陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

整合城鄉(xiāng)醫(yī)保需依法理順管理體制

陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作已經(jīng)拉開大幕，但管理體制問題仍未形成共識(shí)。完成“六統(tǒng)一”的整合任務(wù)，理順管理體制是前提。現(xiàn)行社保管理體制是行政體制和社保改革的產(chǎn)物，人社部門管理城鄉(xiāng)醫(yī)保完全符合法律規(guī)定。“一手托兩家”違背社會(huì)保險(xiǎn)第三方治理原則，另起爐灶組建新的管理機(jī)構(gòu)不是改革而是背離依法改革的“瞎折騰”。體制問題是關(guān)乎社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)改革發(fā)展和民生保障的重大問題，應(yīng)該作出理性選擇。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；整合；管理體制

2016年初，國務(wù)院發(fā)出的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》是個(gè)重要文件，它的實(shí)施標(biāo)志著居民醫(yī)保制度城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的歷史終結(jié)。關(guān)于管理體制，《意見》提出，“鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能”。對此，有的認(rèn)為《意見》沒有作出明確規(guī)定。筆者認(rèn)為，讓地方去“理順”和“統(tǒng)一”，這也是一種解決方案。因?yàn)椤兑庖姟访鞔_強(qiáng)調(diào)的是“理順”而不是“理亂”、強(qiáng)調(diào)“統(tǒng)一”而不是“分割”。究竟什么叫“理順”和“統(tǒng)一”，地方政府特別是省級(jí)政府深諳此道。這已不是理論的推斷，而是實(shí)踐的回答：先行整合的山東、上海等9個(gè)省份都無一例外地選擇人社部門作為主管部門就是證明。當(dāng)然，有沒有可能在某個(gè)地方發(fā)生不懂“理順”和“統(tǒng)一”的奇怪現(xiàn)象，人們正拭目以待。體制問題是關(guān)乎社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)改革發(fā)展和民生保障的重大問題，應(yīng)該像9省份那樣作出理性選擇。

1完成整合任務(wù)，理順管理體制是前提

1.1理順管理體制就是明確誰對整合改革負(fù)總責(zé)更好

《意見》明確了整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的內(nèi)容是實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。一句話，就是通過整合建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。要完成整合任務(wù)，實(shí)現(xiàn)“六統(tǒng)一”目標(biāo)，理順管理體制是前提。這是因?yàn)?，所謂管理體制，是關(guān)于機(jī)構(gòu)設(shè)立、職責(zé)分工和權(quán)限劃分的有機(jī)系統(tǒng)。簡言之，就是誰負(fù)總責(zé)更好，更有利于完成“六統(tǒng)一”任務(wù)。不論城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是新農(nóng)合，都是政府舉辦的社會(huì)保障事業(yè)，是政府義不容辭的責(zé)任，當(dāng)初都是政府的決定，現(xiàn)在進(jìn)行整合，更加需要政府介入。先行整合地區(qū)的做法告訴我們，明確主管部門是當(dāng)?shù)攸h委政府實(shí)施整合改革的第一件大事，否則連整合方案都無法提出。造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保諸多不統(tǒng)一的根源就是城鄉(xiāng)分割的管理體制，如果體制問題不解決，就不可能從根上解決問題。

1.2理順管理體制關(guān)乎社會(huì)保障改革發(fā)展全局

整合是當(dāng)前醫(yī)保的中心任務(wù)但不是醫(yī)保改革的句號(hào)?！傲y(tǒng)一”只是階段性目標(biāo)，建設(shè)更加公平更可持續(xù)的社會(huì)保障制度任重而道遠(yuǎn)，理順管理體制正是全民醫(yī)保健康發(fā)展的組織保障。為了今天，更為了明天，為了局部，更為了全局。管理體制理順了，不僅居民醫(yī)保發(fā)展受益，而且整個(gè)社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展受益。從短期和局部考量，也許某種體制的選擇有短暫成效，但從長期和全局考量，可能成為構(gòu)建全國統(tǒng)一社會(huì)保障制度體系的障礙。所以，各地在作出選擇時(shí)，既要從實(shí)際出發(fā)，又要保持理性，有全局意識(shí)和戰(zhàn)略眼光。

2現(xiàn)行社會(huì)保障管理體制是社會(huì)保險(xiǎn)制度和行政體制改革的產(chǎn)物

2.1醫(yī)保成功改革為現(xiàn)行管理體制奠定了基礎(chǔ)

認(rèn)識(shí)來自實(shí)踐，不了解歷史便不知道對錯(cuò)。今天“五險(xiǎn)”統(tǒng)一管理的新型體制，是在總結(jié)社會(huì)養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)改革實(shí)踐基礎(chǔ)上為適應(yīng)社會(huì)保障改革發(fā)展和市場經(jīng)濟(jì)體制、強(qiáng)化政府社會(huì)保障職能作出的上層建筑調(diào)整。

以醫(yī)療保險(xiǎn)為例。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國企業(yè)實(shí)行勞保醫(yī)療、機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療，前者由勞動(dòng)部門主管，后者由衛(wèi)生部門主管。勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療是國家免費(fèi)福利制度，因?yàn)楦采w面窄，浪費(fèi)嚴(yán)重，不堪重負(fù)，企業(yè)和財(cái)政實(shí)在無法維系下去而不得不進(jìn)行改革。1994年的“兩江”試點(diǎn)就是在這樣的背景下開始的，經(jīng)過擴(kuò)大試點(diǎn)等多年摸索、論證、研究，終于形成共識(shí)，出臺(tái)了具有重大歷史意義的文件《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)［1998］44號(hào)），建立了覆蓋企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。之后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的許多政策工具，如起付線、報(bào)銷比例、封頂線、三大目錄、支付制度等是職工醫(yī)保的移植和復(fù)制。

制度改革必將呼喚體制變革。雖然在探索階段，企業(yè)的醫(yī)保仍由勞動(dòng)部門負(fù)責(zé)推進(jìn)，機(jī)關(guān)事業(yè)的醫(yī)保仍由衛(wèi)生部門推進(jìn)，但很快發(fā)現(xiàn)這種分割的體制不利于統(tǒng)一制度的形成和有效率的貫徹實(shí)施。就在1998年，九屆全國人大審議批準(zhǔn)國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，隨著勞動(dòng)和社會(huì)保障部的組建，政府的社會(huì)保障職能第一次鮮明凸現(xiàn)在機(jī)構(gòu)名稱中并成為一面旗幟，將分散在政府其他部門的社會(huì)保險(xiǎn)管理職能及其經(jīng)辦資源集結(jié)于下。從2000年開始，包括民政部門的農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)、人事部門的機(jī)關(guān)事業(yè)社會(huì)保險(xiǎn)、衛(wèi)生部門原公費(fèi)醫(yī)療和在改革中新建立的由各級(jí)衛(wèi)生部門領(lǐng)導(dǎo)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一歸入勞動(dòng)和社會(huì)保障部門，形成了今天的格局?？梢姡鐣?huì)保險(xiǎn)行政部門管理體制的形成，既是社會(huì)保險(xiǎn)制度改革的產(chǎn)物，也是大部制行政體制改革的產(chǎn)物。

2.2制度改變是體制調(diào)整的首席理由

衛(wèi)生部門原管理的公費(fèi)醫(yī)療職能、機(jī)構(gòu)和新組建的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之所以并入社會(huì)保障部門，主要理由是因?yàn)楣M(fèi)醫(yī)療制度被社會(huì)保險(xiǎn)制度所取代。既然屬于社會(huì)保險(xiǎn)制度，就應(yīng)該歸口管理，既然機(jī)關(guān)事業(yè)單位和企業(yè)實(shí)行同樣的保險(xiǎn)制度，就應(yīng)該合并管理，沒有必要兩個(gè)部門、兩套人馬、兩個(gè)系統(tǒng)同時(shí)經(jīng)辦管理一件事，浪費(fèi)寶貴資源。政治學(xué)認(rèn)為，政出多門必然低效率。今天新農(nóng)合管理體制的調(diào)整和當(dāng)年公費(fèi)醫(yī)療一樣，也是緣于舊的保險(xiǎn)福利制度改革成新的社會(huì)保險(xiǎn)制度。制度模式?jīng)Q定管理體制，制度變了，體制也會(huì)隨之改變。不同的只是服務(wù)對象，昔日的機(jī)關(guān)干部換成了今天的農(nóng)村居民罷了。

3人社部門管理城鄉(xiāng)醫(yī)保完全符合法律規(guī)定

政府部門職責(zé)分工說到底是法律賦予的。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歸口統(tǒng)一由人社部門管理完全符合法律規(guī)定?！吨腥A人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》總則第七條明文規(guī)定：“國務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)全國的社會(huì)保險(xiǎn)管理工作，國務(wù)院其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)工作?！边€規(guī)定：“縣級(jí)以上地方人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的社會(huì)保險(xiǎn)管理工作，縣級(jí)以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)工作?！比肆Y源和社會(huì)保障部是國務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門，縣級(jí)以上地方人民政府人力資源和社會(huì)保障部門是本級(jí)政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門。很清楚，按照社會(huì)保險(xiǎn)法和政府機(jī)構(gòu)三定方案，人社部負(fù)責(zé)全國社會(huì)保險(xiǎn)管理工作，地方各級(jí)人社部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)保險(xiǎn)管理工作完全于法有據(jù)。時(shí)至今日，社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)施進(jìn)入第六個(gè)年頭，還有什么理由不依法執(zhí)行呢？

4“一手托兩家”既不合法，又違背社會(huì)保險(xiǎn)第三方治理原則

4.1新農(nóng)合管理體制是過渡性體制

2003年新農(nóng)合實(shí)施以來一直由衛(wèi)生部門管理，這種過渡性體制在探索階段無可厚非。一方面，新體制需要有個(gè)孕育培養(yǎng)過程；另一方面，探索中的新農(nóng)合制度到底會(huì)成長為什么樣的制度，只能在發(fā)展中逐步顯示出“廬山真面目”。退一步講，如果真的成長為一種新型的合作醫(yī)療模式，國家免費(fèi)供應(yīng)藥品，農(nóng)村派赤腳醫(yī)生，國家免費(fèi)提供培訓(xùn)，為農(nóng)民免費(fèi)提供醫(yī)療服務(wù)，如果是這樣一種制度，歸衛(wèi)生部門管理也理所應(yīng)當(dāng)。但眾所周知，新農(nóng)合變成了社會(huì)保險(xiǎn)制度模式，農(nóng)民需要參加并自己繳費(fèi)，政府按每一位參保農(nóng)民定額補(bǔ)貼，各方籌資建立基金，在一定范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑使用，待遇以大病住院為主，有起付線，按比例報(bào)銷，甚至還實(shí)行了發(fā)達(dá)保障制度下才有的門診統(tǒng)籌，這分明是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本特征。社會(huì)保險(xiǎn)法將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)同時(shí)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范疇，并在該法第24條作出規(guī)定：“新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理辦法，由國務(wù)院規(guī)定?！睆亩_立了新農(nóng)合的法律定位，同時(shí)也確定了自2011年7月起人社部門作為管理主體的法律地位。

4.2“一手托兩家”不符合社會(huì)保險(xiǎn)第三方治理原則

從理論上講，自新農(nóng)合成為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度起，作為醫(yī)療服務(wù)提供方的主管部門就不應(yīng)該承擔(dān)管理醫(yī)療保險(xiǎn)的職能。這是因?yàn)椤耙皇滞袃杉摇钡墓芾恚耆畴x社會(huì)保險(xiǎn)通行的第三方治理原則。社會(huì)保險(xiǎn)制度和國家衛(wèi)生福利制度本質(zhì)的不同在于前者是購買服務(wù)，后者是供給服務(wù)。作為社會(huì)保險(xiǎn)制度的新農(nóng)合，如果由衛(wèi)生部門管政策、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管經(jīng)辦，一方面收錢管錢，另一方面出售醫(yī)療服務(wù)，自己是供應(yīng)者又是購買者，自產(chǎn)自銷，如何保障買賣交易公平？這種管理體制不會(huì)產(chǎn)生公平，只會(huì)滋生腐敗，民眾質(zhì)疑、不放心是有道理的。實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)制度的國家認(rèn)同第三方治理原則，道理就在這里。不僅如此，第三方治理還有助于改善醫(yī)患雙方信息嚴(yán)重不對稱狀態(tài)，發(fā)揮談判團(tuán)購和監(jiān)控作用，提高資金利用效率，降低就醫(yī)成本?！耙皇滞袃杉摇睙o視買方利益，缺失談判機(jī)制。在這種體制下，你高喊公平誠信，人們也不會(huì)相信。尤其是在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制下，衛(wèi)生部門只會(huì)代表供方，管理居民醫(yī)保資金的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本身就有可能是誘導(dǎo)消費(fèi)的實(shí)施者和利益獲取者，怎么能期待它會(huì)公平托起兩家呢？

5另起爐灶組建新的管理機(jī)構(gòu)不是改革而是“瞎折騰”

應(yīng)該理性地看到，圍繞城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制的爭議是局部爭議?？傮w而言，我國社會(huì)保險(xiǎn)制度和管理體制已日趨成熟走向定型，有的已經(jīng)入法。別把醫(yī)療衛(wèi)生體制問題與醫(yī)療保險(xiǎn)問題混淆起來，不要為了謀求醫(yī)改解決之道而出招傷害了來之不易的社會(huì)保險(xiǎn)改革成果。乘整合之機(jī)，另起爐灶組建新的管理機(jī)構(gòu)替代社會(huì)保障部門，不管出于什么理由，不符合依法改革的中央精神，不符合社會(huì)保險(xiǎn)法的有關(guān)規(guī)定，不尊重改革實(shí)踐，實(shí)不可取，應(yīng)予警惕。還有，以購買服務(wù)之名，把法定職責(zé)交給市場也是一種誤判。不應(yīng)該把政府應(yīng)盡的法定職責(zé)讓渡給市場主體或市場化，放棄了基本保障是政府的責(zé)任。借口購買服務(wù)把政府需要強(qiáng)化的公共服務(wù)職能完全交給市場，這不是改革，是典型的懶政，與建設(shè)服務(wù)型政府背道而馳。

[1]胡曉義.走向和諧：中國社會(huì)保障發(fā)展60年[M]. 北京, 中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社, 2009.9.

[2]王東進(jìn). 中國醫(yī)療保障制度建設(shè)歷史跨越[M]. 北京, 化學(xué)工業(yè)出版社, 2011.1.

[3]王東進(jìn). 從“三可”視角看三明醫(yī)改[N]. 中國勞動(dòng)保障報(bào), 2014-11-7.

The Integration of Urban and Rural Medical Insurance Management System Needs in Accordance with the Law

Chen Yangdong (Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

The integration of urban and rural residents health insurance has been initiated, but it still did not reach consensus on the management system. Achieving "Six-unif ed" integration task is the premise to make the management system in order. The current social security management system is the product of the reform of administrative system and social security system. The management of urban and rural health care by Ministry of Human Resource and Social Security complies with the law. "One hand holds two things" rebels social insurance third party governance principles, while formulating a new administrative system is not reform but, “deviate from the reform”. System is a major issue related to the development and reform of social insurance affairs and the security of people’s livelihood, so we should make a rational choice.

the urban and rural residents health care, integration, management system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）4-8-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.4.002

2016-3-21

陳仰東，大連理工大學(xué)公共管理與法學(xué)院教授，清華大學(xué)公共管理學(xué)院特聘資深研究員，主要研究方向：社會(huì)保障。