文/王東進

全民醫(yī)保制度成熟定型之概譚

文/王東進

經(jīng)過20多年的改革探索，我國已初步建成了具有中國特色的全民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“全民醫(yī)保制度”）?！笆濉睍r期面臨的主要任務，就是要使這項制度更加成熟更加定型。本文擬就這一命題作一概譚，供讀者參酌。

（一）

改革開放的總設計師鄧小平先生十分重視制度建設和制度的作用。記得上世紀八十年代他在闡述政治體制改革和經(jīng)濟社會發(fā)展的“三步走”戰(zhàn)略時，曾經(jīng)反復強調(diào)制度建設的極端重要性和制度的成熟與定型。大意是，制度是具有根本性、全局性和穩(wěn)定性的，是比較靠得住的。制度好，壞人不敢做壞事；制度不好，好人也會做壞事。他還說，要經(jīng)過30年左右的時間，我們現(xiàn)在的制度才能成熟、才能定型。由是，讓在改革開放中逐步生成的一系列具有中國特色的制度臻于成熟與定型，就成為我們追求與奮斗的目標。

（二）

國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要中提出，“十三五”是全面建成小康社會的決勝階段，到2020年實現(xiàn)“兩個一百年”的第一個目標。這個目標，不僅包括一系列經(jīng)濟社會發(fā)展指標，而且包括各項基礎性制度更加成熟、更加定型。這既是對全國人民的莊嚴承諾，也是對鄧公在天之靈的告慰。屈指算來，與他老人家預計的“30年左右的時間”，正好契合，真可謂天人順遂。

（三）

全民醫(yī)保制度作為社會保障制度體系的重要組成部分，無疑是國家的一項基礎性制度（不但中國，所有現(xiàn)代國家概莫能外）。因此，在“十三五”全面建成小康社會的決勝階段（即到2020年），不但要全面提升全民醫(yī)保的保障水平和保障質(zhì)量，讓全體國民更加公平、可靠、持久地共享改革開放和經(jīng)濟發(fā)展的成果，有更多的獲得感、更高的滿意度，而且要讓全民醫(yī)保制度成為一個更加成熟、更加定型的制度。這是全面建成小康社會的題中應有之義，也是我們醫(yī)保人的歷史責任與莊嚴使命。

（四）

全民醫(yī)保制度要更加成熟、更加定型，首先要弄清楚“成熟”與“定型”的涵義。如果概念含混不清，勢必導致認知和判斷上的偏頗，甚至“一步向前一步錯，幾分用力幾分差”。

所謂成熟，就是指生物發(fā)育到完備的階段，或事物、或行為發(fā)展到完善的程度。大體有三個指向：一是指植物的果實或水果成長到可收獲的程度。二是比喻事物發(fā)展到完善的程度。例如漢代王充《論衡?量知》：“學士簡練于學，成熟于師，身之有益，猶谷成飯，食之生肌腴也”。又如唐代韓愈《答呂?山人書》：“故設問以觀吾子，其已成熟乎，將以為友也；其未成熟乎，將以講去其非而趨是耳”。三是指人的思想觀念的轉(zhuǎn)變，從幼稚向更高一級的轉(zhuǎn)變。

所謂定型，大體也有三種指向：一是指事物的基本要素逐步形成并相對固定下來。例如范文瀾等《中國通史》所言：“漢族文字從此定型，歷代沿用不再有較大的變革”。二是指固定的形式。例如郭沫若《革命詩人屈原》中說：“屈原以前的詩，成了一種四言的定型”。三是指化學纖維和紡織生產(chǎn)中使纖維或其制成品形態(tài)穩(wěn)定的加工過程。

（五）

悠悠萬事相通于理。上述“成熟”與“定型”的概述，至少可以給我們?nèi)缦聠⑹拘缘恼J知：（1）全民醫(yī)保制度的成熟，即指這項制度已經(jīng)發(fā)展到了“完備的階段”和“完善的程度”；（2）全民醫(yī)保制度的定型，即指這項制度的基本要素和要件逐步形成并相對固定下來，不再有較大的變革；（3）如果全民醫(yī)保制度現(xiàn)在還尚未成熟，就要“去其非而趨于是”（現(xiàn)在叫“補齊短板”），使之“向更高一級的轉(zhuǎn)變”，“猶谷成飯”，或者叫“經(jīng)過進一步的加工過程使形態(tài)穩(wěn)定”下來；（4）任何事物、任何制度，發(fā)育到了成熟與定型的程度，就是一種完備、完善的程度，也就是一種最佳、最理想的狀態(tài)。至于“更加”云云，依余拙見，不過是對成熟、定型狀態(tài)的修飾與強調(diào)（這也是中國語匯的一個特點），并非是指比成熟更加成熟、比定型更加定型的意思。從哲學的意義上講，這里的“更加”蘊含著任何事物（包括制度）的成熟、定型都是相對的，發(fā)展變化是絕對的，也就是常說的那句話：“沒有最好，只有更好”。這樣理解是否恰當，還望方家賜教。

（六）

語云：制度是國家的良知，規(guī)則是群體的智商，同時也是歷史的延續(xù)和時代的進步。一個制度能否施行、能否持久、能否日趨成熟與定型，不但取決于制度本身的要素、要件構成是否科學合理并日趨完善、運行管理是否嚴謹高效，而且取決于民眾的認同與呵護，在一定程度上后者顯得更為重要。好的制度必定是尊重人性、以人為本的制度，好的制度也必定是能夠激發(fā)人們心中的良知和善意的制度。從普遍意義上講，一個好的制度、一個可持續(xù)的制度、一個成熟的、定型的制度一般都具有這樣幾個基本特點：一是符合國情；二是符合人之常情；三是能促進公平正義；四是能和諧人際關系；五是簡便易行；六是能夠規(guī)避和化解風險。

（七）

時間的力量是最強大的。經(jīng)過20年時間的檢驗和考驗，證明我國的全民醫(yī)保制度的基本面（主要指基本方針、基本架構和基本政策等）是正確的、可行的，基本上也是符合上述特點的。全民醫(yī)保制度就其基本面來說，是一個符合中國國情的、以人為本的，既保障基本醫(yī)療需求又促進社會公平正義、和諧穩(wěn)定的，具有中國特色的好制度。國人的滿意度和國際的認可度都很高，這已是不爭的事實（限于篇幅，恕不贅述）。換句話說，這個制度也是值得堅守、值得期待的。如若不然，《國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》中也就不會提出使之更加成熟更加定型的更高目標和要求了。

（八）

全民醫(yī)保制度的更加成熟更加定型應當具備哪些必要條件和充分條件呢？就制度本身的要素、要件來講，大體應具備十大基本特征：

1.制度安排的指導思想和基本原則，既符合現(xiàn)代社會保險制度的基本規(guī)則，又符合中國國情，與社會主義初級階段的生產(chǎn)力水平、文化傳統(tǒng)和人民群眾的基本需求與覺悟水平相適應。

2.能體現(xiàn)共享發(fā)展的理念，促進公平正義，增強人民福祉，實現(xiàn)人人參與、人人盡力、人人共享。

3.制度是統(tǒng)一的（包括覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理等都是統(tǒng)一的），管理體制符合制度模式的需要。

4.籌資、保障、調(diào)控等基礎性機制健全，運行穩(wěn)健，保障適度，權利與義務相對應。

5.管理嚴謹高效，服務可及便捷。

6.基本保險與多層次保障方式定位準確、邊界清晰，又能有機結合、功能互補。

7.能有效防范和化解侵蝕醫(yī)?；鸬母鞣N風險，確?？沙掷m(xù)發(fā)展。

8.經(jīng)辦服務能力與制度功能、保障需求相匹配，管理隊伍素質(zhì)優(yōu)良、敬業(yè)高效，不會發(fā)生系統(tǒng)性腐敗。

9.外部環(huán)境適宜，特別是醫(yī)療、醫(yī)藥、財稅等體制的聯(lián)動配套改革協(xié)調(diào)同步。

10.法律法規(guī)健全完善，能做到依法施保，既有法律規(guī)范，也受法律保護。

（九）

全民醫(yī)保作為國家的一項基礎性制度，其基本架構、基本方針、基本政策等已被實踐和時間驗證是正確的、可行的，是一項好的制度模式。但也毋庸諱言，它還不是成熟的、定型的制度，遑論更加成熟、更加定型。

之所以作如是觀，是因為全民醫(yī)保制度本身還存在一些體制性、機制性、結構性和政策性的缺陷、“硬傷”或“短板”。其中較為突出的是：（1）“三分格局”（城鄉(xiāng)制度分設、管理分割、資源分散）尚未從根本上改變，造成“三重復”（重復參保、重復補貼、重復建設），對資源的損耗和浪費相當嚴重，既妨礙公平也有損效率（這是社會保障、社會政策的大忌）；（2）尚未實施全面依法參保，自愿參保導致逆向選擇，不但社會動員成本大，而且與全覆蓋、共享發(fā)展的目標相悖；（3）籌資、保障、調(diào)控等基礎性機制尚未真正建立健全，行政色彩和泛福利化傾向突出；（4）基本保險與多層次保障存在定位不準、邊界不清、結構失衡的問題；（5）相關領域（特別是醫(yī)療、醫(yī)藥、財稅等）的體制改革不協(xié)調(diào)、不配套；（6）經(jīng)辦服務能力與保障需求不適應、不匹配，普遍存在“小馬拉大車”的問題；（7）法制建設滯后，尚無全民醫(yī)保的專項法規(guī)，難以做到依法施保和受法律保護，等等。只有把這些缺陷和硬傷“治愈”了，“短板”補齊了，全民醫(yī)保才可能成為國家一項成熟的、定型的基礎性制度。

（十）

“十三五”期間，也就是到2020年，要實現(xiàn)全民醫(yī)保制度更加成熟更加定型的目標，任務十分艱巨，形勢逼人，時不我待。似宜從如下十個方面著力、用功：

——轉(zhuǎn)變理念。即用黨的十八屆五中全會提出的新的發(fā)展理念統(tǒng)馭全民醫(yī)保制度建設的各項舉措、各項工作，尤其是要將共享發(fā)展理念作為全民醫(yī)保制度之魂。一切立足全民、一切著眼全民、一切為了全民，真正實現(xiàn)全民參與、全民出力、全民共享的全民醫(yī)保制度。

——規(guī)治制度。即按照國際通行的現(xiàn)代社會保險制度規(guī)則，結合中國國情規(guī)范治理現(xiàn)行“三分格局”的醫(yī)保制度。當務之急是要按照中央確定的“六統(tǒng)一”要求，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)制度的統(tǒng)一性、普遍性、公平性、可及性和便捷性。這是全民醫(yī)保制度更加成熟更加定型的基本條件和必要前提。

——理順體制。即根據(jù)管理體制必須適應制度模式的需要的原則，將全民醫(yī)保的管理歸位于國家主管社會保障的部門，這不但是實現(xiàn)保障服務可及、便捷的需要，也是提升管理效率、降低管理成本的要求。

——補齊短板?，F(xiàn)行的全民醫(yī)保制度尚處于初步建立的階段，既存在制度性缺陷，也存在機制性弊端。簡而言之，還有不少參差不齊的短板。一定要按照五中全會的要求，著力做好“補齊短板”這篇大文章。

——健全機制。機制是制度構成、制度運行、制度成熟的基本要素、基本要件。要抓緊把科學合理的籌資、待遇、調(diào)節(jié)等基礎性機制，參保準入、繳費年限、統(tǒng)帳配置、價格談判、基金支付等關鍵機制都建立健全起來，全民醫(yī)保制度的穩(wěn)健持續(xù)發(fā)展才能避免行政化、泛福利化不良傾向，實現(xiàn)“不用揚鞭自奮蹄”的穩(wěn)健運行。

——提升管理。改變不合時宜的管理方式，建立健全經(jīng)辦機構的法人治理結構，實現(xiàn)管理團隊的法人化、專業(yè)化、職業(yè)化，管理方式和手段的信息化、數(shù)據(jù)化、精確化。

——優(yōu)化環(huán)境。堅持把健全內(nèi)在機制與優(yōu)化外部環(huán)境有機結合，制度運行才可能穩(wěn)健持久。要切實貫徹“三醫(yī)聯(lián)動”的改革方略，搞好醫(yī)療、醫(yī)藥、財稅等相關領域的配套改革。

——防范風險。國際經(jīng)驗和我國的實踐都表明，醫(yī)療保險的風險比其他幾項社會保險的風險都大。不僅有制度性風險、道德性風險，而且有社會性風險，制度能否穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展，在一定程度上取決于防范和化解風險的能力。

——培訓隊伍。常言說“三分政策，七分管理”。制度設計再周全，如果執(zhí)行不力、落實不好，也是枉然。醫(yī)療保險面臨的復雜性、變動性、不確定性比其他幾項社會保險都要大得多，在運行中會有諸多始料不及的問題發(fā)生。因此，人的因素、管理隊伍的素質(zhì)是具有決定意義的。質(zhì)言之，管理隊伍成熟與穩(wěn)定直接關系到制度的成熟與定型。因此，要把隊伍培訓、隊伍建設貫穿于全民醫(yī)保制度的全過程。

——健全法制。法制是制度走向成熟、定型的根本保證和重要標志。任何制度如果不能做到于法有據(jù)、依法施行，是不可能立得住、行得遠的。在“十三五”期間，應在修訂完善社會保險法的基礎上，把醫(yī)療保險條例等配套的法規(guī)規(guī)章等健全起來，讓全民醫(yī)保在法制的軌道上運行。歸根結底一句話：法治醫(yī)保實現(xiàn)之日，就是全民醫(yī)保制度更加成熟、更加定型之時。

（本欄目責任編輯：高星星）