文／林森 張軍濤

城鄉(xiāng)整合中醫(yī)保經(jīng)辦的幾個轉變

文／林森 張軍濤

目前，我國已經(jīng)有天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏、新疆生產(chǎn)建設兵團9個省級地區(qū)和其他省份39個地市實現(xiàn)了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。1月3日國務院在印發(fā)的《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》中，明確要求尚未整合的省份要確保于今年6月底前做出總體規(guī)劃，確保12月底前出臺具體實施方案。在制度整合的過程中，及時調(diào)整工作思路，轉變管理觀念是醫(yī)保經(jīng)辦機構的工作要義。

經(jīng)辦方式便民化

從各地城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合的實踐來看，理順管理體制是制度整合的先決條件。整合過程可以總結為政策先行打基礎、數(shù)據(jù)移植作保障，并通過對不同經(jīng)辦機構管理職能的歸并最終實現(xiàn)。統(tǒng)籌后經(jīng)辦管理的面擴大了，經(jīng)辦管理的鏈條拉長了，經(jīng)辦管理的任務加重了。面對這些新變化，經(jīng)辦機構要以便民化為著力點，多措并舉，提升經(jīng)辦能力。具體措施包括：集中精力簡化優(yōu)化經(jīng)辦流程，開放共享、將業(yè)務下移至基層社區(qū)公共服務平臺，方便參保者就近辦理參?；拘畔⒉樵儭⑨t(yī)保卡掛失補辦、政策咨詢等業(yè)務；加大政策宣講力度，在定點藥房、醫(yī)療機構等公共場所發(fā)放政策宣講材料，通過媒體宣傳掃除參保者的政策盲點；加強對醫(yī)療機構管理人員和醫(yī)護人員的培訓，告知住院患者統(tǒng)籌基金支付比例，引導參保者理性就醫(yī)。

管理方式精細化

在政策制度和經(jīng)辦服務資源整合后，管理方式也隨之從分散、粗放（區(qū)域管理、紙質(zhì)信息、人工審核為主）向集中、精細（統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、電子信息管理）轉變。精者，精確、精致；細者，細分、細致。精細化管理就是把復雜的事情簡單化，把簡單的事情程序化，把程序化的事情數(shù)量化，把數(shù)量化的事情信息化。具體實現(xiàn)途徑包括：一是建立信息校核糾錯比對機制。將人員多編號、重復參保的投機者篩選出來，通過信息互聯(lián)互通，杜絕制度合并后的重復參?，F(xiàn)象發(fā)生。二是完善監(jiān)督制約和平衡機制。整合后基金規(guī)模增大了，為醫(yī)院提供了廣闊的買方市場。因此要更加注重調(diào)動各級定點醫(yī)療機構的積極性，發(fā)揮其特色優(yōu)勢和區(qū)域優(yōu)勢，建立健全監(jiān)督制約機制。根據(jù)不同類別、不同層級和不同性質(zhì)醫(yī)療機構的服務能力和特點，細化協(xié)議內(nèi)容，著力建立經(jīng)辦范圍有界定、經(jīng)辦責任有落實、經(jīng)辦行為有規(guī)范、經(jīng)辦質(zhì)量有監(jiān)控、經(jīng)辦績效有考核的管理機制。三是強化基金預算管理。各地對統(tǒng)籌后待遇的設定大多遵循“就高不就低”原則。因此，要對基金承載力的進行測算，對基金運行情況進行密切跟蹤和監(jiān)控，為行政部門政策調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持。

監(jiān)管手段信息化

根據(jù)已有經(jīng)驗，統(tǒng)籌后參保群眾的就醫(yī)需求將逐步得到釋放，就醫(yī)人次將有增加趨勢。管理者要對這一趨勢有所預判，這對于監(jiān)管工作來說無疑是新的挑戰(zhàn)。人社部自2014年起就倡導將智能監(jiān)控納入?yún)f(xié)議管理。經(jīng)辦機構應積極開發(fā)運用信息化手段，依托協(xié)議管理加強對不合理基金支出的管控；要強化人社、衛(wèi)生、藥監(jiān)等多部門的協(xié)同聯(lián)動，打破信息孤島，有效避免監(jiān)管盲區(qū)，實現(xiàn)監(jiān)管上的無縫對接。有條件的地區(qū)可以探索在監(jiān)管系統(tǒng)中設定監(jiān)控周期內(nèi)醫(yī)療保險用藥、診療合理性指標和閾值，使系統(tǒng)在實時傳輸?shù)臄?shù)據(jù)中自動篩選出疑似違規(guī)的定點機構，方便監(jiān)督管理部門及時調(diào)取違規(guī)數(shù)據(jù)，對定點醫(yī)療機構、藥店和參保者的診療、購藥行為進行全方位監(jiān)控，并依據(jù)協(xié)議進行處理。

角色定位的轉變

經(jīng)辦機構的角色定位對醫(yī)保事業(yè)發(fā)展關系重大。統(tǒng)籌后經(jīng)辦機構角色也隨之變化：從政策的主要實施者，逐步轉變?yōu)檎吒倪M的驅動者和新政的推動者；從事后被動的付費者逐步轉變?yōu)槭虑爸鲃拥膱F購者。統(tǒng)籌后的醫(yī)保基金“盤子”更大了，經(jīng)辦機構要充分發(fā)揮談判者的角色，建立“供需雙方”共同協(xié)商的機制。借鑒國際經(jīng)驗，經(jīng)辦機構要代表全體參保人員，憑借“團購”的優(yōu)勢和相應的話語權與醫(yī)療服務“供方”進行談判，從而改變醫(yī)療服務提供者“一方獨大”、患者個體“勢單力薄”的格局。談判最終目的是確定合理的結算方式和標準，促使醫(yī)療機構從粗放式經(jīng)營向集約式經(jīng)營轉變。

整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，管理者要站在一定的高度，運用大數(shù)據(jù)思維，結合基金運行對政策整合過程中出現(xiàn)的問題進行預判和處理；要善于運用統(tǒng)籌的方法開展工作，提升經(jīng)辦管理的整體水平。

作者單位：東北財經(jīng)大學公共管理學院