(lái)便利，進(jìn)一步引導(dǎo)小病慢病下沉社區(qū)。同時(shí)，農(nóng)村居民到三級(jí)醫(yī)院可以持卡就醫(yī)，住院大病醫(yī)療需求得到保障，就醫(yī)人數(shù)同比增加。

3.3經(jīng)辦服務(wù)有序開(kāi)展

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加大了對(duì)基層經(jīng)辦服務(wù)點(diǎn)的培訓(xùn)力度，完善了參保人員登記參保流程，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)。完成了農(nóng)村居民社保卡發(fā)放工作，并及時(shí)向不能領(lǐng)取社保卡的農(nóng)村居民發(fā)放了醫(yī)?？?，確保2016年1月1日本市農(nóng)村居民全部能夠持卡就醫(yī)、實(shí)時(shí)結(jié)算費(fèi)用。在財(cái)政部門(mén)的指導(dǎo)下，有效完成了2016年整合后基金預(yù)算，制定了原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合遺留費(fèi)用的跨年度結(jié)算方案，提出了個(gè)人繳費(fèi)、各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼的歸集辦法。

上海建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，有力促進(jìn)了城鄉(xiāng)社會(huì)保障一體化發(fā)展。

[1]中共中央辦公廳.黨的十八屆三中全會(huì)重要舉措實(shí)施規(guī)劃(2014-2020年)(中辦發(fā)[2014]46號(hào))[Z].2014.

[2]中共中央辦公廳.中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組2015年工作要點(diǎn)(中辦發(fā)[2015]5號(hào))[Z].2015.

[3]復(fù)旦大學(xué)課題組.上海市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的研究[R].上海:復(fù)旦大學(xué),2014.

[4]上海市人民政府辦公廳. 關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)市衛(wèi)生計(jì)生委等六部門(mén)關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)的通知(滬府辦[2014]97號(hào))[Z].2014.

[5]中共上海市委、上海市人民政府.關(guān)于推動(dòng)新型城鎮(zhèn)化建設(shè)促進(jìn)本市城鄉(xiāng)發(fā)展一體化若干意見(jiàn)(滬委發(fā)[2015]2號(hào)) [Z].2015.

The Integrated Medical Insurance System for Urban and Rural Residents of Shanghai

Zheng Shuzhong, Lv Chunyan, Xu Hong, Zhang Chao (Human Resources and Social Security Bureau of Shanghai, Shanghai, 200125)

On Jan. 1, 2016, the basic medical insurance for urban-rural residents of Shanghai has been formally initiated. For the integrated health insurance system, we promote equality of the insurance security for both urban residents and rural farmers by system unif cation; promote public health care extended to rural area by services management, in which, all the insured use insurance cards when seeking medical insurance and are immediatelysettled, which are managed by the Departments of Human Resource and Social Security for the purpose of intensifying health insurance management. We also emphasize on the connection of different policies by corporation and co-action in system reform. Since the initiation of the integrated health insurance system, it is working steadily, the enthusiasm of joining insurance has been raised, the reimbursement has been effectively guaranteed, and the insurance business has been orderly operated.

the urban and rural residents health care, unity, Shanghai

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-25-2

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.006

2016-2-16

鄭樹(shù)忠，上海市人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)，主要研究方向：基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、醫(yī)療保險(xiǎn)管理。